第一章醫(yī)院功能任務(wù)

1、31 第一章 醫(yī)院功能任務(wù) 第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、 醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模1.1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和 定位明確，保持適度 規(guī)模，符合衛(wèi)生計(jì)生 行政部門規(guī)定二級(jí)綜 合醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)【C】1醫(yī)院符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定 設(shè)置“二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)” 全部要求，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正 式執(zhí)業(yè)3年以上。2人員編制至少達(dá)到： （1） 醫(yī)院病床與工作人員之比， 300床位以下的按1：（130 1.40）；300500床位的按1： （1.401.50）；500床位以上的 按1：

2、（1.601.70）。 （2） 每床至少配備0.88名衛(wèi)生 專業(yè)技術(shù)人員。每床至少配備 0.4名護(hù)士，且實(shí)際從事臨床工 作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)生 專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50。3實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士人 數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù) 的50，病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù) 之比0.4：1。4重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士人數(shù)與患者之比 達(dá)到（2.53）：1，手術(shù)室護(hù)士 人數(shù)與手術(shù)臺(tái)之比3：1。5至少有3名具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職 稱的醫(yī)師。6各專業(yè)科室至少有1名具有主治 醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1衛(wèi)生計(jì)生行政部門核定等級(jí) 文件。2在崗正式職工和各類衛(wèi)生專業(yè)技 術(shù)人員（醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員 等）名冊(cè)

3、。3醫(yī)院專業(yè)科室人員一覽表。4醫(yī)院具有主治醫(yī)師及以上技術(shù)職 稱人員一覽表。5醫(yī)院上年度勞資報(bào)表。6床位編制批準(zhǔn)文件?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1抽查10的在崗人員（醫(yī)師、護(hù) 士）的執(zhí)業(yè)資格證原件。2核對(duì)醫(yī)院病床與工作人員之比、 開放床位與配備衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人 員之比、從事臨床護(hù)理工作護(hù)士 與衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員之比、病房 在崗護(hù)士與床位之比。3全院具有衛(wèi)生專業(yè)副高以上專業(yè) 技術(shù)職稱人數(shù)3人，各專業(yè)科! 室（含臨床、醫(yī)技輔助科室）至 少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱 的醫(yī)師。4縣醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科（至少21 個(gè)）科主任須具有衛(wèi)生專業(yè)副高 以上專業(yè)技術(shù)職稱。 達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。【B】符合“C”，并1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)

4、崗位占醫(yī)院崗位總 量80。2臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以 上專業(yè)技術(shù)職稱，應(yīng)從事相關(guān)專 業(yè)工作6年以上。3護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者 20。4平均住院日10天。【查閱資料】（時(shí)限為2個(gè)年度）1醫(yī)院崗位設(shè)置一覽表。2臨床科室主任名單（含技術(shù)職 稱、從事專業(yè)工作年限）。3醫(yī)院在崗護(hù)士名單（含學(xué)歷、技 術(shù)職稱、工作年限）。4醫(yī)院上年度工作報(bào)表。5年床位使用率8593，年平 均住院日10天（連續(xù)2年）。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見5保持適宜的床位使用率93。6開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位 時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。6年平均床位使用率1。O時(shí) （連續(xù)2年），有向衛(wèi)生計(jì)生

5、行政 部門申請(qǐng)?jiān)黾哟参坏奈募?。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1核對(duì)臨床科室衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱 證書原件。2抽查10在崗護(hù)士學(xué)歷原件。3抽查2個(gè)病區(qū)，核查床位使用 率、年平均加床數(shù)。4核對(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料?！続】符合“B”，并1臨床科室主任具有副高及以上專 業(yè)技術(shù)職稱50。2護(hù)士中具有大專及以上護(hù)理專業(yè) 學(xué)歷者30?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核對(duì)臨床科室主任技術(shù)職稱證書 原件，具有副高及以上專業(yè)技術(shù) 職稱人員50。2抽查20在崗護(hù)士學(xué)歷原件。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。1.1.2 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能可提供24小時(shí)急危重癥診 療服務(wù)1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多 發(fā)病、部分疑難

6、病的 診療工作?？商峁?24小時(shí)急診診療服 務(wù)（）【C】1有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、 部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、 技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急 癥患者的診療。3預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置相應(yīng) 的科室或部門。4重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù) 2。5醫(yī)學(xué)影像（含放射、超聲）可提 供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1醫(yī)院設(shè)置急診科、預(yù)防保健科、 康復(fù)科的文件，為獨(dú)立一級(jí)臨床 科室。2醫(yī)院急診科床位設(shè)置與人員一 覽表。3急診科近3年收治病種一覽表。4急診科裝備的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備 目錄。5全院重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與分布一 覽表。6醫(yī)學(xué)影像科人員一覽表與近3個(gè) 月的排班表

