PICC置管術(shù)的護(hù)理教案資料

1、精品文檔PICC置管術(shù)的護(hù)理一、概述：外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管（peripherauyinsertedcentralcatheter,PICC）,是由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈1.從90年代開始引進(jìn)我國，并在臨床廣泛應(yīng)用2.類似于臨床上面經(jīng)常使用的套管針。但是導(dǎo)管出口直到上腔靜脈。現(xiàn)在多用于需要長期化療的血液病病人。二、PICC（經(jīng)皮外周靜脈插管）的作用1、減少對外周靜脈的刺激，保護(hù)血管。2、減少滲漏、感染3、減少穿刺的痛苦。三、PICC的置管1、靜脈的選擇：頭靜脈、貴要靜脈，肘正中靜脈等肘部粗大血管。2、進(jìn)針點的定位：肘關(guān)節(jié)下方12CM長度為肘關(guān)節(jié)到對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，約40-4

2、3CM.3、置管配合：囑其將頭部偏向靜脈穿刺的一側(cè)，防傷及頸外靜脈。4、注意事項：操作中注意無菌原則！四、置管后的護(hù)理1、觀察：第一個24小時觀察有無滲血滲液等。2、敷料的更換時間：第一個24小時、每周（無菌原則：用碘灑酒精消毒針口，更換敷料及肝素鎖，同時觀察傷口情況。）3、特殊情況的處理：如脫出或縮進(jìn)應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員，在無菌條件下處理，不可擅自插入；如滲血滲液，感染、出血傾向，應(yīng)遵醫(yī)囑拔除；五、PICC的沖管方法1、目的：防止血塊黏附在管壁，減少阻塞。2、原則：1）治療結(jié)束，給藥后用10ML以上的生理鹽水沖管2）抽血，輸血后用20ML以上的生理鹽水沖管。3）須棄去23ML的血后再采血標(biāo)本六

3、、沖管的方法1、沖管時最后0.5ML要邊推邊退針。精品文檔精品文檔2、用脈沖式?jīng)_管法，力度適中。七、導(dǎo)管阻塞的處理1、外部因素：是否打折，扭曲、體位等。2、內(nèi)部因素：1）導(dǎo)管定位是否正確2）血栓形成，可用10ML注射器輕柔回抽或遵醫(yī)囑使用尿激酶。3）不可使用暴力、導(dǎo)絲來清除血凝塊，這將使導(dǎo)管損傷、破裂或造成血凝塊栓塞。八、病人的指導(dǎo)1、置管的上肢勿負(fù)重（舉重，提重物等）。避免游泳，水上作業(yè)等水中運動，尤其第一個24小時不濕水。2、沖涼時用薄膜包好，勿弄濕敷料，如有及時更換。3、學(xué)會自我觀察針口情況，如有紅月中熱痛及時就診。4、每周更換敷料和肝素鎖一次，并用20ML以上生理鹽水做脈沖式?jīng)_管一次5

4、、導(dǎo)管維護(hù)和使用須由醫(yī)護(hù)人員完成。PICC置管術(shù)的護(hù)理經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICQ已發(fā)展成為一種安全、有效的置管技術(shù)，以其明顯的優(yōu)勢在臨床已被廣泛應(yīng)用，它為患者提供了一條無痛性輸液通道。為降低其導(dǎo)管堵管率、感染率等并發(fā)癥，延長導(dǎo)管的留置時間，我科對PICC置管患者采取了有效的護(hù)理措施，取得滿意效果，現(xiàn)介紹如下。1.3方法：經(jīng)肘部靜脈穿刺（首選貴要靜脈、其次正中靜脈、頭靜脈），將PICC導(dǎo)管經(jīng)插管鞘置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈，按預(yù)先測量的長度修剪導(dǎo)管并妥善固定，操作中嚴(yán)格遵循無菌原則。2護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理：術(shù)前通過與患者及家屬的溝通，收集基礎(chǔ)資料，包括患者的病情、身體狀況、血管情況、穿刺部

