原發(fā)性支氣管肺癌教案(內(nèi)科學(xué) 五年制 第七版 大學(xué)授課

1、 山東大學(xué)教案 編號： 課程 呼吸內(nèi)科學(xué) 教師 職稱主治醫(yī)師 學(xué)時 4學(xué)時 專業(yè)年級臨床醫(yī)學(xué)2009級教材版本內(nèi)科學(xué)第七版教學(xué)日期2012-9授課題目原發(fā)性支氣管肺癌授課方式理論講授教學(xué)目的與要求掌握肺癌的早期診斷和治療原則。 熟悉肺癌的臨床表現(xiàn)和診斷方法。 了解肺癌預(yù)防和治療的趨向。主要內(nèi)容（按教學(xué)大綱要求）學(xué)時分配概述：簡述近半個世紀以來各國肺癌發(fā)病率概況。病因：尚未明確。病理與分類：按解剖學(xué)部位分類；按組織病理學(xué)分類肺癌的臨床分期：臨床表現(xiàn)：由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征；癌腫局部擴展引起的癥狀和體征；由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征；肺癌的肺外表現(xiàn)。 影像學(xué)檢查和其他輔助檢查：重點介紹X線表

2、現(xiàn)診斷和鑒別診斷： 治療：強調(diào)綜合性治療的重要性。手術(shù)切除的指征。放射治療的指征、禁忌癥、療程、劑量和并發(fā)癥的處理。 抗癌化療的原則：其他局部治療方法：簡介各種方法。 生物緩解調(diào)解劑：如小劑量干擾素、轉(zhuǎn)移因子等，說明其作用。中醫(yī)治療。20分鐘20分鐘20分鐘30分鐘30分鐘30分鐘30分鐘60分鐘重點難點教學(xué)重點：肺癌的早期診斷和治療原則。教學(xué)難點：肺癌的病理、分類、影像學(xué)表現(xiàn)。教具準備（掛圖、幻燈、投影片、錄像、多媒體課件等）多媒體課件本課題方面新進展化療方面進展：靶向治療。外語詞匯primary byonchogenic carcinomalung cancernon-small cell

3、 lung cancersmall cell lung cancerair trapping復(fù)習(xí)思考 題、課堂 測試題、 課外作業(yè)肺癌的臨床表現(xiàn)有哪些?中央型肺癌和周圍型肺癌的X線特點。肺癌如何與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別診斷?集體備課及教研室試講意見教研室意見：重點講講肺癌的早期癥狀、早期診斷和治療原則、肺癌的病理分型及特點。參考資料1陸再英，鐘南山內(nèi)科學(xué)M第七版北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:912實用內(nèi)科學(xué)第十二版 人民衛(wèi)生出版社 陳灝珠主編備 注 山東大學(xué)教案紙 第 1 頁原發(fā)性支氣管癌 大綱目的要求 一、掌握肺癌的早期癥狀、早期診斷和治療原則。 二、熟悉肺癌的病理分型及特

4、點。 教學(xué)內(nèi)容腫瘤細胞起源于支氣管的粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等癥狀；病因和發(fā)病機制：吸煙（包括被動吸煙）、職業(yè)致癌因子（石棉、焦油、煤煙）、空氣污染（大氣污染和室內(nèi)環(huán)境污染）、大量電離輻射、肺內(nèi)其他病變（結(jié)核容易合并腺癌）；病理和分類：按照解剖結(jié)構(gòu)分類：中央型-發(fā)生在段支氣管以上，鱗狀上皮細胞癌或小細胞未分化癌 75%周邊型-發(fā)生在段支氣管以下，腺癌多見 25%按照組織學(xué)分類：鱗癌-占原發(fā)性肺癌的50%，多見于老年男性，與吸煙密切相關(guān)；中央型多見，容易向腔內(nèi)生長阻塞支氣管導(dǎo)致肺不張和阻塞性肺炎；容易形成癌性空洞；生長緩慢、轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機會大；