7、。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1核查10臺(tái)（件）（2萬元以上的） 急診科的設(shè)施設(shè)備。2核查急診科的分區(qū)與布局。3核查重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)，全院重癥 醫(yī)學(xué)床位數(shù)占全院開放床位數(shù) 2（縣醫(yī)院）。4核查醫(yī)學(xué)影像科（含放射、超 聲）檢查登記本（包括白、晚 夜班）。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并1重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位 數(shù)3。2重癥患者符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的比 例30。3醫(yī)學(xué)影像（含CT、MRI）可提 供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！静殚嗁Y料】(時(shí)限為2個(gè)年度)1重癥醫(yī)學(xué)管理架構(gòu)圖。2重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)人員一覽表(設(shè) 有重癥醫(yī)學(xué)科的)。3抽查2個(gè)臨床科室(設(shè)有重癥醫(yī) 學(xué)床位的)醫(yī)護(hù)人員排班表，如 設(shè)有獨(dú)立重癥監(jiān)護(hù)室

8、的應(yīng)實(shí)行監(jiān) 護(hù)室醫(yī)護(hù)獨(dú)立排班，達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見4醫(yī)學(xué)影像（含CT、MRI）科患 者檢查登記本?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核查重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床 位數(shù)的比例3。2隨機(jī)抽查重癥出院病歷20份， 按照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指 南(試行)中重癥收治標(biāo)準(zhǔn)， 符合率75（縣醫(yī)院90）?！続】符合“B”。并1重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)占醫(yī)院總床位 數(shù)5。2且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者 40?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核查重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床 位數(shù)的比例5。2隨機(jī)抽查重癥出院病歷10份， 按照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指 南(試行)中重癥收治標(biāo)準(zhǔn)， 符合率90(縣醫(yī)院100)。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之

9、為不符。1.1.3 臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到國家和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) 1.1.3.1 臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合國家和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)【C】1診療科目符合二級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置 “基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可 登記。2一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯 隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生 計(jì)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少 保持在上周期醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層 次。（提供評(píng)審前1年住院病種 前10位的病例） （1）一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦 產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué) 科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳 鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮膚 科、康復(fù)科、麻醉科、

10、影像科、 病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血 科或者血庫。有條件的設(shè)立臨床 營養(yǎng)科/室。 （2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組： 1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、 神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi) 科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè) 組）中至少3個(gè)： 2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、 骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè) 科室(專業(yè)組)中至少3個(gè)。 3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃 生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1已設(shè)置的一、二級(jí)診療科目 清單。2已開展的臨床技術(shù)項(xiàng)目清單（電 子版）。3評(píng)審當(dāng)年手術(shù)和住院患者排名前 10位的病種名單，并提供每個(gè)病 種的臨床主要診斷、病理診斷符 合率、非計(jì)劃再手術(shù)率的統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)?！粳F(xiàn)

11、場(chǎng)核查】1核查醫(yī)院實(shí)際開設(shè)的診療科目 （抽查一級(jí)科目3個(gè)，二級(jí)科目5 個(gè)）是否取得衛(wèi)生計(jì)生行政部門 的執(zhí)業(yè)許可，符合率100。2核查評(píng)審前1年住院患者排名前 10位的病種的臨床主要診斷與病 理診斷符合率和24小時(shí)內(nèi)非計(jì) 劃再手術(shù)率符合國家規(guī)定的標(biāo) 準(zhǔn)，符合率1.0。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）?！綛】符合“C”，并1有衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的臨床 重點(diǎn)專科。 (1)內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少 1個(gè)。 (2)外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。2一級(jí)臨床專業(yè)科室設(shè)置齊

12、全，無 科室缺失。3應(yīng)當(dāng)設(shè)置的二級(jí)臨床專業(yè)科室未 設(shè)置的，醫(yī)院應(yīng)有明確的建設(shè) 規(guī)劃。【查閱資料】1醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)的臨床重點(diǎn)?？?名單。2政府支持醫(yī)院建設(shè)的臨床重點(diǎn)專 科名單。3衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的臨 床重點(diǎn)專科文件。4臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)實(shí)施方案和所 開展工作的情況報(bào)告?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核查臨床重點(diǎn)專科的人才梯隊(duì)情 況（專業(yè)人員名單）。2核查一、二級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè) 情況（已開設(shè)的和擬開設(shè)的 名單）。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。【A】符合“B”，并有衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室2個(gè)。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1核查臨床重點(diǎn)?？疲ㄖ辽?個(gè)） 的專業(yè)人員的技術(shù)專業(yè)職稱、開 展的技術(shù)項(xiàng)目。2統(tǒng)計(jì)近2年轄區(qū)內(nèi)

13、涉及臨床重點(diǎn) ?？圃\治前j位病種的患者向三 級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診率10（縣醫(yī)院）。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)1.1.4.1 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)【C】1醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備 設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生計(jì) 生行政部門規(guī)定的二級(jí)綜合醫(yī)院 標(biāo)準(zhǔn)。2全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生專業(yè)技 術(shù)人員總數(shù)的比例0.5?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1醫(yī)院設(shè)置的醫(yī)技科室一覽表。2醫(yī)技科室主要設(shè)備（10萬元以 上）一覽