5、位皮膚情況、文化水平。選擇無禁忌證的患者留置PICC管，根據(jù)患者的病情，適時做好心理護(hù)理，解除患者的疑慮。向患者精品文檔精品文檔介紹PICC管的特點及置管的優(yōu)點，置管的操作方法，做好解釋工作，取得患者的充分配合。2.2術(shù)中護(hù)理：讓患者去枕平臥，穿刺上肢外展90,頭轉(zhuǎn)4560,防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，有嚴(yán)重呼吸困難患者取半臥位穿刺置管，穿刺側(cè)手與軀干垂直，嚴(yán)格無菌操作，穿刺點周圍皮膚必須嚴(yán)格消毒，穿刺部位局部暴露需要充分，囑患者在置管過程中不要活動，對于躁動不安的患者要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再進(jìn)行操作。2.3術(shù)后護(hù)理：用無菌透明貼膜固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管入口與外界環(huán)境隔離，由于材質(zhì)透明，便于觀察導(dǎo)管穿刺點的狀況，

6、又因固定牢靠，可防止導(dǎo)管移動而達(dá)到防止污染的目的。選用透氣性好的敷貼，可以形成阻擋外來細(xì)菌感染的屏障，若選擇不當(dāng)，透氣性差，濕氣蒸發(fā)不出來，可致局部潮濕，促使細(xì)菌生長。在應(yīng)用過程中，若患者出汗多，敷貼潮濕應(yīng)隨時更換。置管后，隨時觀察穿刺點有無變紅、滲漏或水月中，觸摸穿刺點有無疼痛和硬結(jié)及體溫的變化。導(dǎo)管入口處用無菌小紗布塊保護(hù)，然后用透明貼膜封管，必要時用繃帶加壓。置管3d內(nèi)術(shù)肢減少活動，避免劇烈活動。穿刺處及時更換貼膜，清理血液，對于皮膚較敏感的患者應(yīng)消毒更換1次/d。肝素帽和可來福接頭使用后，要注意防止污染，肝素帽每35d更換1次，可來福接頭710d更換1次。每日輸液時嚴(yán)格消毒，具范圍包括

7、肝素帽、可來福接頭的后端及周邊，然后再連接與可來福接頭配套的螺口輸液器，使連接比較牢固，減少了輸液器與可來福接頭脫出的機(jī)會，同時用可來福接頭后形成一個密閉的輸液系統(tǒng)，依靠可來福接頭的正壓作用機(jī)制，無需使用抗凝劑封管，既減少了感染率，又降低了堵管率。在每天輸液前用1020ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，輸液完畢，必須用不少于10ml的生理鹽水正壓脈沖式封管，正壓脈沖式封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。如果導(dǎo)管堵塞可采用以下方法處理：生理鹽水20ml尿激酶10X104U或生理鹽水20ml加肝素鈉12500U緩慢靜脈推注， 保留20min后冉靜推回抽，如此反復(fù)，導(dǎo)管再通后用20ml生理鹽水正壓脈沖式封管。留置PIC

8、C管期間，要注意合理、嚴(yán)格地進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)，尤其是導(dǎo)管的固定一定要應(yīng)用蝶翼交叉的方法。更換貼膜時動作應(yīng)輕柔，應(yīng)從下向上撕去貼膜，以避免撕貼膜時將導(dǎo)管帶出。教會患者及家屬改良術(shù)肢衣袖，以免穿脫上衣時將導(dǎo)管拔出，尤其是在睡眠時保護(hù)好導(dǎo)管，防止意外情況的發(fā)生。4討論精品文檔精品文檔PICC導(dǎo)管為肺癌患者及需要長期輸液的患者提供了一條無痛性治療途徑。國外資料報道PICC導(dǎo)管可留置2年， 減少了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦和用藥過程中患者的恐懼，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。但成功地穿刺留置導(dǎo)管后， 離不開細(xì)致的導(dǎo)管護(hù)理，PICC導(dǎo)管畢竟是一種異物，長期留在體內(nèi)，在留置期間難免會出現(xiàn)各種問題，因此要求護(hù)士在護(hù)理

