受體阻滯劑應(yīng)用進(jìn)展

1、關(guān)于受體阻滯劑應(yīng)用進(jìn)展現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共44頁(yè)分類分類 非選擇性非選擇性受體阻滯劑，代表藥酚妥拉明受體阻滯劑，代表藥酚妥拉明 選擇性選擇性受體阻滯劑受體阻滯劑 喹唑啉類喹唑啉類:哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等嗪等 尿嘧啶類尿嘧啶類 : 烏拉地爾烏拉地爾現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共44頁(yè)臨床應(yīng)用范圍臨床應(yīng)用范圍 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 增加心肌灌注增加心肌灌注 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 高血壓高血壓 麻醉科麻醉科現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共44頁(yè)心力衰竭的流行病學(xué)意義心力衰竭的流行病學(xué)意義 心衰是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)健康問(wèn)題，而且發(fā)病率增長(zhǎng)很快。心衰是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)健康問(wèn)題，而且發(fā)病率

2、增長(zhǎng)很快?？偟陌l(fā)病率總的發(fā)病率0.5-2%,在西方發(fā)達(dá)國(guó)家老年人中，高達(dá)在西方發(fā)達(dá)國(guó)家老年人中，高達(dá)10%。 Framinghan研究報(bào)告，研究報(bào)告，2年死亡率，男性為年死亡率，男性為37%，女性為女性為38%。6年死亡率，男性年死亡率，男性80% ，女性，女性67%。在在Finish研究中（充血性心衰波士頓定義標(biāo)準(zhǔn)），比較研究中（充血性心衰波士頓定義標(biāo)準(zhǔn)），比較5年死亡率，輕中度心衰為年死亡率，輕中度心衰為26%,無(wú)心衰的男性則為無(wú)心衰的男性則為8%。心衰病人的存活率比許多常見(jiàn)的癌癥更低。心衰病人的存活率比許多常見(jiàn)的癌癥更低。充血性心力衰竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共44頁(yè)英美心衰發(fā)

3、病情況英美心衰發(fā)病情況 英國(guó) 美國(guó) 心力衰竭： 1%-2% 0.5%-2%估計(jì)的患病人數(shù)(在總?cè)丝谥写嬖诓±龜?shù)) 600,000 2000,000 心力衰竭：估計(jì)的發(fā)病率(每年新診斷的病例數(shù)) 170,000 400,000每年的醫(yī)療費(fèi)用 約 3.4億英磅 約 70億美元充血性心力衰竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共44頁(yè)Framinghan研究及研究及nowegian癌癥登癌癥登記記充血性心力衰竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共44頁(yè)不同時(shí)期對(duì)心衰機(jī)制的理解不同時(shí)期對(duì)心衰機(jī)制的理解 心肌重構(gòu)心肌重構(gòu) 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 心肌肥厚心肌肥厚 血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制 前負(fù)荷增加前負(fù)荷增

4、加 后負(fù)荷增加后負(fù)荷增加 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制 交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)充血性心力衰竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共44頁(yè)加重心臟前負(fù)荷的機(jī)制加重心臟前負(fù)荷的機(jī)制 由于心輸出量降低所引起的水，鈉潴留，影由于心輸出量降低所引起的水，鈉潴留，影響腎素血管緊張素系統(tǒng)。響腎素血管緊張素系統(tǒng)。 交感神經(jīng)張力的增加以及內(nèi)皮素交感神經(jīng)張力的增加以及內(nèi)皮素-I的增加。的增加。 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活導(dǎo)致醛固酮的生血管緊張素系統(tǒng)的激活導(dǎo)致醛固酮的生成增加，腎臟對(duì)于水，鈉的重吸收增加。成增加，腎臟對(duì)于水，鈉的重吸收增加。 血管收縮。血管收縮。

5、 充血性心力衰竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共44頁(yè)加重心臟后負(fù)荷的機(jī)制加重心臟后負(fù)荷的機(jī)制 血液流動(dòng)性下降血液流動(dòng)性下降 主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄 血管收縮血管收縮 腎素血管緊張素系統(tǒng)激活及腎素血管緊張素系統(tǒng)激活及腎上腺素能神腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)興奮。經(jīng)系統(tǒng)興奮。充血性心力衰竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共44頁(yè)血管收縮物質(zhì)血管收縮物質(zhì) 兒茶酚胺類 去甲腎上腺素 增加收縮力 腎上腺素（） 增加心率 多巴胺（） 血管收縮 腎素-血管緊張 血漿腎素活性 血管收縮素醛固酮系統(tǒng) 血管緊張素 血管重塑？ 醛固酮 水鈉潴留 抗利尿激素 抗利尿激素 血管收縮 (血管加壓素) 充血性心力衰竭充血性心力