14、表（電子版）。3醫(yī)技科室（檢驗(yàn)、影像、病理、 藥劑）人員一覽表(技術(shù)職稱、 工作年限)。4檢驗(yàn)、影像、病理等醫(yī)技科室已 開展技術(shù)項(xiàng)目一覽表（電子版）。5全院工程技術(shù)人員一覽表（崗 位、專業(yè)、學(xué)歷）?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核查醫(yī)技科室的設(shè)置是否符合衛(wèi) 生計(jì)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。2抽查2個(gè)醫(yī)技科室的人員排班表 與設(shè)備核對(duì)人員編制與專業(yè)職 稱，評(píng)估其技術(shù)能力是否達(dá)到省 級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求，符 合率100。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見3核查全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生專 業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的比例O5。【B】符合“C”，并1醫(yī)技科室主任均具有中級(jí)及以上 專業(yè)技術(shù)職稱。2醫(yī)技實(shí)驗(yàn)室實(shí)

15、行集中設(shè)置、統(tǒng)一 管理、資源共享?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核查醫(yī)技科室主任技術(shù)職稱證書 原件，符合中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱要 求，符合率100。2抽查已開展的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，核 實(shí)是否實(shí)行統(tǒng)一管理（除 POCT）。3核查檢驗(yàn)、病理科所開展的檢查 項(xiàng)目實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控的比例 為100達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！続】符合“B”，并1醫(yī)技科室為本縣(市)的質(zhì)控中 心或重點(diǎn)學(xué)科。2醫(yī)技科室主任具有副高以上專業(yè) 技術(shù)職稱的比例30?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核查縣(市)衛(wèi)生計(jì)生行政部門 確認(rèn)縣(市)級(jí)醫(yī)技質(zhì)控中心或 重點(diǎn)學(xué)科的文件。2核查醫(yī)技科室主任專業(yè)技術(shù)職稱 原件，其中檢驗(yàn)、影像、病理、 藥劑中須有2位科主任或在崗技 術(shù)骨干具備副

16、高以上專業(yè)技術(shù) 職稱。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見1.2.1 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（縣醫(yī)院）1.2.1.1 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位【C】1醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院 訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院 公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán) 益放在第一位。2有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度 與規(guī)范。3參加并完成各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部 門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。有評(píng)審 前3年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī) 務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等 資料。 (1)各類扶貧、防病、促進(jìn)基層 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。 (2)完成農(nóng)村地區(qū)醫(yī)

17、療服務(wù)援助 項(xiàng)目。 (3)開展或舉辦多種形式的社會(huì) 公益性活動(dòng)（如義診、健康咨 詢、募捐等）?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1醫(yī)院制定的醫(yī)院文化建設(shè)規(guī)劃， 確定的“服務(wù)宗旨”、“院訓(xùn)”。2醫(yī)院組織開展的文藝、體育活 動(dòng)、主題教育活動(dòng)資料。3組織職工參加公益性活動(dòng)（如下 鄉(xiāng)、義診、無償獻(xiàn)血、健康咨I 詢、募捐等）的資料。4每年開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、行 為準(zhǔn)則教育與行為規(guī)范禮儀培訓(xùn) 的資料。5醫(yī)院制定的保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的 制度、規(guī)范。6參加政府部門組織的社會(huì)公益活 動(dòng)的資料。7參加各類扶貧、防病、對(duì)口支援 等方面活動(dòng)的材料。8醫(yī)院深化改革、優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化 服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的工 作方案和改革

18、實(shí)施計(jì)劃、考核辦 法及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見【B】符合“C”，并1有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中 心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降 低成本、控制費(fèi)用的措施2評(píng)審前3年所參與或開展的各類 社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、 社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核查醫(yī)院評(píng)審前3年中至少獲得 縣級(jí)以上政府(含國家、省級(jí)衛(wèi) 生計(jì)生行政部門)嘉獎(jiǎng)1次， 縣、市級(jí)政府(含衛(wèi)生計(jì)生行政 部門)書面表揚(yáng)或新聞媒體相關(guān) 報(bào)道2次。2核查年度相關(guān)工作檢查考核方 案、考核結(jié)果與總結(jié)，了解各項(xiàng) 工作落實(shí)情況。3核查醫(yī)院組織滿意度調(diào)查的 資料?！驹L談?wù){(diào)查】衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織或委

19、托第三方開展的患者滿意度調(diào)查，住院患者滿意率90，門急診患者滿意率80。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！続】符合“B”，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會(huì)調(diào)查滿意度高?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院在深化公立改革方面所取得的具體成效（便民惠民、就醫(yī)模式改革、臨床路徑管理、支付方式改革等），有實(shí)例和相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為證?！驹L談?wù){(diào)查】衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織或委托第三方開展的患者滿意度調(diào)查，住院患者滿意率95，門急診患者滿意率85達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。1.2.2 按照國家和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作1.2.2.1 按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定，落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工

