腫瘤醫(yī)學(xué)教案

1、授課教師莊寶雄課程名稱外科學(xué)課次編號15授課時間授課年級3授課方式課堂教學(xué)授課內(nèi)容腫瘤學(xué)時數(shù)2教學(xué)目的掌握TNM1腫瘤定義、臨床表現(xiàn),良惡性腫瘤特點及鑒別、診斷步驟及方法,惡性腫瘤臨床和介期,根治性手術(shù),以手術(shù)為主的綜合治療原那么和常見體表腫瘤的診治.主要內(nèi)容一、定義及流行病學(xué)二、病因?qū)W三、腫瘤分類四、臨床表現(xiàn)五、診斷步驟與方法六、良、惡性腫瘤治療原那么,以手術(shù)為主的綜合治療七、常見體表腫瘤和腫塊的診治復(fù)習(xí)思考題一、惡性腫瘤的臨床特點及治療原那么是什么二、腫瘤的診斷步驟和方法有哪些什么是腫瘤的TNM分期參考文獻(xiàn)教材參考書：一、?外科學(xué)第6版?人民衛(wèi)生出版社二、?黃家駟外科學(xué)第6版?人民衛(wèi)生出版

2、社教研室意見教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇第十七章腫瘤TUMOR第一節(jié)概論Generalintroduction以付彪及汪明荃患癌導(dǎo)入腫瘤定義：Conception腫瘤是機(jī)體正常細(xì)胞在不同始動與促進(jìn)因素長期作用下,所產(chǎn)生的增生80分鐘5分鐘幻燈及圖片人物圖片及腫瘤圖片與異常分化所形成的新生物.新生物一但形成后,不因疾病消除而停止增生,不受生理調(diào)節(jié),而是破壞正常組織和器官.惡性腫夕由發(fā)病率：Morbiditymortalityofmalignanttumor世界1010萬/年中國200萬/年死因排位：第一位第二位第三位美國血心管系病惡性腫瘤中國男性血心管系病惡性腫瘤女性心血管系病呼吸系病惡性腫瘤死亡1

3、50萬/年60%為G：腫瘤,2.83人/min惡性腫瘤已成為最常見死因之一中國十大惡性腫瘤死亡率,構(gòu)成及位次：全國腫瘤防治辦提供1996GastriccancerxHepaticcancerCarcinomaofthelung、esophagualzancerNLeukemia、CervicalcancerxBreastcancerxBladdercancer診治關(guān)鍵早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療首次治療正確！外科手術(shù)在腫瘤防治中占有舉足輕重地位教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇一、分類Classification根據(jù)形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為分良性和惡性兩大類良性惡性臨界性一形態(tài)屬良性,生物學(xué)行為屬良惡之間(生長快、易復(fù)

4、發(fā)、多次復(fù)發(fā)可能轉(zhuǎn)移.良惡性腫瘤特點及鑒別良性惡性命名部位+組織來源+瘤部位+組織來源+癌(肉瘤)如背部脂肪瘤如胃腺癌：小腸平滑肌肉瘤分化程度好、異型性小、差、異型性大、與原有組織形態(tài)相似與原有組織形態(tài)差異大核分裂無或稀少、無病理核分裂多見、可見病理核分裂生長速度緩慢、很少壞死出血較快、常發(fā)生壞死出血生長方式膨脹和外生性生長浸潤性或外生性有完整包膜,分界清楚無包膜和界限,不活動可活動轉(zhuǎn)移無有復(fù)發(fā)少有多復(fù)發(fā)機(jī)體影響小,以局部壓迫和大,壓迫、阻塞、破壞組織器官、阻塞作用為主出血、感染、惡病質(zhì)5分鐘幻燈片上皮組織惡性腫瘤稱癌,如右乳腺導(dǎo)管癌葉間、淋巴、網(wǎng)狀組織惡性腫瘤稱肉瘤,如小腸平滑肌肉瘤特殊命名