6、衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共44頁(yè)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的興奮神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的興奮對(duì)心臟的毒性作用對(duì)心臟的毒性作用 增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量 心臟重構(gòu)心臟重構(gòu) 微循環(huán)灌注不足微循環(huán)灌注不足充血性心力衰竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共44頁(yè)烏拉地爾治療充血性心力衰竭烏拉地爾治療充血性心力衰竭7年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)充血性心力衰竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共44頁(yè) 顧復(fù)生顧復(fù)生（北京友誼醫(yī)院心血管內(nèi)科教授）（北京友誼醫(yī)院心血管內(nèi)科教授） 目前可用于治療心衰的靜脈血管擴(kuò)張劑主要目前可用于治療心衰的靜脈血管擴(kuò)張劑主要有硝普鈉、硝酸鹽和烏拉地爾，它們的區(qū)別有硝普鈉、硝酸鹽和烏拉地爾，它

7、們的區(qū)別主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：1.對(duì)血管擴(kuò)張范圍和程度不同：硝普鈉通過(guò)對(duì)血管擴(kuò)張范圍和程度不同：硝普鈉通過(guò)NO作用于平滑肌，迅速擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，作用于平滑肌，迅速擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，它的作用最強(qiáng)，因此有時(shí)即使使用輸液泵也它的作用最強(qiáng)，因此有時(shí)即使使用輸液泵也可能發(fā)生嚴(yán)重低血壓，另外硝普鈉不能擴(kuò)張可能發(fā)生嚴(yán)重低血壓，另外硝普鈉不能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；硝酸鹽可擴(kuò)張靜脈和冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈；硝酸鹽可擴(kuò)張靜脈和冠狀動(dòng)脈，但對(duì)小動(dòng)脈影響較小；烏拉地爾主要擴(kuò)張動(dòng)但對(duì)小動(dòng)脈影響較??；烏拉地爾主要擴(kuò)張動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈內(nèi)也有脈，冠狀動(dòng)脈內(nèi)也有受體，近來(lái)國(guó)外不斷受體，近來(lái)國(guó)外不斷有研究證實(shí)烏拉地爾具

8、有冠脈的擴(kuò)張作用。有研究證實(shí)烏拉地爾具有冠脈的擴(kuò)張作用。充血性心力衰竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共44頁(yè).2.對(duì)肺循環(huán)的影響不同：肺內(nèi)有豐富的血管，并可產(chǎn)生許對(duì)肺循環(huán)的影響不同：肺內(nèi)有豐富的血管，并可產(chǎn)生許多血管活性物質(zhì)，因此治療心衰時(shí)血管擴(kuò)張劑對(duì)肺循環(huán)多血管活性物質(zhì)，因此治療心衰時(shí)血管擴(kuò)張劑對(duì)肺循環(huán)的影響不容忽視。國(guó)外有研究表明三種血管擴(kuò)張劑對(duì)肺的影響不容忽視。國(guó)外有研究表明三種血管擴(kuò)張劑對(duì)肺血管的作用是不同的，硝普鈉和硝酸鹽可增加肺內(nèi)右向血管的作用是不同的，硝普鈉和硝酸鹽可增加肺內(nèi)右向左的分流，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓下降，其中硝普鈉的影響左的分流，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓下降，其中硝普鈉的影響

9、更加明顯，而烏拉地爾則無(wú)上述不良影響，因此烏拉地更加明顯，而烏拉地爾則無(wú)上述不良影響，因此烏拉地爾在這方面較硝普鈉和硝酸甘油對(duì)心衰患者更加有益。爾在這方面較硝普鈉和硝酸甘油對(duì)心衰患者更加有益。3.對(duì)心率的影響不同：在三種靜脈擴(kuò)血管藥物中，硝對(duì)心率的影響不同：在三種靜脈擴(kuò)血管藥物中，硝酸甘油和硝普鈉均可加快心率，而烏拉地爾對(duì)心率酸甘油和硝普鈉均可加快心率，而烏拉地爾對(duì)心率的影響最小。這是因?yàn)樗x擇性地阻斷的影響最小。這是因?yàn)樗x擇性地阻斷1受體，不受體，不影響突觸后膜影響突觸后膜2受體對(duì)心率的反饋抑制。另外，烏受體對(duì)心率的反饋抑制。另外，烏拉地爾在中樞興奮拉地爾在中樞興奮5羥色胺羥色胺1A受體，

10、抑制外周交感神受體，抑制外周交感神經(jīng)反射引起的心率加快，減少心肌耗氧量。控制心率對(duì)心經(jīng)反射引起的心率加快，減少心肌耗氧量?？刂菩穆蕦?duì)心衰治療極其重要，因此烏拉地爾擴(kuò)血管時(shí)不影響心率的特衰治療極其重要，因此烏拉地爾擴(kuò)血管時(shí)不影響心率的特點(diǎn)應(yīng)予重視。點(diǎn)應(yīng)予重視。充血性心力衰竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共44頁(yè)吳學(xué)思吳學(xué)思（北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科教授）（北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科教授）用血管擴(kuò)張劑治療心衰時(shí)，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確用血管擴(kuò)張劑治療心衰時(shí)，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證和用藥方法，用烏拉地爾注射掌握適應(yīng)證和用藥方法，用烏拉地爾注射劑治療心衰也是如此，從安貞醫(yī)院劑治療心衰也是如此，從安貞醫(yī)院7年的臨