20、作【C】1有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化 培訓(xùn)的制度與計(jì)劃。2嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 計(jì)劃?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度)1醫(yī)院制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 制度、管理考核辦法。2醫(yī)院制定的年度住院醫(yī)師規(guī)范化 計(jì)劃、評(píng)估總結(jié)。3醫(yī)院近3年送出接受規(guī)范化培訓(xùn) 的住院醫(yī)師名單（含培訓(xùn)時(shí)間、 專業(yè)）?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查評(píng)審前1年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，符合有關(guān)規(guī)定要求，符合率100。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、方式的意見和建議，并及時(shí)反饋給承擔(dān)培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核查醫(yī)院征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī) 師對(duì)承擔(dān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)提出意見和建 議的有關(guān)資料

21、。2核查承擔(dān)培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)意見 與建議的反饋意見?！驹L談?wù){(diào)查】詢問接受過培訓(xùn)的住院醫(yī)師（2名），解對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的知曉度知曉率95%。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見【A】符合“B”，并積極推進(jìn)住院醫(yī)師在崗培訓(xùn)。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院定期研究如何對(duì)接受過住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)人員加強(qiáng)在崗學(xué)習(xí)，不斷改進(jìn)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)條件，提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，使每位接受過培訓(xùn)的住院醫(yī)師在職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)水平與能力等方面都有持續(xù)提高。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。1.2.3 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目1.2.3.1 將實(shí)施診療規(guī)范、臨床

22、路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目【C】1根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則 (試行)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則， 結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本 院臨床路徑實(shí)施方案。2根據(jù)本考評(píng)辦法附錄的單病種質(zhì) 量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí) 施方案。3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及 相關(guān)質(zhì)量管理方案?！静殚嗁Y料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1醫(yī)院制定的實(shí)施臨床路徑管理與 單病種質(zhì)量管理的工作方案和 規(guī)范。2醫(yī)院確定的臨床路徑管理病種和 相關(guān)實(shí)施路徑文本。3醫(yī)院制定病種診療指南、臨床操 作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) (至少有本考評(píng)辦法附錄的住院 重點(diǎn)疾病)。4職能部門的檢查記錄。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。【B】符

23、合“C”，并有責(zé)任職能部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析及時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn)?！靖櫤藢?shí)】從職能部門的督導(dǎo)檢查記錄中抽取1個(gè)事件作為案例，核實(shí)職能部門的檢查考核與結(jié)果應(yīng)用的情況，以及臨床科室對(duì)職能部門督促指導(dǎo)效果的評(píng)價(jià)。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！続】符合“B”，并1開展臨床路徑管理專業(yè)和病種 數(shù)、入組率、入組后完成率均符 合要求。2對(duì)心肌梗死、心力衰竭、腦梗 死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù) 防感染等6個(gè)病種實(shí)行病種規(guī)范 管理有完整的統(tǒng)計(jì)、分析與評(píng) 估資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單 病種管理?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1抽取實(shí)施臨床路徑管理病種的病 歷(出院或在架，每個(gè)病

24、種各2 份)，核實(shí)臨床路徑管理的病 種數(shù)。2抽取實(shí)施臨床路徑管理2個(gè)病種 近半年的入院病歷核查每個(gè)病 種的入組率(50)、入組后 完成率(70)。3核查實(shí)施單病種管理病種的相關(guān) 資料，符合有關(guān)要求，符合率 90。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。1.2.4 提高工作效率優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短平均住院日和門診患者就診等候時(shí)間1.2.4.1 提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短平均住院日和門診患者就診等候時(shí)間【C】1對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有 研究和系統(tǒng)解決方案，并實(shí)施。2對(duì)影響平均住院日的瓶頸問題有 研究和系統(tǒng)解決方案并實(shí)施。3采取縮短平均住院日和門診患者 就診等候時(shí)間的措施有評(píng)估與 改進(jìn)?！静殚?/p>

25、資料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1醫(yī)院定期開展醫(yī)療服務(wù)流程合理 性評(píng)價(jià)的報(bào)告。2評(píng)審前1年各臨床科室平均住院 日統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告與影響平均住院 日瓶頸問題的評(píng)估報(bào)告。3醫(yī)院研究解決醫(yī)療服務(wù)流程與影 響平均住院日瓶頸問題的辦公會(huì) 議記錄。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見【現(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估醫(yī)院所采取的縮短門診患者就診等候時(shí)間和平均住院日相關(guān)措施的實(shí)施情況與效果，是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，符合率100?！綛】符合“C”，并通過多部門協(xié)作，加強(qiáng)系統(tǒng)管理，實(shí)施流程再造，實(shí)現(xiàn)：1縮短平均住院日，提高病床周 轉(zhuǎn)率。2縮短門診患者就診等候時(shí)間，門 診窗口無排長隊(duì)現(xiàn)象。3普通檢查、檢驗(yàn)報(bào)告24小時(shí)內(nèi)

