心血管疾病防控管理

1、精選ppt1重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內科重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內科羅羅 素素 新新從血壓管理到血管管理從血壓管理到血管管理降壓聯(lián)合他汀治療降壓聯(lián)合他汀治療慢病防控慢病防控精選ppt制定策略制定策略（思辨）（思辨）臨床踐行臨床踐行分析現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀(知危）知危）精選ppt 每年約每年約10301030萬各種因素死亡中，慢病萬各種因素死亡中，慢病占比超過占比超過80%80%。 慢病在疾病負擔中占比慢病在疾病負擔中占比68.6%68.6%，見圖。，見圖。 2010 2010年至年至20402040年間，如每年心血管疾年間，如每年心血管疾病死亡率降低病死亡率降低1%1%，產生的經濟價值相當

2、，產生的經濟價值相當于于20102010年國內經濟生產總值的年國內經濟生產總值的68%68%，或，或多達多達10.710.7萬億美金萬億美金。因此中國政府高度重視慢病防治！因此中國政府高度重視慢病防治！中國慢病流行策略報告中國慢病流行策略報告精選ppt20102010至至20302030中國慢病流行將不斷加劇中國慢病流行將不斷加劇 未來20年，40歲以上人群中慢病患者將增長2-3倍，糖尿病患者將成為其中患者人群最多的群體。 所有慢病負擔中，心腦血管疾病（心梗和中所有慢病負擔中，心腦血管疾?。ㄐ墓：椭酗L）比重將超過風）比重將超過50%50%。“患慢病患慢病”而非而非“慢病慢病導致死亡導致死亡”貢

3、獻慢病負擔貢獻慢病負擔90%90%以上，以上，意味著未來數年，慢病所導致健康損失、傷殘將顯著增加進而增加醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)負擔。中國慢病死亡率高于二十國集團的主要成員。精選ppt啟動多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略啟動多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略很多預防性慢病干預措施，如煙草控制框架公約推薦的干預措施以及針對心血管病高風險人群使用的多種藥物聯(lián)合治療，非常經濟、有效。對實施綜合、有效的慢病防控戰(zhàn)略的建議 將健康融入所有政策。將健康融入所有政策。 經濟和規(guī)則策略：經濟和規(guī)則策略： 價格政策、制定法規(guī)等。價格政策、制定法規(guī)等。 衛(wèi)生部門行動：衛(wèi)生部門行動：著重改進初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)同著重改進初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)同時促進人們

4、知情的健康選擇。時促進人們知情的健康選擇。 社區(qū)行動：雇主對員工行為的影響。社區(qū)行動：雇主對員工行為的影響。精選ppt啟動多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略啟動多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略 采取何種行動？從政府政策落實到項目實施采取何種行動？從政府政策落實到項目實施 （近期）（近期）u 加強政府承諾，提升慢病應對加強政府承諾，提升慢病應對 制定多部門參與的國家慢病防治制定多部門參與的國家慢病防治中長期規(guī)劃。中長期規(guī)劃。 強化流行病學檢測系統(tǒng)和其他的強化流行病學檢測系統(tǒng)和其他的數據收集體制。數據收集體制。 開展國際合作，計劃并實施大規(guī)開展國際合作，計劃并實施大規(guī)模的慢病防控試點項目。模的慢病防控試點項目。u

5、落實有效的跨部門協(xié)調體制落實有效的跨部門協(xié)調體制 考慮引入各種激勵機制?？紤]引入各種激勵機制。精選ppt啟動多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略啟動多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略 采取何種行動？從政府政策落實到項目實施采取何種行動？從政府政策落實到項目實施 （中遠期）（中遠期）重塑衛(wèi)生系統(tǒng)，有效防控慢病u 提高保障水平，防范與健康有關的經濟風險提高保障水平，防范與健康有關的經濟風險 創(chuàng)造新的財政空間，為慢病防控籌資創(chuàng)造新的財政空間，為慢病防控籌資 改進中央衛(wèi)生資金分配改進中央衛(wèi)生資金分配 逐步過渡到單一付費方逐步過渡到單一付費方 慢病籌資需要優(yōu)先滿足預防干預：慢病籌資需要優(yōu)先滿足預防干預： 優(yōu)先分配優(yōu)先分配資金