11、年的臨床使用經(jīng)驗(yàn)看，我們的體會(huì)是：床使用經(jīng)驗(yàn)看，我們的體會(huì)是：適應(yīng)證選擇非常重要：高血壓、心肌病、適應(yīng)證選擇非常重要：高血壓、心肌病、冠心病引起的心衰均可使用烏拉地爾，而冠心病引起的心衰均可使用烏拉地爾，而且療效很好，瓣膜關(guān)閉不全的心衰也可以且療效很好，瓣膜關(guān)閉不全的心衰也可以使用，但瓣膜狹窄的患者禁忌使用。使用，但瓣膜狹窄的患者禁忌使用。充血性心力衰竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共44頁(yè).2.用藥宜從小劑量開(kāi)始：我們對(duì)于伴高血壓的用藥宜從小劑量開(kāi)始：我們對(duì)于伴高血壓的心衰患者，治療劑量從心衰患者，治療劑量從100g/min開(kāi)始；而開(kāi)始；而對(duì)血壓不高的心衰患者，如擴(kuò)張型心肌病的對(duì)血壓不

12、高的心衰患者，如擴(kuò)張型心肌病的病人，開(kāi)始時(shí)用病人，開(kāi)始時(shí)用50g/min甚至更低的劑量，甚至更低的劑量，以后再逐漸加大劑量。在使用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)以后再逐漸加大劑量。在使用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大的藥物時(shí)，要注意患者的血壓變化。影響較大的藥物時(shí)，要注意患者的血壓變化。在我們?cè)谖覀?年的臨床應(yīng)用中，烏拉地爾未導(dǎo)致嚴(yán)年的臨床應(yīng)用中，烏拉地爾未導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件發(fā)生。重不良事件發(fā)生。3.和其它靜脈血管擴(kuò)張劑相比，烏拉地爾使用和其它靜脈血管擴(kuò)張劑相比，烏拉地爾使用更加方便，無(wú)需避光，無(wú)耐藥性，不易引起更加方便，無(wú)需避光，無(wú)耐藥性，不易引起血壓急劇下降。血壓急劇下降。充血性心力衰竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六

13、頁(yè)，共44頁(yè)高潤(rùn)霖高潤(rùn)霖（北京阜外醫(yī)院院長(zhǎng)、心血管教授）（北京阜外醫(yī)院院長(zhǎng)、心血管教授） 烏拉地爾在國(guó)內(nèi)用于治療急性左心衰竭已經(jīng)積累了很烏拉地爾在國(guó)內(nèi)用于治療急性左心衰竭已經(jīng)積累了很多經(jīng)驗(yàn)。阜外醫(yī)院在治療觀察中認(rèn)為，烏拉地爾對(duì)急多經(jīng)驗(yàn)。阜外醫(yī)院在治療觀察中認(rèn)為，烏拉地爾對(duì)急性左心衰的療效確實(shí)，而且不像其它性左心衰的療效確實(shí)，而且不像其它受體阻滯劑，如受體阻滯劑，如哌唑嗪那樣會(huì)發(fā)生反射性心動(dòng)過(guò)速。哌唑嗪那樣會(huì)發(fā)生反射性心動(dòng)過(guò)速。 烏拉地爾和硝普鈉相比，各有特點(diǎn)：硝普鈉不僅可擴(kuò)張烏拉地爾和硝普鈉相比，各有特點(diǎn)：硝普鈉不僅可擴(kuò)張動(dòng)脈，而且可擴(kuò)張靜脈，因此硝普鈉的作用更加迅速；動(dòng)脈，而且可擴(kuò)張靜脈，因

14、此硝普鈉的作用更加迅速；而烏拉地爾則可通過(guò)肝、腎雙通路排泄，當(dāng)發(fā)生臟器功而烏拉地爾則可通過(guò)肝、腎雙通路排泄，當(dāng)發(fā)生臟器功能不全時(shí)兩個(gè)臟器可以互相代償，因此在治療伴有腎功能不全時(shí)兩個(gè)臟器可以互相代償，因此在治療伴有腎功能不全，特別是嚴(yán)重腎功能衰竭的病人時(shí)較硝普鈉更加能不全，特別是嚴(yán)重腎功能衰竭的病人時(shí)較硝普鈉更加安全。安全。 烏拉地爾主要用于心排血量降低、肺毛壓高烏拉地爾主要用于心排血量降低、肺毛壓高（18mmHg）的患者，烏拉地爾治療心衰時(shí)要從小劑）的患者，烏拉地爾治療心衰時(shí)要從小劑量開(kāi)始，逐漸加大治療劑量，治療中需要觀察血壓變化。量開(kāi)始，逐漸加大治療劑量，治療中需要觀察血壓變化。充血性心力衰