5、方式：幼稚細(xì)胞稱母細(xì)胞瘤,如神經(jīng)母細(xì)胞瘤：來源多種成份可直接加惡性二字在組織來源前,如惡性畸胎瘤：造血系統(tǒng)稱白血?。簜€人名字命名,如何杰金氏病二、病因?qū)WEtiology發(fā)病因素：致癌因素、促癌因素病因來源：內(nèi)源性(10%)一遺傳、內(nèi)分泌、免疫等外源性(90%)化學(xué)性(70-80%),物理、生物性(10-20%)(-)環(huán)境因素：教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇1、化學(xué)因素：舉肯德雞發(fā)現(xiàn)蘇丹紅的例子及英國掃煙囪易患陰囊癌例200年前發(fā)現(xiàn)第1例職業(yè)性癌一煤焦油致陰囊皮膚癌世界衛(wèi)生組織公布19種致癌物硅,雙氯甲醛,氮芥,氯乙烯,石棉,珞,芥子氣,偶聯(lián)雌激素,4-氨基聯(lián)苯,乙烯雌酚,茶胺,金胺制造過程,聯(lián)苯胺,

6、放射性氫氣,煤焦油,異丙醇制造的強(qiáng)酸處理過程,氯蔡Y嗪,左旋苯丙胺酸,礦物油鍥nie的冶煉過程.2、物理因素電離輻射、紫外線、其它如燒傷疤痕、皮膚慢性潰瘍、石棉纖維、滑石粉3、生物因素：紫外線、黃曲霉素和植物蘇鐵素、肝炎病毒泡疹型病毒、日本血吸蟲、姜片蟲.二機(jī)體因素1、遺傳因素：如結(jié)腸息肉病綜合癥2、內(nèi)分泌因素：激素水平異常是誘發(fā)因素之一,如內(nèi)分泌機(jī)能紊亂與性生殖系甲狀腺腫瘤,長期用雌激素致子宮內(nèi)膜癌遺傳因素多數(shù)情況下是種易感因素°3、免疫因素二病理及分子事件1、惡性腫瘤發(fā)生開展三階段5分鐘幻燈致癌因素作f癌前期一原位癌一浸潤癌用30-40年10年左右3-5年1T0年2、腫瘤細(xì)胞分化

7、根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化和去分化分三類,不同惡性程度不一I級高分化惡性程度低II級中分化in級低分化未分化惡性程度高3、轉(zhuǎn)移1直接浸潤：對機(jī)體有以下影響壓迫鄰近器官如甲狀腺和胰頭腫瘤破壞器官結(jié)構(gòu)和功能如肝癌、肺癌空腔臟器阻塞出血如胃癌、膀胱癌感染如膽管癌、乳腺癌疼痛梗阻、壓迫、N根被浸潤5分鐘幻燈說明腫瘤可早預(yù)防及發(fā)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇2淋巴道轉(zhuǎn)移癌一淋巴管一淋巴結(jié)一胸導(dǎo)管、淋巴干一血循環(huán)3血循環(huán)轉(zhuǎn)移低分化癌和肉瘤常見方式,如消化系癌一門脈循環(huán)如食管癌、腸癌4種植轉(zhuǎn)移如胃癌一脫落癌細(xì)胞一腹膜、盆腔種植三臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation重點15分幻燈及圖一局部表現(xiàn)Localman

8、ifestationO腫塊O疼痛隱脹痛、陣發(fā)性痛、灼痛、放射痛等O潰瘍O出血O梗阻呼吸、胃腸、泌尿系O浸潤與轉(zhuǎn)移二全身改變中晚期腫瘤Generalchanges1、無力消瘦：發(fā)熱；貧血；惡病質(zhì)全身衰竭cachexia：顱內(nèi)腫瘤頭痛、視力障礙、而癱2系統(tǒng)功能紊亂Systemicdisorder：胰島素瘤低血糖綜合征：嗜絡(luò)細(xì)胞瘤高血壓；甲狀旁腺瘤鈣代謝紊亂、骨、腎病變.以下情況應(yīng)作詳細(xì)檢查：鐘片病因不明,持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)夜間疼痛,消瘦無力,貧血低熱.20分幻燈及圖四十診斷步驟Stepsofdiagnosis鐘片一病史historyofdisease中o不同年齡組腫瘤類型不同間休青少年多為肉瘤,開展迅速