26、 出具，特殊檢查預(yù)約時(shí)間明顯 縮短?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院逐步形成多部門協(xié)作機(jī)制，從系統(tǒng)管理、流程再造等方面，落實(shí)各項(xiàng)整改措施，形成月檢查、季考評(píng)、半年總結(jié)等評(píng)價(jià)考核機(jī)制，門診患者就診等候時(shí)間明顯縮短，平均住院日有所下降。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1核查門診候診秩序與服務(wù)設(shè)施。2核對(duì)普通檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)與報(bào)告 的時(shí)間(從普通X線檢查和普通 超聲、心電圖、生化檢查登記本 中各抽查2個(gè)病例)血、尿、 大便常規(guī)檢驗(yàn)和生化、凝血、免 疫、超聲、心電圖、影像常規(guī)檢 查等，24小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告率 為100。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。【A】符合“B”并評(píng)審前3年平均住院日呈逐年降低趨勢(shì)，病床周轉(zhuǎn)率呈逐年增高趨

27、勢(shì)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查評(píng)審前3年平均住院日、病床周轉(zhuǎn)率監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)其是否符合有關(guān)規(guī)定要求，符合率100。1.2.5 按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保國家基本藥物得到優(yōu)先合理使用1.2.5.1 按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保國家基本藥物的優(yōu)先合理使用【C】1有貫徹落實(shí)國家基本藥物臨床 應(yīng)用指南和國家基本藥物處 方集，優(yōu)先使用國家基本藥物 的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方、醫(yī) 囑進(jìn)行檢查評(píng)估是否優(yōu)先合理 使用國家基本藥物并定期進(jìn)行 處方點(diǎn)評(píng)

28、；【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1醫(yī)院制定的優(yōu)先使用國家基本藥 物管理制度、工作規(guī)范和實(shí)施 方案。2醫(yī)院明確管理的責(zé)任部門與責(zé)任 人的文件。3院領(lǐng)導(dǎo)定期聽取職能部門工作匯 報(bào)的記錄。4職能部門的檢查記錄、工作總結(jié) 與通報(bào)(至少每季度1次)?！綛】符合“C”，并1國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥 目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2職能部門定期對(duì)國家基本藥物使 用情況進(jìn)行總結(jié)分析及時(shí)調(diào)整 相關(guān)管理措施?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核查國家基本藥物采購品種（抽 查10種），統(tǒng)計(jì)年采購量與使 用量。2核查醫(yī)院實(shí)際使用藥物品種其 中有90的國家基本藥物品種 在使用。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意

29、見3核查醫(yī)院入庫藥物登記本、出庫 藥物登記本（可以在信息系統(tǒng) 中）與每月藥物品種消耗金額統(tǒng) 計(jì)，國家基本藥物使用金額占當(dāng) 月藥品消耗金額40?！続】符合“B”，并享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國家基本藥物(門診、住院)的比例符合省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的規(guī)定?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院通過采取相應(yīng)的措施使享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國家基本藥物（門診、住院）的品種比例60。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。1.2.6 嚴(yán)格控制特需服務(wù)（縣醫(yī)院）1.2.6.1 從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)?！綜】1有控制醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模的措施 與動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制。2特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模比 例5。【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年

30、度)1醫(yī)院制定的特需服務(wù)管理辦法。2醫(yī)院明確特需服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容與 對(duì)象，以及提供服務(wù)者的文件。3醫(yī)院特需服務(wù)工作量年度統(tǒng)計(jì)報(bào) 表(要求提供評(píng)審前3年的)。【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查有特需服務(wù)科室的特需服務(wù)登記本，統(tǒng)計(jì)連續(xù)3個(gè)月的特需服務(wù)診療人次、收入與出診醫(yī)師數(shù)量，特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模（5），提供特需服務(wù)量與收入占同類項(xiàng)目服務(wù)量的比例（3）或特需服務(wù)量占出診醫(yī)師個(gè)人服務(wù)量的比例（3）。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并1專家特需門診量占門診總量的比 例3。2住院特需床位數(shù)占開放床位數(shù)的 比例3?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1從門診掛號(hào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)專家門診人 次、特需服務(wù)門診診療人次(隨 機(jī)抽查3個(gè)月中