15、竭充血性心力衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共44頁(yè)受體對(duì)冠脈的調(diào)節(jié)作用受體對(duì)冠脈的調(diào)節(jié)作用 正常情況下，正常情況下， 腎上腺素能血管收縮作用調(diào)腎上腺素能血管收縮作用調(diào)節(jié)了代謝引起的冠脈擴(kuò)張，以滿足心肌供氧節(jié)了代謝引起的冠脈擴(kuò)張，以滿足心肌供氧需要。而在缺血條件下，需要。而在缺血條件下，受體興奮可導(dǎo)致受體興奮可導(dǎo)致氧自由基過(guò)剩、鈣超負(fù)荷和釋放多種內(nèi)皮因氧自由基過(guò)剩、鈣超負(fù)荷和釋放多種內(nèi)皮因子，進(jìn)一步加重心肌缺血。子，進(jìn)一步加重心肌缺血。Heusch識(shí)別了識(shí)別了腎上腺素能受體作用的多樣性，缺血時(shí)，特腎上腺素能受體作用的多樣性，缺血時(shí)，特別是當(dāng)血管擴(kuò)張介質(zhì)儲(chǔ)備耗盡時(shí)，別是當(dāng)血管擴(kuò)張介質(zhì)儲(chǔ)備耗盡時(shí)，腎上腺

16、腎上腺素能受體可產(chǎn)生足夠強(qiáng)的冠狀動(dòng)脈收縮作用，素能受體可產(chǎn)生足夠強(qiáng)的冠狀動(dòng)脈收縮作用，限制冠脈血流。限制冠脈血流。增加心肌灌注增加心肌灌注現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共44頁(yè)受體對(duì)冠脈的調(diào)節(jié)作用受體對(duì)冠脈的調(diào)節(jié)作用 發(fā)生短暫的心肌缺血時(shí)，會(huì)發(fā)生一些復(fù)雜的情況發(fā)生短暫的心肌缺血時(shí)，會(huì)發(fā)生一些復(fù)雜的情況, 此時(shí)此時(shí)缺血雖未使心肌壞死，但可能引發(fā)持續(xù)地收縮功能缺血雖未使心肌壞死，但可能引發(fā)持續(xù)地收縮功能損傷、局部血流減少或心肌損傷、局部血流減少或心肌“暈厥暈厥”。冠脈收縮，。冠脈收縮，特別在血管成形術(shù)擴(kuò)大管腔后，常被認(rèn)為是一個(gè)重特別在血管成形術(shù)擴(kuò)大管腔后，常被認(rèn)為是一個(gè)重要原因。這種血管收縮反應(yīng)可被延長(zhǎng)和

17、持續(xù)超出正要原因。這種血管收縮反應(yīng)可被延長(zhǎng)和持續(xù)超出正?；謴?fù)范圍，并部分與機(jī)械牽拉和刺激被擴(kuò)張冠脈?；謴?fù)范圍，并部分與機(jī)械牽拉和刺激被擴(kuò)張冠脈上的機(jī)械感受器引起的上的機(jī)械感受器引起的腎上腺素機(jī)制有關(guān)。冠脈內(nèi)腎上腺素機(jī)制有關(guān)。冠脈內(nèi)交感阻滯劑可以拮抗冠脈收縮和減少冠脈阻力。交感阻滯劑可以拮抗冠脈收縮和減少冠脈阻力。增加心肌灌注增加心肌灌注現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共44頁(yè)P(yáng)TCA中中受體阻滯劑的作用受體阻滯劑的作用 45例例PTCA術(shù)后術(shù)后30分鐘時(shí)，治療組和對(duì)照組均出現(xiàn)明顯分鐘時(shí)，治療組和對(duì)照組均出現(xiàn)明顯的血管收縮。的血管收縮。 酚妥拉明、育亨賓、普奈洛爾、普奈洛爾酚妥拉酚妥拉明、育亨賓、普奈洛爾

18、、普奈洛爾酚妥拉溴芐胺明和，對(duì)血管收縮有不同的影響。溴芐胺明和，對(duì)血管收縮有不同的影響。 受體的血管收縮作用超過(guò)受體的血管收縮作用超過(guò)受體介導(dǎo)的血管擴(kuò)張作受體介導(dǎo)的血管擴(kuò)張作用。用。 同時(shí)阻斷同時(shí)阻斷和和受體后，產(chǎn)生顯著的受體后，產(chǎn)生顯著的介導(dǎo)的血管擴(kuò)張。介導(dǎo)的血管擴(kuò)張。 串話干擾（串話干擾（cross talk）現(xiàn)象）現(xiàn)象。增加心肌灌注增加心肌灌注現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共44頁(yè)急性心肌梗死時(shí)急性心肌梗死時(shí)受體的作用受體的作用 40名急性心梗后接受溶栓和支架置入治療的名急性心梗后接受溶栓和支架置入治療的患者。患者。 用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖測(cè)量了置入支架前用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖測(cè)量了置入支架前 、即、即