9、,惡性程度高；中老年多為癌o病程判定長慢多良性：短快多惡性.O過去史、個人史、家族史、生活習(xí)慣吸煙、飲酒、有無接觸化學(xué)物理致癌物等對診斷有意義.女性注意問月經(jīng)、生育、哺乳史.二體格檢查全面系統(tǒng)physicalexamination全身體檢局部檢查:需鑒別炎癥、增生、畸形：大小、形態(tài)、外表光滑度、質(zhì)地、活動度、數(shù)目、與周圍組織關(guān)系,區(qū)域淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶檢查.根據(jù)所在部位,結(jié)合局部和全身病癥作出最后診斷.三實驗室檢查laboratoryexamination除常規(guī)化驗檢查：如血尿糞等外：1、血清學(xué)檢查：AKP、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶等2、免疫學(xué)檢查:腫瘤標(biāo)記物tumormarkes:腫痛發(fā)生增殖過程

10、中,宿主體內(nèi)出息教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇現(xiàn)濃度異常的化學(xué)質(zhì),可是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)物如腫瘤相關(guān)抗原,異位激素等：也可是宿主反響產(chǎn)物如抗病毒抗體,急性反響期蛋白.作用：可用于臨床診斷、人群篩選、治療監(jiān)測AFP-a-fetoprotein>500ng/ml,持續(xù)三周或>200ng/ml持續(xù)8周,能排除妊娠,活動期肝病,生殖胚胎腫癥可診斷肝癌.CEA-carcinoembryonicantigenHCG-humanchorionicgonadotropin絨毛膜促性腺激素惡性前萄胎、睪丸瘤3、流式細(xì)胞分析術(shù)：分析染色體倍體特性,DNA倍體類型,DNA指數(shù),以判斷腫瘤程度及預(yù)后4、基因診斷:核酸中

11、磴基排列有特異順序,基因診斷即利用該特征,根據(jù)有無特定順序確定是否有腫瘤或癌變的特定基因存在,從而作出診斷,四影像學(xué)檢查：1、X線檢查x-rayexamination1透視或平片肺腫瘤、骨腫瘤等2造影檢查胃腸氣粗、腦血管、腹腔動脈和肝血管、腹膜后充氣造影等3特殊X線檢查斷層或熒光攝影f胸部腫瘤硒靜電X線和用靶X線球管攝影7軟組織和乳腺腫瘤2、CT-computedtomography計算機(jī)X線斷層掃描：可發(fā)現(xiàn)0.5-1cm腫瘤3、超聲檢查ultrasonography平安簡便無創(chuàng),較好鑒別囊性和實性腫塊,腹腔實性腫瘤常用檢查法.4、放射性核素顯像radiophotoscaning>2cm

12、腫瘤,對某些組織親合的核素進(jìn)入體內(nèi),顯示該正常組織,而腫瘤組織不吸收核素形成損冷區(qū)圖象,反之為熱區(qū)圖象,可確定占位性病變.通過掃描和r照相追蹤其分布,并記錄圖象,作出診斷.常用于甲狀腺、肝、骨腦腫瘤等.常用核素：131碘、198金、32磷、99mW.197汞.PET的應(yīng)用.5、核磁共振顯像MRImagneticresonanceimaging用于中樞N系、胸腹、盆腔、肢體軟組織腫瘤檢查,可得橫切、矢狀和冠狀面圖象.價格昂貴.教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇五內(nèi)鏡檢查fibroscopicexamination可直接觀察空腔臟器、體腔腫瘤或其它病變活檢組織學(xué)檢查小息肉摘除攝影和錄像六病理形態(tài)學(xué)檢查pat