31、的5個(gè)工作日) 特需服務(wù)門診診療人次占當(dāng)日專 家門診人次總量的比例(3) (或抽查2位專家個(gè)人每月特需 服務(wù)門診量占個(gè)人月門診量 3)。2核查醫(yī)院提供的特需住院床位 數(shù)其占當(dāng)天醫(yī)院開放床位數(shù)的 比例3。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！続】符合“B”，并1專家特需門診量占門診總量的比 例1。2住院特需床位數(shù)占開放床位數(shù)的 比例1。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1從門診掛弓系統(tǒng)隨機(jī)抽查1個(gè)月 的特需服務(wù)門診診療人次占當(dāng)月 專家門診人次總量的比例1 （或抽查2位專家個(gè)人每月特需 服務(wù)門診量占個(gè)人月門診量 1）。2核查醫(yī)院年特需住院床位天數(shù)， 其占當(dāng)年醫(yī)院開放床位使用天數(shù) 的比例1；達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。三、承

32、擔(dān)政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見1.3.1 根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入醫(yī)院年度工作目標(biāo)與年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，明確責(zé)任部門與責(zé)任人(縣醫(yī)院)1.3.1.1 將對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）工作納入醫(yī)院年度工作目標(biāo)與年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，明確責(zé)任部門與責(zé)任人【C】1將支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作納入醫(yī) 院年度工作目標(biāo)與計(jì)劃，有計(jì)劃 和具體實(shí)施方案。2有職能部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)對(duì)口支援工作。3針對(duì)受援醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求，確定 扶持重點(diǎn)，制定計(jì)劃并組織 實(shí)施。4每個(gè)幫扶周期選擇一定數(shù)量的幫 扶重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、 人才培養(yǎng)及管理幫

33、扶。5將幫扶效果與幫扶人員的個(gè)人專 業(yè)技術(shù)職稱晉升掛鉤。【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1評(píng)審前1年度醫(yī)院制定的年度工 作目標(biāo)與計(jì)劃。2醫(yī)院成立對(duì)口支援工作領(lǐng)導(dǎo)小組 的文件，院長為對(duì)口支援工作第 一責(zé)任人。3院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人赴受援 醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研、檢查指導(dǎo)的 記錄(每年至少1次)。4醫(yī)院制定的對(duì)口支援人員管理與 考核辦法。5評(píng)審前1年度醫(yī)院對(duì)口支援工作 小結(jié)。6臨床、醫(yī)技科室主任赴受援醫(yī)療 機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)(每 半年至少1次)的記錄。7醫(yī)院設(shè)立專門的辦事機(jī)構(gòu)(社會(huì) 服務(wù)部)及確定專職人員職責(zé)的 相關(guān)文件。8醫(yī)院每年派出對(duì)口支援人員名單 和職能部門的考核記錄。9醫(yī)院辦公會(huì)議專題研究

34、對(duì)口支援 工作的記錄。10醫(yī)院制定的對(duì)口支援派出人員 考核獎(jiǎng)懲辦法。11職能部門檢查督導(dǎo)工作總結(jié)。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并1職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作的監(jiān) 督管理。2定期對(duì)幫扶效果進(jìn)行實(shí)地檢查總 結(jié)，提高幫扶與受援醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí) 際需求的吻合度，使受援地區(qū)的 老百姓實(shí)在感受到幫扶帶來的 變化。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1核查受援醫(yī)療機(jī)構(gòu)來院進(jìn)修培訓(xùn) 人員的技術(shù)檔案，要求每年每所 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有2名人員來院進(jìn) 修培訓(xùn)。2抽查2名派到受援醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作 的醫(yī)務(wù)人員的晉升考核記錄。3核查2名派到受援醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作 的醫(yī)務(wù)人員在受援醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工 作考評(píng)記錄，確認(rèn)考核結(jié)果是否 與其專業(yè)技術(shù)職稱晉升考評(píng)

35、掛鉤?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，加強(qiáng)對(duì)受援醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶工作的督促檢查，及時(shí)了解幫扶工作中存在的主要問題，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，督促落實(shí)，取得一定的成效。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見【A】符合“B”，并受援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力與水平有顯著提高?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】提供受援醫(yī)療機(jī)構(gòu)（至少2所）的相關(guān)資料，說明受援前后醫(yī)療服務(wù)能力有明顯的提高，每年新開展的技術(shù)項(xiàng)目3項(xiàng)，區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病的轉(zhuǎn)診率10。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。1.3.2 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)，依法承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)的傳染病監(jiān)測(cè)管理工作1.3.2.1

36、根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)，依法承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)的傳染病監(jiān)測(cè)管理工作()【C】1有職能部門負(fù)責(zé)傳染病管理 工作。2有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān) 控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原 攜帶者、疑似患者的密切接觸者 采取必要的治療和控制措施。4對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染 的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施 消毒和無害化處置。5有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳 染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng) 引導(dǎo)至專設(shè)的診區(qū)進(jìn)行初診。6、有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行 醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障 措施。7依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核 病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助 服務(wù)。8