19、刻和置放后刻和置放后15分鐘時(shí)的病人左室功能和近端分鐘時(shí)的病人左室功能和近端冠脈血流速度。冠脈血流速度。 患者分三組，分別接受患者分三組，分別接受12g/kg酚妥拉明或酚妥拉明或600g/kg烏拉地爾，烏拉地爾，IV；生理鹽水；預(yù)先使；生理鹽水；預(yù)先使用用阻滯劑，術(shù)后再予烏拉地爾阻滯劑，術(shù)后再予烏拉地爾10mg IC治療。治療。增加心肌灌注增加心肌灌注現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共44頁(yè)結(jié)果結(jié)果 置入支架后，左室功能和心血管造影測(cè)量的冠脈血流（速置入支架后，左室功能和心血管造影測(cè)量的冠脈血流（速度和度和TIMI評(píng)分）均增加。評(píng)分）均增加。 對(duì)照組（鹽水組）病人的這些改善持續(xù)時(shí)間很短，對(duì)照組（鹽水組

20、）病人的這些改善持續(xù)時(shí)間很短，15分鐘內(nèi)，無(wú)論梗死還是未梗死處心肌的收縮均減弱，分鐘內(nèi)，無(wú)論梗死還是未梗死處心肌的收縮均減弱，TIMI評(píng)分增加（即冠脈血流減少）到術(shù)前水平。評(píng)分增加（即冠脈血流減少）到術(shù)前水平。 阻滯劑組（酚妥拉明和烏拉地爾）可保持置入支架阻滯劑組（酚妥拉明和烏拉地爾）可保持置入支架對(duì)左室功能和血流的改善作用。對(duì)左室功能和血流的改善作用。 預(yù)先使用預(yù)先使用阻滯劑，則減弱了上述阻滯劑，則減弱了上述阻滯劑的作用。阻滯劑的作用。增加心肌灌注增加心肌灌注現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。 溶栓治療。溶栓成功后，微灌注狀況和左溶栓治療。溶栓成功后，微灌注狀況和左室收縮功能應(yīng)得到改善。在許

21、多情況下的室收縮功能應(yīng)得到改善。在許多情況下的確如此。然而，也有證據(jù)（包括上述研究）確如此。然而，也有證據(jù)（包括上述研究）表明，梗塞動(dòng)脈的開(kāi)放并不等于再灌注，表明，梗塞動(dòng)脈的開(kāi)放并不等于再灌注，而心血管造影顯示的血管開(kāi)放的結(jié)果可能而心血管造影顯示的血管開(kāi)放的結(jié)果可能過(guò)高地評(píng)價(jià)了溶栓的效果。過(guò)高地評(píng)價(jià)了溶栓的效果。增加心肌灌注增加心肌灌注現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。 以上結(jié)果顯示，以上結(jié)果顯示，腎上腺素能的血管收縮腎上腺素能的血管收縮作用介導(dǎo)彌漫性的左室收縮功能不全，并作用介導(dǎo)彌漫性的左室收縮功能不全，并因此支持如下假設(shè)：即使通過(guò)擴(kuò)大冠脈管因此支持如下假設(shè)：即使通過(guò)擴(kuò)大冠脈管腔，使冠脈血流

22、得以恢復(fù)，但一些神經(jīng)機(jī)腔，使冠脈血流得以恢復(fù)，但一些神經(jīng)機(jī)制，尤其是制，尤其是腎上腺素受體介導(dǎo)的機(jī)制，腎上腺素受體介導(dǎo)的機(jī)制，可引起左室功能不全。可引起左室功能不全。增加心肌灌注增加心肌灌注現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共44頁(yè). 心肌梗塞病人再灌注治療成功后，持心肌梗塞病人再灌注治療成功后，持續(xù)性收縮功能不全的可能原因：續(xù)性收縮功能不全的可能原因： 不可逆的心肌壞死不可逆的心肌壞死 可逆性的心肌頓抑或冬眠可逆性的心肌頓抑或冬眠 及或微循環(huán)灌注異常及或微循環(huán)灌注異常。增加心肌灌注增加心肌灌注現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共44頁(yè)該實(shí)驗(yàn)所提示問(wèn)題該實(shí)驗(yàn)所提示問(wèn)題 試驗(yàn)的可信性試驗(yàn)的可信性 置入支架幾乎可使血