5、對放化療不如小細胞肺癌好；腺癌-占原發(fā)肺癌的25%，女性多見，與吸煙關(guān)系不大；發(fā)生于小支氣管的黏液腺，容易發(fā)生在原先肺組織有損傷的部位（瘢痕癌）；周邊型多見；血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移比鱗癌早，容易侵犯胸膜發(fā)生胸腔積液；小細胞癌-占原發(fā)肺癌的15%，惡性程度最高的一種，多見于肺門附近，常侵犯管外肺實質(zhì)，容易與肺門、縱隔淋巴結(jié)融合成塊。轉(zhuǎn)移早，對放化療敏感；可引發(fā)副瘤綜合征；大細胞癌-位置不定，中心和周邊都可能；轉(zhuǎn)移比小細胞癌晚；臨床表現(xiàn)：原發(fā)瘤引起的癥狀：咳、咯、喘、憋咳嗽-刺激性干咳、肺泡癌有大量黏液痰，遠端支氣管狹窄時有高調(diào)金屬音咯血-痰中帶血、血痰；多見于中心型肺癌喘鳴-腫瘤阻塞支氣管氣促、胸悶-腫瘤

6、本身導(dǎo)致支氣管狹窄，腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管，胸腔積液，心包積液，肺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移都可以損害肺功能；局部浸潤引起的癥狀：胸痛-腫瘤侵犯肋骨、胸壁、胸膜；各種壓迫癥狀-吸氣性呼吸困難（大氣道）、呑咽困難（食管）、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)）、上腔靜脈壓迫綜合征（頭暈、頭痛、球結(jié)膜水腫、上肢和頸部水腫、前胸淤血和靜脈曲張）、Horner征（眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、患側(cè)無汗）、上肢灼痛（壁叢）； 山東大學(xué)教案紙 第 2 頁遠處轉(zhuǎn)移的癥狀：肝、腦、骨（肋骨、脊柱、骨盆壓痛和局部疼痛）、淋巴結(jié)（鎖骨上淋巴結(jié)）；肺外表現(xiàn)（副瘤綜合征）：在有病理或細胞學(xué)證實的肺癌患者中，有10%出現(xiàn)副瘤綜合征；肺癌副綜合征為癌細胞

7、產(chǎn)生的某些特殊激素、抗原、酶或代謝產(chǎn)物而引起的臨床表現(xiàn)；這類癥狀和體征可表現(xiàn)于胸廓以外各臟器，當(dāng)肺癌被切除或有效治療后，癥狀可緩解，肺癌復(fù)發(fā)時再現(xiàn)；肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指：呈對稱性關(guān)節(jié)腫痛、以大關(guān)節(jié)受累最常見；多見于鱗癌；多發(fā)性肌炎、皮肌炎：對稱性近端肌無力-起立、上樓、舉臂、梳頭困難；頸部肌肉無力-抬頭困難；咽喉肌無力-吞咽、構(gòu)音困難；常伴有肌肉疼痛、壓痛肌酶譜、肌電圖及血尿肌酸檢查符合肌炎或皮肌炎診斷，抗著絲點抗體陽性。肌肉活檢顯示表皮萎縮、真皮水腫、淋巴細胞浸潤、肌纖維變性萎縮，間質(zhì)內(nèi)有淋巴細胞增生；用潑尼松治療均無效，病情迅速惡化.故對有皮肌炎的病人也應(yīng)尋找隱匿性惡性腫瘤；Lamb

8、er-Eaton綜合征：四肢骨骼肌受累為主，顱神經(jīng)支配肌肉受累較少見（可有眼瞼下垂）；下肢比上肢重，近端比遠端重，可有鴨步態(tài)，腱反射低；肌病的肌無力都是近端比遠端重，周圍神經(jīng)病的肌無力大多遠端比近端重；肌無力的特點是活動后癥狀減輕；植物神經(jīng)癥狀-口干、陽痿、無淚；迷走神經(jīng)的遞質(zhì)也是乙酰膽堿Lambert-EatonMG性別男性多女性多伴發(fā)疾病惡性腫瘤（肺癌）自身免疫病肌肉受累的特點下肢重，顱神經(jīng)支配的受累少上肢重，顱神經(jīng)支配的受累多疲勞試驗運動后緩解運動后加重重復(fù)電刺激高頻幅度提高>200%低頻幅度減少>15%植物神經(jīng)癥狀口干、無淚、陽痿無抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征：SIADH臨床主