13、hologicalexamination確定腫瘤直接而可靠的依據(jù)1、細(xì)胞學(xué)檢查：cytology體液自然脫落細(xì)胞胸腹水、尿液痰液等圖4-5黏膜細(xì)胞圖3食管拉網(wǎng)、胃黏膜洗脫液、宮頸涂片等穿刺細(xì)胞學(xué)檢查2、病理組織學(xué)檢查：可鉗夾、切取或完整切除腫塊送檢X該檢查可使惡性腫瘤擴(kuò)散,應(yīng)在術(shù)前短期內(nèi)或術(shù)中施行,如乳癌術(shù)中冰凍切片剖腹或剖胸探查laparotomy確立診斷,以采取相應(yīng)治療舉措五惡性腫瘤分期Bystagesofmalignanttumor1臨床分期：5分鐘幻燈及圖片大小轉(zhuǎn)移器官受累全身情況早期小,局限于原發(fā)組織無不明顯好中期大、5cm有局轉(zhuǎn)、無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)有、可整塊切除尚可晚期5cm局遠(yuǎn)均有病癥重差2

14、、TNM分期國際抗癌聯(lián)盟提出,國際通用,是合理制定方案、正確評定療效、判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn).Ttumor原發(fā)腫瘤Nnode淋巴結(jié)Mmetastasis遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.0-4示腫瘤開展程度和大小0示無4最大X示臨床無法判定腫瘤體積.教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇六腫瘤病人的預(yù)防5分幻燈片三個1/3(癌1/3可預(yù)防；1/3可治愈；1/3可改善病癥)預(yù)防分三級：一級預(yù)防病因預(yù)防,消除或減少可能致癌因素,降低發(fā)病率,二級預(yù)防f妥善處理癌前病變,癌一旦發(fā)生,如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療提升生存率,降低死亡率.三級預(yù)防一診治后的康復(fù),提升生存質(zhì)量,減輕痛苦,延長生命.鐘近年來在開展化學(xué)預(yù)防和免疫預(yù)防：如大規(guī)模的乙肝疫苗接種.

15、分鐘幻燈及圖七、治療腫瘤治療treatmentoftumor從腫瘤生物學(xué)看,惡性腫瘤是種全身性疾病,有轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的特征.治療原那么是：局部與整體相結(jié)合的綜合治療和個體化治療局部治療f手術(shù)、放療、區(qū)域化療、介入拴塞全身治療-抗癌藥、生物、免疫、中醫(yī)中藥治療方法選擇原那么：1、局限性腫瘤：手術(shù)切除,如局部良性瘤、原位癌、其它早期惡性腫瘤：2、惡性腫瘤已有轉(zhuǎn)移,且局限于區(qū)域淋巴結(jié)：手術(shù)+放療+化療3、惡性腫瘤已有廣泛轉(zhuǎn)移或其它原因不能切除：姑息手術(shù)+加其它綜合療法良性腫瘤治療手術(shù)完整切除,標(biāo)本務(wù)必送病檢.已惡變按癌處理惡性腫瘤治療treatmentofmalignanttumor首次治療必須正確并立

16、足于根治(-)手術(shù)療法：最有效治療方法根治性手術(shù)radicalresection(cancer,sarcoma)癌所在臟器大部或全部,局部周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除,如病變累及周圍器官應(yīng)作擴(kuò)大根治或聯(lián)合臟器切除.胃癌.肉瘤,切除范圍需一定深度和廣度稱廣泛切除術(shù).如體表軟組織肉瘤,切至距腫瘤3-5cm,肌肉起止點,神經(jīng)血管受累應(yīng)截肢.擴(kuò)大根治性手術(shù)對癥手術(shù)或姑息性手術(shù)palliativeresection減輕痛苦、改善病癥和生存質(zhì)量,如空腔臟器梗阻的捷徑手術(shù)：乳癌潰瘍出血的單純?nèi)榉壳谐簻p瘤手術(shù).復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移手術(shù)operationofrecurrenceandmetastasis手術(shù)后單個肝

17、、肺、腦轉(zhuǎn)移癌灶的切除：綜合治療后使原不能切除的復(fù)發(fā)灶變?yōu)榭汕谐?15片教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇其它：激光手術(shù)、超聲手術(shù)、冷凍手術(shù).二抗癌藥物療法chemotherapy1、按抗癌機(jī)理化療藥分以下幾類：1影響核酸合成-5-Fu、MTX.阿糖胞昔等2影響蛋白合成-長春新堿、門冬酰胺酶二直接破壞DNAf氮芥、睦替哌、環(huán)臨酰胺、絲列霸素3嵌入DNA中干擾模板作用-阿萄素、柔紅零素、光芒霉素4影響體內(nèi)激素平衡f性激素、腎上腺皮質(zhì)激素根據(jù)藥物對細(xì)胞周期分類：細(xì)胞增殖周期四階段：G1期:DMA合成前期：S期:DNA合成期：G2期:DNA合成后期：M期:有絲分裂期：周期非特異性藥增殖周期各階段均有殺作用,如