9、過程中，一定要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格無菌技術(shù)，做好相應(yīng)的護(hù)理，保證治療過程的順利進(jìn)行。3.4常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理3.4.1穿刺點出血置管中，導(dǎo)管送入預(yù)定長度拔出插管鞘時，應(yīng)立即在局部按壓止血，按壓時間根據(jù)患者的凝血情況而定。止血后，在針眼上面放一塊紗布以吸收滲血，次日更換敷料。置管后12天有少量滲血為正?，F(xiàn)象，需及時更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘1020min或加壓包扎，必要時用云南白藥局部外敷。3.4.2感染穿刺前需嚴(yán)格消毒穿刺部位，穿刺過程中嚴(yán)格無菌操作，穿刺后局部的血跡用0.9%氯化鈉注射液清洗干凈，并用2%碘伏消毒。連接輸液及推注藥物時均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，輸液環(huán)路每24h更換，可來福無

10、針密閉輸液接頭每周更換1次。更換敷料時需注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒， 順到逆時針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細(xì)菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境，可減少細(xì)菌污染5必要時穿刺導(dǎo)管周圍外涂百多邦軟膏，可有效預(yù)防感染的發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部發(fā)紅、月中脹、化膿等，應(yīng)拔出導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，局部給予換藥。3.4.3導(dǎo)管堵塞護(hù)理人員需掌握正確的封管技術(shù)，正確的封管可防止血液進(jìn)入管腔內(nèi)，致使血液凝固而發(fā)生堵管。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導(dǎo)管堵塞精品文檔精品文檔的可能性增加，輸液完畢用0.9%氯化鈉注射液沖管；不要經(jīng)導(dǎo)管采血檢驗。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，不可強(qiáng)行推注液體，否則有導(dǎo)管破裂或?qū)е滤ㄈ?/p>

11、危險。先檢查導(dǎo)管火是否關(guān)閉，導(dǎo)管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)抽吸或沖洗導(dǎo)管，可獲通管。經(jīng)以上方法處理仍不通暢時，可用含2050u/ml的肝素鈉液10ml的注射器抽吸，然后放松，借助負(fù)壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復(fù)數(shù)次，導(dǎo)管可再通。我科有2例發(fā)生堵塞，經(jīng)以上方法處理后導(dǎo)管通暢。3.4.4靜脈炎行PICC后，由于血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢月中脹、疼痛、靜脈炎。為減少靜脈炎的發(fā)生，選擇導(dǎo)管的型號與血管的管徑相適宜，穿刺動作要輕柔，可減少對血管的機(jī)械性刺激和損傷血管內(nèi)膜0輸入刺激性較強(qiáng)的化療藥物，易引

12、起化學(xué)性靜脈炎，輸注前應(yīng)確保導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)。發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次2030min,3天內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管。拔管后，應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體。3.5出院帶管及拔管的護(hù)理3.5.1出院帶管的護(hù)理指導(dǎo)出院前詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導(dǎo)等。交代注意事項：置管上肢不要做劇烈運動，應(yīng)避免提過重物品或做引體向上等持重鍛煉，避免游泳等會浸泡到無菌區(qū)的活動，淋浴前用塑料保鮮膜包住置管的肢體纏繞23圈，上下邊緣用膠布貼緊或用寬的松緊帶纏住，避免與水直接接觸，淋浴后檢查敷料，若有浸濕，及時更換敷料。避免盆浴、

13、泡浴等。保持敷料清潔干燥，每周更換12次，可來福無針密閉輸液接頭每周更換1次，敷料外套上松緊適宜且有彈力的織品，可有效地避免導(dǎo)管脫出。注意觀察針眼周圍皮膚有無發(fā)紅、月中脹、疼痛、滲出等，如有異常及時與主管護(hù)士聯(lián)系或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請專業(yè)護(hù)士處理。精品文檔精品文檔3.5.2拔管的護(hù)理當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時，應(yīng)及時拔管。操作前向患者講述拔管過程，以緩解患者的緊張心理?；颊呷⊙雠P位，外展穿刺側(cè)上肢，囑患者做深呼氣動作，緩慢拔出導(dǎo)管，如感覺有阻力，停止拔管，熱敷2030min再繼續(xù)拔管，拔管后檢查導(dǎo)管是否完整。按壓穿刺點不少于5min,并用無菌紗布覆蓋穿刺點24h.囑患者拔管后24h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動