9、要表現(xiàn)為低鈉血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如厭食、惡心和嘔吐；血清鈉<120mmol/L、血漿滲透壓<270mosm/kg；尿鈉>20mmol/L；尿滲透壓600-800mOsm/kg；內(nèi)生肌酐清除率正常；水負荷試驗水排泄障礙，限制飲水后低鈉可以糾正；異位ACTH綜合癥：少數(shù)患者出現(xiàn)Cushing綜合征，還沒發(fā)生Cushing就死了；確定本病主要是測定24h尿游離皮質(zhì)醇的含量增加或小劑量氟美松抑制試驗陰性。當(dāng)ACTH水平>40pmol/L，24h尿皮質(zhì)醇>275umol應(yīng)考慮異位ACTH；影像學(xué)檢查，可除外垂體腫瘤 山東大學(xué)教案紙 第 3 頁男性乳房發(fā)育（促性激素）：假

10、性甲旁亢（異位PTH）： 高鈣時出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、多尿、煩渴等表現(xiàn)；輔助檢查：CXR：中央型-一側(cè)肺門類圓形、不規(guī)則形陰影；并發(fā)肺不張時有倒S現(xiàn)象；肺門、縱隔塊狀影、氣管向健側(cè)移位；局限性肺氣腫、肺不張；周邊型-斑片狀陰影，分葉、邊緣有毛刺，胸膜被牽拉、癌性空洞一般厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平、有液平；細支氣管-肺泡癌-結(jié)節(jié)型類似周邊型肺癌，彌漫性類似粟粒性結(jié)核；CT：縱隔LN>20mm或腫瘤包繞大血管則基本不能手術(shù)；MRI：PET：痰脫落細胞： 送檢至少6次；纖維支氣管鏡活檢：腫瘤標(biāo)志物：TPA-組織多肽抗原，廣泛肺癌、炎癥篩查；NSE-小細胞肺癌的篩查；Cyfra211-肺鱗癌

11、篩查；開胸肺活檢/經(jīng)皮肺活檢：診斷：高危因素：凡40歲以上、長期吸煙（400年支）、患有慢性呼吸道疾病、具有腫瘤家族史、致癌職業(yè)接觸史；值得警惕的表現(xiàn)：不明原因的刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰2-3周，治療無效原有慢性肺疾病，近期癥狀加重，持續(xù)2-3周不愈肺結(jié)核病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效、病灶有增大有非特異性全身性皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌表現(xiàn)體檢有單側(cè)局限性哮鳴音或濕羅音鑒別診斷：肺結(jié)核：肺門淋巴結(jié)結(jié)核-需要與中央型鑒別急性粟粒性結(jié)核-彌漫性肺泡癌鑒別 山東大學(xué)教案紙 第 4 頁肺炎：急性發(fā)病、高熱、寒戰(zhàn)、中毒癥狀；抗生素治療有效，陰影吸收完全迅速肺膿腫：與癌性空洞鑒別；治療：非小細胞肺癌：、a期手術(shù)治療為主；期首先考慮根治性手術(shù)；a期手術(shù)治療為主-手術(shù)+6周期化療、化療+手術(shù)+化療、化療-放療-化療；b、期化療為主，輔以姑息性放療；小細胞肺癌：以化療為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療，化療后容易復(fù)發(fā)所以化療后局部治療很重要，術(shù)后繼續(xù)化療（化療、手術(shù)、化療）；輔以手術(shù)或放療；金標(biāo)準化療方案是EP（VP16、順鉑