顱腦外傷的救治

1、顱腦外傷的救治顱腦外傷的救治腦外傷病情的基本判定 外部的損傷 神志的改變 瞳孔的變化 外傷的評(píng)分（GCS評(píng)分） 輔助檢查頭皮裂傷血管開(kāi)口不易閉合，出血較多，可引起失血性休克顱骨骨折（一） 線性骨折（二）凹陷性骨折腦損傷（1）直接損傷 加速性損傷 減速性損傷 擠壓性損傷（2）間接損傷 傳遞性損傷 甩鞭式損傷 特殊方式損傷：胸、腹部擠壓損傷，高壓氣浪引起的爆震傷(3)旋轉(zhuǎn)損傷2.顱內(nèi)壓增高癥 （1）顱內(nèi)壓的生理及病理 成人正常顱內(nèi)壓：0.72.0kPa(70200mmH2O) 保持顱內(nèi)壓正常是神經(jīng)外科工作的一個(gè)重要指導(dǎo)原則顱內(nèi)壓增高的后果 腦血流量的減少 腦移位腦疝 腦水腫 胃腸功能紊亂 神經(jīng)性肺

2、水腫 Cushing反應(yīng)腦疝 概念：顱內(nèi)占位性病變致顱內(nèi)各分腔產(chǎn)生壓力差，引起腦組織移位，造成對(duì)鄰近重要結(jié)構(gòu)的壓迫而產(chǎn)生一系列臨床綜合癥。又稱顱內(nèi)高壓危象。小腦幕裂孔疝（顳葉鉤回疝） 臨床表現(xiàn)： 頭痛嘔吐明顯加重 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重 瞳孔變化（患側(cè)瞳孔短暫縮小后擴(kuò)大，反射消失） 病側(cè)錐體束癥（對(duì)側(cè)面、舌、肢體中樞性癱，深反射亢進(jìn)，淺反射消失，病理癥） Cushing反應(yīng)的循環(huán)呼吸變化明顯枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝） 小腦扁桃體在顱壓增高時(shí)被擠入枕骨大孔，壓迫延髓生命中樞，多見(jiàn)于后顱窩病變。 急性枕骨大孔疝表現(xiàn)為：頭痛劇烈，嘔吐頻作，可迅速出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。腦水腫 血管源性腦水

3、腫：液體積聚在細(xì)胞外間隙 細(xì)胞毒性腦水腫：液體積聚在細(xì)胞內(nèi)（2）顱內(nèi)高壓臨床表現(xiàn) 頭痛 嘔吐 視盤水腫3.原發(fā)性腦損傷 腦外傷后神經(jīng)反應(yīng) 腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷 下丘腦損傷 彌漫性軸索損傷腦挫裂傷 肉眼可見(jiàn)：腦組織點(diǎn)狀、片狀出血及腦組織挫裂傷，甚或形成血腫。 繼發(fā)病變：腦水腫、出血、血腫。臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 傷灶癥狀 頭痛嘔吐 生命體征：早期血壓下降、脈細(xì)弱、呼吸淺快。 腦膜刺激征原發(fā)性腦干損傷 外力直接傷及腦干，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，常與彌漫性腦損傷并存。臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 眼球和瞳孔變化 生命體征改變 雙側(cè)椎體束征陽(yáng)性.繼發(fā)性腦損傷-顱內(nèi)血腫 硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室內(nèi)出血

4、與血腫 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫腦室內(nèi)出血與血腫腦損傷的臨床觀察 意識(shí)障礙 瞳孔 神經(jīng)系體征 生命體征 關(guān)于顱內(nèi)血腫的定位 腦損傷的分級(jí)意識(shí)障礙 嗜睡：嗜睡狀，生理反射存在，對(duì)物理刺激有反應(yīng)，喚醒后可簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，旋即入睡。 朦朧：對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍，瞳孔、角膜、吞咽反射存在，輕度煩躁，主動(dòng)變換體位，檢查不合作，回答問(wèn)題不正確。 淺昏迷：意識(shí)遲鈍，反復(fù)呼喚偶能應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有逃避動(dòng)作，深淺反射存在。 昏迷：意識(shí)喪失，常有躁動(dòng)，對(duì)言語(yǔ)無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射存在，常有遺尿。 深昏迷：對(duì)外界一切刺激無(wú)反應(yīng)，深淺反射消失，雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，角膜和吞咽

5、反射消失，四肢張力消失或增強(qiáng)。GCS評(píng)分 睜眼反應(yīng)（4分） 語(yǔ)言反應(yīng)（5分） 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（6分）瞳孔變化 動(dòng)眼神經(jīng)損傷：傷后一側(cè)瞳孔立即散大，光反射消失，伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙，神情者。 腦干損傷：瞳孔形狀及大小多變，伴眼球位置異常，中樞性高熱。 Horner征：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔縮小，眼裂變窄，眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部潮紅少汗，瞳孔光反射靈敏。 小腦幕切跡疝：傷后單側(cè)瞳孔先縮小后散大，光反射消失，意識(shí)障礙加重，對(duì)側(cè)瞳孔早期正常，晚期散大。 瀕危狀態(tài)：雙側(cè)瞳孔散大固定，光反射消失。重癥腦損傷去大腦強(qiáng)直去大腦皮層狀態(tài)火器所致開(kāi)放性腦損傷 除上述特點(diǎn)外，尚有彈片或彈頭形成的彈道。腦損傷的主要處理原則 （1）急救 解除呼吸道梗阻。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。 制止頭部及相應(yīng)部位的外出血及抗休克治療 防止傷口再污染及早期預(yù)防感染 及時(shí)注射TAT 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 呼吸道不通暢及休克病人不能立即轉(zhuǎn)運(yùn)。顱腦外傷的現(xiàn)場(chǎng)救治 保持呼吸道通暢 維持生命體征平穩(wěn) 局部外傷的簡(jiǎn)單處置 傷員的搬運(yùn)急診室的救治 保持呼吸道通暢 病情的判定 維持生命體征平穩(wěn) 顱內(nèi)高壓的處置 輔助檢查病員轉(zhuǎn)運(yùn)臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 傷灶癥狀 頭痛嘔吐 生命體征：早期血壓下降、脈細(xì)弱、呼吸淺快。 腦膜刺激征原發(fā)性腦干損傷 外力直接傷及腦干，不伴有顱內(nèi)壓增高