14、，以防止出血。PICC是指由外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，它由外周靜脈（首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管。其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療（7天至1年）。導(dǎo)管材料為硅膠，與人體組織相溶性極好，柔軟、彈性好。它可以通過放射顯影，使用時，可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。PICC置管是唯一由護(hù)士完成的中心靜脈置管術(shù)，在病人床旁即可完成。穿刺點選在上肢的可見靜脈，避免了盲穿引起的誤刺誤傷。又因四肢較軀干的溫度低，感染率低，特別有助于高危和免疫抑制人群。適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病需長期輸液者，為缺乏外周靜脈通道或為了保留外周靜脈

15、的患者，提供了遠(yuǎn)期治療的血管通路。尤其是化療的病人治療時間長，PICC的運用不僅避免了反復(fù)穿刺帶來的痛苦和不適，還避免了藥物對血管的刺激引起的靜脈炎，甚至化療藥物滲漏引起的皮膚及皮下組織的壞死，整個化療過程只需“一針治療”。亦為早產(chǎn)兒和需要胃腸外營養(yǎng)的患者提供了更有利的生命通道。PICC是當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理的新概念，是高科技時代在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域里開發(fā)的一門新技術(shù)。它是中心靜脈輸液的可靠渠道， 也是當(dāng)今先進(jìn)護(hù)理的必經(jīng)之路。 護(hù)理部準(zhǔn)備成立“PICC置管及維護(hù)小組”，將此項技術(shù)在全院推廣。這項新技術(shù)的開展標(biāo)志著我院的靜脈輸液治療已與國內(nèi)先進(jìn)技術(shù)接軌。精品文檔精品文檔外周靜脈植入中心靜脈置管（Periphe

16、rallyInsertedCentralCatheters,PICC）是由外周靜脈穿刺插管，其頂端定位于上腔靜脈的置管術(shù)。由于PICC導(dǎo)管頭部位于中心靜脈，血流量大，避免了化療藥物對外周血管的破壞和對局部組織的刺激。同時還減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，有效地提高了護(hù)理質(zhì)量及工作效率。90年代后期引進(jìn)我國并在臨床廣泛應(yīng)用，逐漸用于化療、胃腸外營養(yǎng)、中長期輸液及輸注刺激性藥物等，被認(rèn)為是一種方便、有效、安全的置管技術(shù)，與傳統(tǒng)深靜脈穿刺技術(shù)比較，具有操作創(chuàng)傷小，插管快捷，保留時間長，并發(fā)癥少等特點?，F(xiàn)將PICC的臨床應(yīng)用和護(hù)理綜述如下：1PICC的穿刺方法1.1血管的選擇首選貴要靜脈，其管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)

17、直，位置深。次選肘正中靜脈及頭靜脈。導(dǎo)管頭端最終停留在上腔靜脈的中下1/3處。除肘部血管外，還可選用頸外靜脈1o對血管條件差的患者（扎上止血帶后只能觸摸得到而肉眼不可見或既觸摸不到肉眼也不可見），胡君娥2等為患者實施彩色多普勒血流顯像技術(shù)（CDFD引導(dǎo)下PICC置管術(shù)，取得了滿意效果，穿刺點在肘上23cm避開了關(guān)節(jié)活動，減少了置管后的不適。若肘部靜脈沒有條件置管，鎖骨下靜脈又有禁忌證時，則采取股靜脈置管3。1.2穿刺方法貴要靜脈穿刺，患者取平臥位，手臂外展與軀干成90度，用皮尺測量插管長度為穿刺點一腋下一右胸鎖關(guān)節(jié)一垂直向下至第三肋間隙（置管長度右側(cè)38cm-49cm,左側(cè)43cm-56cm。