6、到成本低，效果好的全人群預防干預以及資金到成本低，效果好的全人群預防干預以及針對慢病高風險目標人群的干預針對慢病高風險目標人群的干預 將慢病防治重心轉移至基層將慢病防治重心轉移至基層u 采用新型慢病管理模式采用新型慢病管理模式 （見上圖）（見上圖） 強調出擊衛(wèi)生保健強調出擊衛(wèi)生保健 （基層）（基層） 慢病患者自我管理慢病患者自我管理 初級衛(wèi)生保健機構、醫(yī)院和其他服務機構有效初級衛(wèi)生保健機構、醫(yī)院和其他服務機構有效協(xié)作協(xié)作精選ppt聯(lián)合降壓、降膽固醇、抗血小板聯(lián)合降壓、降膽固醇、抗血小板冠心病冠心病 50%50%長期阿司匹林長期阿司匹林冠心病冠心病 1/51/5降壓降壓降膽固醇降膽固醇抗血小板抗

7、血小板收縮壓收縮壓10mmHg10mmHg冠心病冠心病 1/61/6TCTC1mmol/L1mmol/L冠心病冠心病 1/41/4精選pptES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-981980198020002000美國美國CHDCHD死亡死亡(/10(/10萬人萬人) )1980年2000年542.9266.8263.3134.4精選ppt降膽固醇降膽固醇 24.2%治療治療47%控制控制危險因素危險因素44%原因不明9%體重增加體重增加 -7.6% 戒煙戒煙 11.7%體力活動體力活動 5.1%降壓降壓 20.1%ES. Ford et al.

8、 N Engl J Med 2007;356:2388-98糖尿病糖尿病 -9.8%精選ppt引領慢病管理，高血壓先行：引領慢病管理，高血壓先行：必要性與可行性必要性與可行性 可行性：可行性：高血壓疾病基本知識普高血壓疾病基本知識普及率相對較高及率相對較高高血壓診斷容易高血壓診斷容易，治療，治療方便方便1.1. 監(jiān)測和管理監(jiān)測和管理成本相對較成本相對較低低必要性：必要性：高血壓患者人數多高血壓患者人數多：超過超過2.42.4億億中國高血壓控制率低中國高血壓控制率低: : 6.1%6.1%1.1. 與大多數慢病密切相關：與大多數慢病密切相關：尤其腦卒中尤其腦卒中精選ppt高血壓是導致高血壓是導致

9、NCDsNCDs 的最重要可控危險因素的最重要可控危險因素收縮壓降低10-12mmHg帶來的心腦獲益腦卒中腦卒中 冠心病冠心病總死總死亡亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致殘事件和致殘事件死亡率死亡率0.010.010.010.010.0010.0010.00150%）Two25%Three22% Four 8% None19%One26%MenTwo24% Four12%Three20%None17%One27%WomenKannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S.80%以上的高血壓患者存在其它危險因素以上的高血壓患者存在其它危險

10、因素肥胖肥胖糖耐量異常糖耐量異常高胰島素血癥高胰島素血癥低低 HDL-C高高 LDL-C高高 TG左心室肥厚左心室肥厚精選pptLDL-C：動脈粥樣硬化的啟動因子：動脈粥樣硬化的啟動因子悲劇發(fā)生悲劇發(fā)生LDL-CLDL-C進入內皮啟動進入內皮啟動動脈粥樣硬化進程動脈粥樣硬化進程斑塊形成、破裂斑塊形成、破裂心肌梗死心肌梗死 猝死猝死精選ppt高血壓合并血脂異常協(xié)同危害作用大高血壓合并血脂異常協(xié)同危害作用大 qFraminghamFramingham心臟研究顯示：兩者并存可使心血管疾病發(fā)生心臟研究顯示：兩者并存可使心血管疾病發(fā)生的風險增加的風險增加3 34 4倍。倍。 qNeaton Neaton

11、 對對316 099 316 099 例人群的研究顯示：例人群的研究顯示：l單純高膽固醇血癥患者冠心病年死亡率為單純高膽固醇血癥患者冠心病年死亡率為0.12% 0.12% ；l單純高收縮壓患者冠心病年死亡率為單純高收縮壓患者冠心病年死亡率為0.14% 0.14% ；l兩者并存者冠心病年死亡率上升至兩者并存者冠心病年死亡率上升至0.34%0.34%，是血壓血脂，是血壓血脂正常者的正常者的1111倍。倍。精選ppt膽固醇和收縮壓的相互作用膽固醇和收縮壓的相互作用對對CHD死亡危險性的影響死亡危險性的影響Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-6