18、氮芥、嗨替哌、環(huán)磷酰胺阿萄素等.周期特異性藥僅對周期某階段起作用,如MTX作用于S期細(xì)胞,長春新堿、秋水新堿作用于M期細(xì)胞.意義：了解藥物與增殖周期關(guān)系可用打擊不同階段細(xì)胞的幾種藥物聯(lián)合：可按細(xì)胞周期增殖先后使用周期特異性藥和非特異性藥序貫療法,提升療效°2、給藥途徑：全身用藥口服、I*IV局部用藥腫瘤注射、腔內(nèi)注射、局部灌注、A灌注、局部涂抹等.近年來開展介入化療3、化療副作用：、造血功能抑制、胃腸副反響、脫發(fā)、免疫力下降、藥物熱、心肝肺腎毒性、N系毒性、反射、感覺異常、肌無力、輕癱.生殖系毒性睪丸和卵巢功能下降.單一用藥適于根治術(shù)后、放療輔助治療和不能耐受者.聯(lián)合用藥適于晚期腫瘤

19、、手術(shù)不能切除、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移者.4、分子靶向治療三放射治療radiotherapy根據(jù)腫瘤細(xì)胞對射線的敏感度分三類：高敏感度：放療為主的綜合治療.適于淋巴造血系統(tǒng)和某些胚胎組織腫瘤如惡性淋巴瘤、白血病、精原細(xì)胞瘤等.中度敏感：放療+手術(shù).教學(xué)內(nèi)容時間分配媒體選擇不敏感：手術(shù)為主,如軟組織、件肉瘤、黑色素瘤、胃腸癌.四生物治療：1、免疫療法immunotherapy非特異性免疫治療：如卡介苗、短小棒狀桿菌、干擾素.特異性免疫治療：腫瘤組織或細(xì)胞制備疫苗,刺激機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤抗體的免疫作用.2、基因治療五中醫(yī)中藥治療抗癌、提升免疫力和體質(zhì),如清熱解毒、軟堅化結(jié)、活血化淤、扶正培本腫瘤病人隨訪腫瘤病人應(yīng)

20、終身隨訪,其方法是：1次/3月,治療后最初期3年：1次/6月,4-5年：1次/年5年后.治療效果表示方法：3年、5年、10年生存率表示如乳癌需隨訪問10年才能得出治愈結(jié)論：甲狀腺乳頭狀腺癌至少隨訪問10年才能判斷療效.第二節(jié)常見體表腫瘤thecommonsuperficialtumor1、皮膚乳頭狀瘤,是表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生所致,同時向表皮下乳頭狀伸延,易惡變?yōu)槠つw癌.2、皮膚癌,常見為基內(nèi)幕胞癌與鱗狀細(xì)胞癌,多見于頭面及下肢,3、痣與黑色素瘤,痣為良性色素斑塊,有皮內(nèi)痣,交界痣和混合痣；黑色素瘤為高度惡性腫瘤,開展迅速.4、脂肪瘤,為正常脂肪樣組織的瘤狀物,好發(fā)于四肢,軀干.境界清楚,呈分葉狀,質(zhì)軟可有囊性感,無痛.生長緩慢,但可達(dá)巨大體積.深部者可惡變.5、纖維瘤及纖維瘤樣變,位于皮膚及皮下纖維組織腫瘤,瘤體不大,質(zhì)硬,生長緩慢.6、神經(jīng)纖維瘤,包括神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤.前者由鞘細(xì)胞組成,后者為特殊軟纖維.7、血管瘤毛細(xì)血管瘤：多見于嬰兒,多為發(fā)性,出生時或出生后早期皮膚有12點或小12斑,逐漸增大,紅色加深并且隆起,如增大速度比嬰兒發(fā)育更快,那么為真性腫瘤,