37、按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙型 病毒性肝炎首針預(yù)防接種工作?！静殚嗁Y料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1醫(yī)院明確負(fù)責(zé)傳染病管理的部門 與人員的文件。2醫(yī)院制定的傳染病管理的相關(guān)制 度(含預(yù)檢分診)、管理辦法與 規(guī)定(含為特定對(duì)象與人群，如 結(jié)核病、艾滋病等，提供醫(yī)療救 助服務(wù))。3醫(yī)院明確負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、 報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作的部 門、科室與人員一覽表。4醫(yī)療廢物、廢水、廢氣處置規(guī)定 與流程。5醫(yī)院制定的傳染病病原體污染場(chǎng) 所、物品以及醫(yī)療廢物處理的相 關(guān)規(guī)定。6評(píng)審前1年醫(yī)院傳染病管理工作 總結(jié)與考核通報(bào)。7評(píng)審前1年實(shí)施新生兒卡介苗和 乙型病毒性肝炎首針預(yù)防接種的 統(tǒng)計(jì)資料與工作總結(jié)。8職能部門檢

38、查記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1核查傳染病疫情報(bào)告的流程及實(shí) 時(shí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的情況。2核查醫(yī)院預(yù)檢分診制度落實(shí)情況 （場(chǎng)地、人員安排、流程、登 記本）。3核查感染性疾病科門診(發(fā)熱門 診、腸道門診)的布局、設(shè)施設(shè) 備、登記、人員安排情況，符合 衛(wèi)生計(jì)生行政部門的有關(guān)規(guī)定， 符合率l。O?！驹L談?wù){(diào)查】詢問職能部門管理人員、醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工各1名，了解其對(duì)相關(guān)傳染病病原體污染場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置的程序與要求的知曉度，知曉率lO0。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見【B】符合“c”，并1門診、住院診療信息登記完整， 傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、 醫(yī)療廢物處理規(guī)范。

39、2職能部門定期對(duì)傳染病管理進(jìn)行 監(jiān)督檢查與總結(jié)分析。3無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е?傳染病播散?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1抽查門診、住院患者登記本（各 1個(gè)），按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門所 要求的項(xiàng)目，記錄信息完整，具 有可追溯價(jià)值，符合率100。2抽查評(píng)審前1年的傳染病報(bào)告卡 和檢測(cè)診斷為傳染病的住院病歷 （20份），核對(duì)報(bào)告信息，符合有 關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確率100，無傳染 病漏報(bào)現(xiàn)象。3抽查醫(yī)院傳染病監(jiān)控記錄，醫(yī)院 近3年無管理原因?qū)е聜魅静〔?散的情形發(fā)生。【跟蹤核實(shí)】從職能部門的定期監(jiān)督檢查記錄或總結(jié)中抽取1個(gè)事例作為案例，評(píng)價(jià)其對(duì)傳染病管理職責(zé)是否落實(shí)，核實(shí)針對(duì)檢查中所發(fā)現(xiàn)問題是否采取了整改措施，整改落實(shí)情

40、況及效果。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)傳染病管理工作。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院不斷改進(jìn)傳染病管理工作，傳染病防控、報(bào)告、處置工作均按照有關(guān)法律法規(guī)的要求落實(shí)到位，受到有關(guān)部門的好評(píng)。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。1.3.3 開展多種形式的健康教育活動(dòng)1.3.3.1 開展多種形式的健康教育活動(dòng)【C】1、針對(duì)本區(qū)域人群健康狀況特點(diǎn)， 制定健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)計(jì) 劃與方案。2、積極開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn) 行動(dòng)。3、開展禁煙、計(jì)劃生育等公共衛(wèi)生 問題健康教育。【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1醫(yī)院制定的健康教育與健康促進(jìn) 計(jì)劃及活動(dòng)方案。2醫(yī)院開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)

41、活動(dòng) 的資料(含方案、總結(jié)、圖片)。3醫(yī)院制定的實(shí)施計(jì)劃生育制度的 相關(guān)規(guī)定。4職能部門落實(shí)禁煙措施，開展相 關(guān)檢查的記錄。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并1對(duì)合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn) 動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限 鹽、戒煙、限酒、控制藥物依賴 等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因 素進(jìn)行健康教育。2開展高血壓、糖尿病、冠心病、 重癥精神病、乳腺癌和宮頸癌、 結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病、 禽流感、手足口病和狂犬病等重 點(diǎn)疾病健康教育?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院進(jìn)社區(qū)、到農(nóng)村開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、戒煙、限酒、控制藥物依賴等健康教育，取得了一

42、定的成效?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查開展高血壓、糖尿病、冠心病、重癥精神病、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病、禽流感、手足口病和狂犬病等重點(diǎn)疾病健康教育的宣傳冊(cè)和定期利用社區(qū)健康教育講堂進(jìn)行重點(diǎn)疾病防治知識(shí)講座的材料。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見【A】符合“B”，并對(duì)開展的健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)進(jìn)行定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)?！靖櫤藢?shí)】從醫(yī)院近3年開展健康教育的總結(jié)資料中，抽取1個(gè)事例作為案例，評(píng)價(jià)其所開展的活動(dòng)是否達(dá)到預(yù)期的效果，有無效果追蹤評(píng)價(jià)，是否及時(shí)調(diào)整行動(dòng)計(jì)劃與活動(dòng)內(nèi)容，使健康教育活動(dòng)真正取得實(shí)效。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。1.3.4 根據(jù)中華人民