23、管腔完全擴(kuò)張，避免了血管成形術(shù)后難置入支架幾乎可使血管腔完全擴(kuò)張，避免了血管成形術(shù)后難以預(yù)測(cè)的血管反應(yīng)，排除了因?qū)嶒?yàn)性差異引起的大血管阻力以預(yù)測(cè)的血管反應(yīng)，排除了因?qū)嶒?yàn)性差異引起的大血管阻力的不同。的不同。 僅通過(guò)消除限制血流的狹窄，并不能阻止心外膜和微血僅通過(guò)消除限制血流的狹窄，并不能阻止心外膜和微血管水平管水平腎上腺素能張力增高而引起的持續(xù)的冠脈血流減腎上腺素能張力增高而引起的持續(xù)的冠脈血流減少。少。阻滯劑可消除神經(jīng)激發(fā)機(jī)制和心臟交感反射產(chǎn)生的阻滯劑可消除神經(jīng)激發(fā)機(jī)制和心臟交感反射產(chǎn)生的腎上腺素能血管收縮及其因此而導(dǎo)致的心功不全。腎上腺素能血管收縮及其因此而導(dǎo)致的心功不全。 預(yù)先使用預(yù)先使

24、用阻滯劑，則減弱了上述阻滯劑，則減弱了上述阻滯劑的作用。阻滯劑的作用。 解除串話干擾解除串話干擾神經(jīng)間網(wǎng)狀的相互作用。神經(jīng)間網(wǎng)狀的相互作用。 阻滯劑改善心功的作用有別于其它血管擴(kuò)張劑。阻滯劑改善心功的作用有別于其它血管擴(kuò)張劑。增加心肌灌注增加心肌灌注現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共44頁(yè)阻滯劑對(duì)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的作用阻滯劑對(duì)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的作用 繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(SPH)是呼吸系統(tǒng)的常是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)併發(fā)癥見(jiàn)併發(fā)癥,大約大約40%的慢性阻塞性肺疾患的慢性阻塞性肺疾患(COPD)患者出現(xiàn)此癥?；颊叱霈F(xiàn)此癥。SPH又是影響又是影響COPD患者生存的一個(gè)限定因素患者生存的一個(gè)限定因素,伴

25、有肺動(dòng)伴有肺動(dòng)脈高壓者脈高壓者5年生存率僅為年生存率僅為50%,長(zhǎng)期肺動(dòng)脈長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓可使右心后負(fù)荷增加而導(dǎo)致右心衰。高壓可使右心后負(fù)荷增加而導(dǎo)致右心衰。肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共44頁(yè)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓成因繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓成因 慢阻肺肺動(dòng)脈高壓屬于慢阻肺肺動(dòng)脈高壓屬于“毛細(xì)血管前型毛細(xì)血管前型”,幾幾乎都是因?yàn)榉窝茏枇醵际且驗(yàn)榉窝茏枇?PVR)增加而引起增加而引起,在在導(dǎo)致導(dǎo)致PVR 增加的諸因素中增加的諸因素中,肺泡乏氧最為重要。肺泡乏氧最為重要。急性乏氧引起肺血管收縮急性乏氧引起肺血管收縮,慢性乏氧引起肺血慢性乏氧引起肺血管床的結(jié)構(gòu)改變管床的結(jié)構(gòu)改變(既肺小動(dòng)脈

26、內(nèi)膜纖維化既肺小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維化,中層中層平滑肌增生平滑肌增生)。COPD患者還有各種病理改變患者還有各種病理改變,包括支氣管與細(xì)支氣管的炎癥包括支氣管與細(xì)支氣管的炎癥,細(xì)支氣管的狹細(xì)支氣管的狹窄和擴(kuò)張窄和擴(kuò)張,肺血管床的破壞等。肺血管床的破壞等。肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共44頁(yè)COPD肺動(dòng)脈高壓的特點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓的特點(diǎn) COPD肺動(dòng)脈高壓通常為輕中度肺動(dòng)脈高壓通常為輕中度,病情穩(wěn)定時(shí)的病情穩(wěn)定時(shí)的PAP往往往在往在2035mmHg之間之間,這有別于血拴拴塞引起的肺動(dòng)這有別于血拴拴塞引起的肺動(dòng)脈高壓和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓脈高壓和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,后者后者PAP50mmHg,甚甚至在

27、病程晚期超過(guò)至在病程晚期超過(guò)80mmHg COPD肺動(dòng)脈高壓在活動(dòng)肺動(dòng)脈高壓在活動(dòng),呼吸衰竭和睡眠時(shí)可明顯加呼吸衰竭和睡眠時(shí)可明顯加重重,從而引起心臟負(fù)荷加重從而引起心臟負(fù)荷加重,誘發(fā)右心衰。誘發(fā)右心衰。 COPD肺動(dòng)脈高壓氧療后肺動(dòng)脈高壓氧療后,肺動(dòng)脈壓力雖可下降但卻很肺動(dòng)脈壓力雖可下降但卻很少降至正常。長(zhǎng)期氧療能夠延緩肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展少降至正常。長(zhǎng)期氧療能夠延緩肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展,另外另外也可延長(zhǎng)也可延長(zhǎng)COPD患者的生存時(shí)間?；颊叩纳鏁r(shí)間。肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共44頁(yè)COPD肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈高壓的治療 肺動(dòng)脈高壓的治療主要是給氧和使用血管擴(kuò)肺動(dòng)脈高壓的治療主