12、4.142+125131182182202203220221244TC五分值五分值 (mg/dL)SBP 五分值五分值(mmHg)20%（高危），當（高危），當總膽固醇總膽固醇3.5mmol/L(135mg/dl)時應接受他汀治療。時應接受他汀治療。ESH-ESC高血壓指南高血壓指南(2007) 高血壓患者即使無已發(fā)心血管疾病，但如為高血壓患者即使無已發(fā)心血管疾病，但如為心血管病高危的患者（心血管病高危的患者（10年心血管風險年心血管風險20%），），則則不論其基線總膽固醇或不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高是否升高，均應，均應考慮他汀治療。考慮他汀治療?；诨贏SCOT研究研究指南推薦

13、高血壓患者降壓基礎上他汀治療要更積極指南推薦高血壓患者降壓基礎上他汀治療要更積極精選ppt轉變觀念，建立高血壓患者的轉變觀念，建立高血壓患者的抗抗AS管理策略管理策略Circulation 2007;115:2761-2788醫(yī)學是一門藝術醫(yī)學是一門藝術 (Medical Art)-希波克拉底希波克拉底單純控制血壓單純控制血壓見招拆招見招拆招 本質干預本質干預 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化是高血壓患是高血壓患者發(fā)生心血管事件的重要者發(fā)生心血管事件的重要病理本質，病理本質，降壓基礎上聯(lián)降壓基礎上聯(lián)合他汀合他汀是實現(xiàn)更多心血管是實現(xiàn)更多心血管保護的有效途徑。保護的有效途徑。Dr. Bryan Will

14、iams（英國高血壓學會指南委員會主席）（英國高血壓學會指南委員會主席）Williams B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:813-827 精選ppt制定策略制定策略（思辨）（思辨）臨床踐行臨床踐行分析問題分析問題(知危）知危）精選ppt從血壓管理到血管管理從血壓管理到血管管理 2009年，美國高血壓協(xié)會（ASH）協(xié)作組更新了高血壓定義，高血壓病是由一系列復雜且相互作用的原因引起的進行性血管綜合征。 鑒于此，以高血壓為窗口的心血管病防治模式，也是以高血壓為窗口的整體血管的管理模式。精選ppt降壓的最終目的是減少心血管事件風險降壓的最終目的是減少心血管事件風險心血管事

15、件風險心血管事件風險1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.2.中國高血壓防治指南.高血壓雜志 2005，13(suppl):42-43.精選ppt我們如何踐行降壓我們如何踐行降壓+他汀的他汀的抗抗AS管理策略？管理策略？降 壓他 汀 是否適合中國高血壓患者的特點？是否適合中國高血壓患者的特點？ 是否有抗是否有抗AS的機制和證據？的機制和證據？ 是否有減少心血管事件的循證證據？是否有減少心血管事件的循證證據？ 是否有抗是否有抗AS的機制和證據？的機制和證據？ 是否有減少心血管事件的循證證據？是否有減少心血管事件的循證證據？ 是否有協(xié)同抗是否有協(xié)同

16、抗AS的機制和證據？的機制和證據？ 是否有更大程度減少心血管事件的循證證據？是否有更大程度減少心血管事件的循證證據？降壓+他汀精選ppt降壓：高血壓治療目標降壓：高血壓治療目標 高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風險 目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下老年高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下。如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg 在治療高血壓的同時，干預患者存在的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種

17、臨床情況精選ppt常用降壓藥的種類常用降壓藥的種類 常用五大類降壓藥及復方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇藥： 鈣拮抗劑 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低劑量復方制劑精選ppt C+D+A C+A+B D+A+降壓治療藥物選用參考降壓治療藥物選用參考確診高血壓確診高血壓血壓血壓160/100mmHg 低危、中?；颊叩臀！⒅形；颊哐獕貉獕?60/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對象：對象：第一步第一步C D A BC+D C+A D+A C+B FC+B C+D C+A D+A