18、按常規(guī)消毒、鋪巾、穿刺，見回血后將穿刺鞘送入少許，再退出鋼針，輕柔送入導(dǎo)管；在鞘外端壓迫止血并固定導(dǎo)管，然后撤出穿刺鞘，將導(dǎo)絲緩慢撤出，體外留56cm剪斷導(dǎo)管，裝接頭。穿刺結(jié)束后X線拍片確定導(dǎo)管位置4o2置管后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理2.1穿刺處滲血多發(fā)生在穿刺后24h內(nèi)，原因是穿刺針太粗，刺破皮膚和血管未能及時愈合；患者肘部活動后導(dǎo)致穿刺局部出血5。處理措施：導(dǎo)管送入預(yù)定的長度拔出導(dǎo)絲后應(yīng)立即在局部按壓止血，一般需按壓10min以上60止血后在穿刺點放小方紗布（2cmx2cm以吸收滲血，便于觀察出血量。插管后4h內(nèi)最好在穿刺點放置砂袋壓迫止血。24h內(nèi)適當(dāng)限制手臂的活動7。穿刺點應(yīng)在肘關(guān)節(jié)下12c

19、m為宜，越靠近肘關(guān)節(jié)越易引起活動性出血。穿刺時應(yīng)精品文檔精品文檔在血管旁皮膚進(jìn)針后再行血管穿刺，可使導(dǎo)管在皮下組織潛行后到達(dá)血管，利用皮下組織收縮的功能可阻止進(jìn)針處滲血。2.2導(dǎo)管堵塞主要原因沖管、 封管方法不正確、 未定期沖管。 預(yù)防的關(guān)鍵是正壓封管、定時沖管和更換可來福輸液接頭。每日治療結(jié)束后應(yīng)立即用生理鹽水沖管，一般采用20ml注射器，以脈沖的方式注入生理鹽水，當(dāng)最后剩余0.51ml液體時，邊推注邊撤出注射器，即正壓封管8。對暫不輸液者每周沖管及封管一次，同時更換可來福輸液接頭。2.3靜脈炎包括機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎。機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生在穿刺后4872h,主要由于選擇的導(dǎo)管型號和血

20、管的內(nèi)徑大小不適宜，導(dǎo)管材料過硬，穿刺肢體活動過度所致9。插管不到位最多見的并發(fā)癥就是機(jī)械性靜脈炎。而置管后期發(fā)生的血栓性靜脈炎與化學(xué)刺激和病人的特殊體質(zhì)有關(guān)10o預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，首先應(yīng)根據(jù)病人的血管情況選擇型號適宜的導(dǎo)管，并在置管過程中注意動作輕柔，避免對靜脈造成損傷，指導(dǎo)病人限制置管肢體的活動度。發(fā)生靜脈炎后將如意金黃散兌入適量清茶水，調(diào)制成藥膏狀涂布患處（皮膚有傷口者不能涂該藥膏），涂布面積要大于月中脹面積，10d為1個療程，可治療靜脈炎11。2.4感染多由于無菌操作不嚴(yán)或換藥不及時等原因引起。 無論置管操作過程中還是置管后的導(dǎo)管護(hù)理，都必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，這是預(yù)防感染的關(guān)

21、鍵。其次應(yīng)定期換藥，穿刺后次日常規(guī)換藥，以后至少每周更換透明敷貼一次，敷料有污染時及時更換。2.5導(dǎo)管異位異位于頸內(nèi)靜脈或無名靜脈12,主要是患者的體位不正確引起的。只要在穿刺過程中將患者的頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一銳角，即可阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈或無名靜脈。已經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈或無名靜脈的可退出相應(yīng)長度， 在嚴(yán)格無菌條件下復(fù)植入上腔靜脈。異位于右心房13,因為體表測量的長度不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖，所以較易發(fā)生。盡管導(dǎo)管非常柔軟，但尖端進(jìn)入右心房可能引起心律失常、心肌損傷等并發(fā)癥，置管后應(yīng)根據(jù)X線胸片測量出應(yīng)退出的長度。2.6導(dǎo)管漂移或脫出主要由于導(dǎo)管固定不妥、 肢體活動過度和外力的牽拉。 預(yù)防的重點在于妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“s”形固定，以利于導(dǎo)管精品文檔精品文檔受外力牽拉時有一定的余地。更換敷料時應(yīng)順靜脈回流方向除去敷料。同時置管時要做好記錄，每次更換敷料時注意觀察導(dǎo)管的刻度，判斷