28、要是給氧和使用血管擴(kuò)張劑。張劑。 低流量給氧雖可部份緩解乏氧引起的肺血管低流量給氧雖可部份緩解乏氧引起的肺血管收縮收縮,然而對(duì)減少然而對(duì)減少COPD患者的肺動(dòng)脈高壓并患者的肺動(dòng)脈高壓并非總是有效。非總是有效。 關(guān)于血管擴(kuò)張劑治療關(guān)于血管擴(kuò)張劑治療COPD肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓,曾經(jīng)曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)廣泛研究進(jìn)行過(guò)廣泛研究,眾多的血管擴(kuò)張劑被嘗試使眾多的血管擴(kuò)張劑被嘗試使用用,但目前沒(méi)有一個(gè)是完全令人滿意。但目前沒(méi)有一個(gè)是完全令人滿意。肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共44頁(yè)血管擴(kuò)張劑治療存在的問(wèn)題血管擴(kuò)張劑治療存在的問(wèn)題 它們擴(kuò)張肺血管的選擇性不強(qiáng)它們擴(kuò)張肺血管的選擇性不強(qiáng),用藥后的用藥后的血

29、壓血壓,心率易受影響；心率易受影響； 它們?cè)诓煌潭绕茐姆蔚难踅粨Q它們?cè)诓煌潭绕茐姆蔚难踅粨Q,引起引起氧分壓及氧飽和度的下降；氧分壓及氧飽和度的下降； 有資料表明：有資料表明：“用鈣拮抗劑治療的病例較未用鈣拮抗劑治療的病例較未治療者的預(yù)后更差治療者的預(yù)后更差肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共44頁(yè)理想肺血管擴(kuò)張劑應(yīng)當(dāng)具備的特點(diǎn)理想肺血管擴(kuò)張劑應(yīng)當(dāng)具備的特點(diǎn) 選擇性擴(kuò)張肺血管選擇性擴(kuò)張肺血管,而對(duì)體循環(huán)的血壓及心率而對(duì)體循環(huán)的血壓及心率影響較較小。影響較較小。 擴(kuò)張肺血管的同時(shí)擴(kuò)張肺血管的同時(shí),應(yīng)能增加心輸出量且有一應(yīng)能增加心輸出量且有一定強(qiáng)度。定強(qiáng)度。 能夠維持或改善動(dòng)脈血氧

30、含量及其運(yùn)送，良能夠維持或改善動(dòng)脈血氧含量及其運(yùn)送，良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)而不損害肺的血氧交換好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)而不損害肺的血氧交換及組織的氧運(yùn)及組織的氧運(yùn),否則影想患者的愈后否則影想患者的愈后。肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共44頁(yè)烏拉地爾烏拉地爾治療肺動(dòng)脈高壓的依據(jù) 利喜定是一種利喜定是一種 1腎上腺能受體阻滯劑腎上腺能受體阻滯劑,可以對(duì)抗腎上可以對(duì)抗腎上腺素引起的血管收縮腺素引起的血管收縮,并有五羥色胺并有五羥色胺1A受體的激動(dòng)作用受體的激動(dòng)作用,能夠減少交感輸出。能夠減少交感輸出。 它能顯著降低肺動(dòng)脈高壓和肺毛細(xì)血管楔壓，對(duì)心率無(wú)影它能顯著降低肺動(dòng)脈高壓和肺毛細(xì)血管楔壓，對(duì)

31、心率無(wú)影響，并能增加心輸出量。響，并能增加心輸出量。 盡管此藥最初是為抗高血壓藥而設(shè)計(jì)，但用常規(guī)劑量對(duì)盡管此藥最初是為抗高血壓藥而設(shè)計(jì)，但用常規(guī)劑量對(duì)正常體循環(huán)血壓的影響最小，且不會(huì)降低氧分壓及血氧正常體循環(huán)血壓的影響最小，且不會(huì)降低氧分壓及血氧飽和度，因而具備理想肺血管擴(kuò)張劑的一些特征。飽和度，因而具備理想肺血管擴(kuò)張劑的一些特征。肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共44頁(yè)國(guó)外臨床資料摘要（國(guó)外臨床資料摘要（1） 在一項(xiàng)為期在一項(xiàng)為期5天并設(shè)立安慰劑對(duì)照的研究天并設(shè)立安慰劑對(duì)照的研究 中，中，12名慢阻名慢阻肺疾患病例每日口服肺疾患病例每日口服60mg烏拉地爾烏拉地爾3次，共次，共4