18、 F第二步第二步加其它降壓藥，如可樂定等加其它降壓藥，如可樂定等第三步第三步注：注：A：ACEI或或ARB，B：阻滯劑阻滯劑 C：鈣拮抗劑：鈣拮抗劑 D：利尿劑：利尿劑 F: 復方制劑復方制劑ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素：血管緊張素受體拮抗劑；受體拮抗劑；：阻滯劑阻滯劑小劑量開始，治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥小劑量開始，治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥C+D+A C+A+B C+A+精選ppt中國高血壓指南對中國高血壓指南對CCB的評價的評價中國高血壓指南中國高血壓指南2005 二氫吡啶類二氫吡啶類CCB適應癥適應癥：

19、老年高血壓、周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，老年高血壓、周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛， 頸頸動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 CCB擁有擁有最多最多的聯(lián)合治療方案的聯(lián)合治療方案 CCB(二氫吡啶二氫吡啶)/ 阻滯劑、阻滯劑、CCB/ACEI、CCB/ARB、CCB/利尿劑利尿劑 CCB常常與與ACEI/ARB聯(lián)合聯(lián)合用于腎臟疾病的血壓控制用于腎臟疾病的血壓控制 CCB在預防卒中方面在預防卒中方面優(yōu)于優(yōu)于利尿劑和利尿劑和阻滯劑阻滯劑 二氫吡啶類二氫吡啶類CCB無無強制性禁忌證強制性禁忌證精選ppt他汀在動脈粥樣硬化防治中的他汀在動脈粥樣硬化防治中的地位十分明確地位十分明確減少主

20、要冠脈事件和卒中減少主要冠脈事件和卒中降低冠心病死亡率降低冠心病死亡率降低總死亡率降低總死亡率Topol EJ ，2004 新英格蘭醫(yī)學雜志述評：新英格蘭醫(yī)學雜志述評：在在動脈粥樣硬化血管疾病動脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥的處理方面，他汀類藥減少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的療減少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他類的藥物。效已超越所有其他類的藥物。Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564他汀精選ppt阿托伐他汀擁有最充分的心血管阿托伐他汀擁有最充分的心血管獲益證據獲益證據CURVESNASDA

21、CPediatrics Study降脂療效降脂療效臨床終點臨床終點替代終點替代終點非心血管非心血管亞組分析亞組分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PROVE IT*ASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亞組糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVE IT*代謝綜合征亞組代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組老年患者亞組CARDSPROVE IT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研

22、究：阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究：超過超過400項臨床研究項目項臨床研究項目入選患者超過入選患者超過80,000名名精選pptESTABLISH：阿托伐他?。⑵胀祝喊⑼蟹ニ。⑵胀祝?0mg/日日6個月逆轉亞洲個月逆轉亞洲ACS患者冠脈斑塊患者冠脈斑塊管腔面積管腔面積10.0mm2血管截面血管截面18.6mm2管腔面積管腔面積10.5mm2血管截面血管截面16.9mm2斑塊面積斑塊面積8.6mm2斑塊面積斑塊面積6.4mm2逆轉逆轉基線時斑塊面積8.6mm2立普妥治療后斑塊面積6.4mm2Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2

23、004;110:1061-1068精選ppt氨氯地平氨氯地平阿托伐他汀阿托伐他汀血管阻力血管阻力內皮細胞內皮細胞NO內皮細胞內皮細胞NO釋放釋放LDL/TG 和和 HDL 炎癥反應炎癥反應/hsCRP 氧化應激氧化應激動脈粥樣硬化斑塊進展動脈粥樣硬化斑塊進展氧化應激氧化應激心絞痛心絞痛動脈粥樣硬化斑塊進展動脈粥樣硬化斑塊進展Mason RP et al. ATVB. 23:2155;2003Mason RP et al. Circulation 109:II34-II41;2004氨氯地平和阿托伐他汀能協(xié)同抗氨氯地平和阿托伐他汀能協(xié)同抗AS降壓+他汀精選ppt氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合，氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合，更多降低冠心病事件更多降低冠心病事件Sever P et al. Eur Heart J. 2006;27:2982-8.0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0Years累積發(fā)生率累積發(fā)生率 (%)阿托伐他汀阿托伐他汀安慰劑安慰劑16%阿替洛爾為基礎的治療方案阿替洛爾為基礎的治療方案HR=0.84 (0.60 - 1.17) p=0.300.00.51.01.52.02.5