43、共和國統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠1.3.4.1 根據(jù)中華人民共和 國統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生計(jì) 生行政部門規(guī)定，完 成醫(yī)院基本運(yùn)行狀 況、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、 診療信息和臨床用藥 監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù) 報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠【A】1有向衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)送的數(shù) 據(jù)與其他信息的制度與流程。2按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、 醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、診療信息和臨床 用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。3有保證信息真實(shí)、可靠、完整的 具體核查措施。【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1醫(yī)院制定的統(tǒng)計(jì)工作制度與信息 報(bào)送審核工作流程。2醫(yī)院評(píng)審前1年度統(tǒng)計(jì)

44、信息報(bào)送 工作總結(jié)。3職能部門的檢查記錄。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)送責(zé)任制?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1抽取統(tǒng)計(jì)信息報(bào)送審核表單（10 份），核查報(bào)送信息的審核情況， 符合有關(guān)要求，符合率100。2核查對(duì)違反統(tǒng)計(jì)信息報(bào)送制度相 關(guān)人員的問責(zé)處理資料?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院強(qiáng)化統(tǒng)計(jì)與信息工作制度、規(guī)定的執(zhí)行，落實(shí)了信息報(bào)送工作責(zé)任制，保證了報(bào)送信息的真實(shí)、可靠、完整。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。【A】符合“B”，并近3年內(nèi)：1上報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和信息未發(fā)生嚴(yán)重 的錯(cuò)誤。2未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù) 現(xiàn)象。【訪談?wù){(diào)查】向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或統(tǒng)計(jì)部

45、門了解醫(yī)院近3年的統(tǒng)計(jì)信息報(bào)送情況，是否發(fā)生過信息報(bào)送的重大錯(cuò)誤，是否有瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)的現(xiàn)象?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取已報(bào)送的統(tǒng)計(jì)信息（10條），核查報(bào)送信息與實(shí)際情況的吻合度，符合有關(guān)要求，符合率100。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見1.4.1 遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法考評(píng)意見1.4.1.1 遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案主要承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防

46、控工作【C】1各級(jí)各類人員了解國家有關(guān)法 律、法規(guī)和相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。2醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件時(shí) 各部門與人員的職責(zé)與承擔(dān)的 任務(wù)。3根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門指令承擔(dān) 突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門指令承擔(dān) 突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制?！静殚嗁Y料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1醫(yī)院組織對(duì)全員培訓(xùn)國家有關(guān)法 律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急 預(yù)案的資料。2醫(yī)院明確相關(guān)部門與人員在應(yīng)急 工作中承擔(dān)的職責(zé)與任務(wù)的 文件。3醫(yī)院制定的政府應(yīng)急預(yù)案響應(yīng)實(shí) 施方案。4、醫(yī)院近3年完成相關(guān)指令性任務(wù) （醫(yī)療救援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件 防控）的資料（非政府舉辦的醫(yī) 院可不提供）。達(dá)到要求認(rèn)定

47、符合；反之為不符。【B】符合“C”并1有職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作， 相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院 的執(zhí)行流程。2有應(yīng)對(duì)突發(fā)事件醫(yī)療救援和配合 突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控的演練?！驹L談?wù){(diào)查】詢問職能部門的管理人員（2名），了解其對(duì)突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案與處置工作流程，以及組織、協(xié)調(diào)醫(yī)療救護(hù)相關(guān)工作要求的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查醫(yī)院按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求，定期組織突發(fā)公共事件醫(yī)療救援與突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控演練的資料，評(píng)價(jià)演練的效果。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！続】符合“B”，并1對(duì)參與的突發(fā)公共事件（評(píng)審前 3年內(nèi)）醫(yī)療救援或突發(fā)公共衛(wèi) 生事件防控工作均有總結(jié)分折。2對(duì)存在的缺陷與問題有持續(xù)改進(jìn) 措施有成效（用案例說明）?！靖櫤藢?shí)】從醫(yī)院提供的評(píng)審前3年參與的突發(fā)公共事件醫(yī)療救援或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控的總結(jié)材料中，抽取1個(gè)事件作為案例追蹤，了解醫(yī)院是否及時(shí)總結(jié)與分析工作中昕存在的問題，并不斷改進(jìn)應(yīng)急管理工作。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。1.4.2 建立健全醫(yī)院應(yīng)急組織指揮體系，落實(shí)責(zé)任不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制1.4.2.1 建立健全醫(yī)院應(yīng)急組 織管理和應(yīng)急指揮系 統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理工作【C】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作