32、8小時(shí)。小時(shí)。治療后休息時(shí)的肺動(dòng)脈壓由治療后休息時(shí)的肺動(dòng)脈壓由29mmHg降低到降低到24mmHg（-17%，P0.01）;活動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈壓從活動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈壓從55mmHg降到降到46mmHg（-16%，P0.01）；外周血壓在休息時(shí)僅減）；外周血壓在休息時(shí)僅減少少9%（P0.001），活動(dòng)時(shí)減少），活動(dòng)時(shí)減少12%（-16%，P0.001）；心臟指數(shù)和心率在休息時(shí)無(wú)變化，但在）；心臟指數(shù)和心率在休息時(shí)無(wú)變化，但在活動(dòng)時(shí)心輸出量增加?；顒?dòng)時(shí)心輸出量增加。肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共44頁(yè)國(guó)外臨床資料摘要（國(guó)外臨床資料摘要（2） Milanesi等研究等研究18例例COPD肺動(dòng)脈高

33、壓應(yīng)用肺動(dòng)脈高壓應(yīng)用烏拉地爾與硝苯地平對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和肺換氣烏拉地爾與硝苯地平對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和肺換氣的影響。兩種藥物分別口服給藥，其中烏拉的影響。兩種藥物分別口服給藥，其中烏拉地爾地爾60mg bid,硝苯地平硝苯地平10mg tid。用藥。用藥45分鐘后，兩藥均明顯降低平均肺動(dòng)脈壓和肺分鐘后，兩藥均明顯降低平均肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔嵌壓，但是烏拉地爾能增加心輸出量動(dòng)脈楔嵌壓，但是烏拉地爾能增加心輸出量及氧耗指數(shù)，并觀察到動(dòng)脈血氧分壓增加。及氧耗指數(shù)，并觀察到動(dòng)脈血氧分壓增加。肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共44頁(yè)國(guó)外臨床資料摘要（國(guó)外臨床資料摘要（3） Thomas Mollhoff(

34、1990)觀察烏拉地爾，硝普鈉，硝酸觀察烏拉地爾，硝普鈉，硝酸甘油對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及甘油對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及PaO2的的影響。結(jié)果顯示：影響。結(jié)果顯示：各組收縮壓均明顯下降，其中烏拉地爾組和硝普鈉組更各組收縮壓均明顯下降，其中烏拉地爾組和硝普鈉組更為突出。使用硝普鈉和硝酸甘油后，患者心率明顯增加為突出。使用硝普鈉和硝酸甘油后，患者心率明顯增加（P0.05），烏拉地爾組心率維持穩(wěn)定。各組病例的），烏拉地爾組心率維持穩(wěn)定。各組病例的肺動(dòng)脈壓，肺楔壓和體循環(huán)與肺循環(huán)阻力下降，心臟指肺動(dòng)脈壓，肺楔壓和體循環(huán)與肺循環(huán)阻力下降，心臟指數(shù)增加數(shù)增加。烏拉地爾組烏拉地爾組Pa

35、O2輕度降低，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輕度降低，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，硝普鈉和硝酸甘油組卻明顯降低硝普鈉和硝酸甘油組卻明顯降低 PaO2 （P0.05）。）。肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共44頁(yè)二類二類受體阻滯劑的不同點(diǎn)受體阻滯劑的不同點(diǎn) 非選擇性的非選擇性的受體阻滯劑。代表藥物為酚芐受體阻滯劑。代表藥物為酚芐明明. 其對(duì)其對(duì)a2受體的阻滯作用較強(qiáng)，降壓作用受體的阻滯作用較強(qiáng)，降壓作用相對(duì)其它血管擴(kuò)張劑弱，且副反應(yīng)多，治療相對(duì)其它血管擴(kuò)張劑弱，且副反應(yīng)多，治療CHF的效果較差，多用于治療嗜鉻細(xì)胞瘤所的效果較差，多用于治療嗜鉻細(xì)胞瘤所致的高血壓。致的高血壓。 酚妥拉明雖然降壓作用明顯，但容易引起酚妥拉明雖然降壓作用明顯，但容易引起反射性的心動(dòng)過(guò)速，增加心肌耗氧量。反射性的心動(dòng)過(guò)速，增加心肌耗氧量?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。 選擇性選擇性1受體阻斷劑，代表藥鹽酸烏拉受體阻斷劑，代表藥鹽酸烏拉地爾。興奮中樞羥色胺受體，抑地爾。興奮中樞羥色胺受體，抑制交感神經(jīng)張力，降低延髓心血管中樞的反制交感神經(jīng)張力，降低延髓心血管中樞的反饋調(diào)節(jié)而使外周血管阻力下降（即中樞降壓饋調(diào)節(jié)而使外周血管阻力下降（即中樞降壓作用），另外可能還有輕微的阻滯作用），另外可能還有輕微的阻滯1受體的受