皮膚病學(xué)第一章皮膚性病學(xué)導(dǎo)論

1、現(xiàn)的描述、命名及，各種疾病的治療也僅限于經(jīng)驗性治療，缺乏顯著療效。由于多數(shù)皮膚病和發(fā)生于體表，易于臨床觀察，因此需進一步深入檢查，加之這個時期除皮膚組織病理檢查外并無其他檢查，因此在探求疾病本質(zhì)方面，皮膚學(xué)遠遠落后于其他學(xué)科（如心臟病學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)）。20 世紀下半葉，由于各基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展及其與皮膚學(xué)之間的有效結(jié)合，皮膚學(xué)的研究不斷豐富，使一些皮膚病和的病因、發(fā)病機制、治療等的研究成為可能。近幾十年來，分子生物學(xué)技術(shù)逐漸與皮膚學(xué)融合，不僅為皮膚學(xué)工作者提供了更為先進的研究，而且促使一批非醫(yī)學(xué)科學(xué)家投身到皮膚學(xué)研究中，這無疑大大推動了皮膚學(xué)相關(guān)研究工作的進程?，F(xiàn)代工業(yè)顯著加快了新藥的研發(fā)進度，這在

2、某種程度上也推動了皮膚學(xué)的基礎(chǔ)和臨床研究。近年來，皮膚學(xué)發(fā)展非常迅速，其分支學(xué)科皮膚外科、激光醫(yī)學(xué)、光生物醫(yī)學(xué)等，逐漸成為一門內(nèi)容涵蓋豐富、研究領(lǐng)域?qū)拸V、技術(shù)先進、發(fā)展?jié)摿薮蟮呐R床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科。（二）我國皮膚學(xué)發(fā)展歷程與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)源地的西方相比，皮膚學(xué)在我國具有更悠久的歷史。早在公元前 14 世紀的甲骨文中就已有“疥”和“疕”字出現(xiàn)，并有癬、疣等病名。周禮·天官中記載“凡邦之有疾病者，疕瘍者造焉，則使醫(yī)分而治之”，說明在當時的醫(yī)就已經(jīng)對皮膚病學(xué)的研究范疇進行了初步界定。春秋三國時期人們對皮膚病的認識已經(jīng)逐漸增多并形成了一定的理論基礎(chǔ)。漢金匱要略中比較完備地記載了的有關(guān)內(nèi)容；唐千金要

3、方、千金翼方是小兒皮膚病學(xué)的先驅(qū)；明功外科正宗中有關(guān)皮膚學(xué)的記載集歷代皮膚病成就之大成；楊梅瘡論治方是我國最早記載的專著。上世紀 50 年代以前，我國的皮膚學(xué)發(fā)展一直較為緩慢，但自 50 年代，尤其是80 年代以后，我國皮膚學(xué)在基礎(chǔ)研究、組織病理學(xué)、免疫學(xué)、職業(yè)性皮膚病等方面已經(jīng)取得了長足的發(fā)展，出現(xiàn)了一批較高水平的研究成果，這些發(fā)展和成果顯著夯實了我國皮膚學(xué)的基礎(chǔ)。近年來，我國皮膚學(xué)工作者與其他基礎(chǔ)科學(xué)研究一起，在消化吸收國外先進技術(shù)、先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，緊密跟蹤世界研究熱點并力求有所創(chuàng)新，研究水平迅速提高，在皮膚遺傳學(xué)、皮膚免疫學(xué)、性傳播疾病等方面的研究已經(jīng)接近或達到世界先進水平（如最近我國

4、皮膚學(xué)工作者發(fā)現(xiàn)毛發(fā)上皮瘤和紅斑肢痛癥的致病基因等），大大推動了我國皮膚學(xué)的發(fā)展。第三節(jié)皮膚學(xué)的學(xué)科特點- 2 -學(xué)研究的疾病種類較為有限，其病因多與行為有關(guān)，對這些疾病的是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題。與之相比，皮膚病學(xué)研究的內(nèi)容要復(fù)雜得多，目前可以命名的具有不同臨床特點的皮膚及附屬器疾病種類多達 2000。在皮膚病名上，長期以來沒有統(tǒng)一，國際上各種命名標準共存，有些交叉（如按病因命名的真菌性皮膚病和藥疹，按共同組織病理特征命名的角化性皮膚病，按解剖學(xué)部位命名的毛發(fā)疾病、甲疾病，按共同皮損特征命名的大皰性皮膚病、紅斑鱗屑性皮膚病等），這些命名的統(tǒng)一有待于對各種疾病深入而全面的認識。皮膚病的這種復(fù)

5、雜性與皮膚及附屬器所處的復(fù)雜病因體系有關(guān)。皮膚包繞整個軀體，除受機體內(nèi)部各種因素影響之外，還直接與個體所處的外界環(huán)境相接觸；這些內(nèi)部和外部因素的改變均可能對皮膚及附屬器造成影響，當這些影響達到或超過一定程度時即可致?。▓D 1-1）。同時，皮膚還與機體其他系統(tǒng)或臟器之間著緊密，因此皮膚異常表現(xiàn)機體內(nèi)部某些病變的“窗口”，如青年女性發(fā)生的面部蝶形紅斑常提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡、劇烈的皮膚瘙癢常與肝腎疾病或有關(guān)等，這在臨具有重要的提示作用。皮膚病和給患者帶來的影響用“5D”模式來描述（圖 1-2），其影響越來越受到關(guān)注，因為后者不但影響患者的生存質(zhì)量，而且可對其所患的疾病造成負面影響，形成惡性循環(huán)。目前相

6、當一部分皮膚病及少數(shù)尚缺乏有效的治療或，在人類普遍對生存質(zhì)量要求提高的，這種狀況是每位皮膚學(xué)工作者必須面對的。廣泛開展基礎(chǔ)和臨床研究、加快新藥研發(fā)、開拓治療將是解決這些問題的必由之路。第四節(jié)關(guān)膚學(xué)的學(xué)習(xí)目前生物心理醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)逐漸成為主流醫(yī)學(xué)模式，臨床醫(yī)學(xué)將向“公眾醫(yī)學(xué)”和“個體醫(yī)學(xué)”兩個層面平行推進，因此臨床醫(yī)師應(yīng)學(xué)習(xí)并掌握相關(guān)學(xué)科的知識。作為皮膚學(xué)?？漆t(yī)師必須全面掌握本學(xué)科知識，并努力完善的相關(guān)知識體系。對醫(yī)學(xué)本科生的要求是掌握皮膚學(xué)基礎(chǔ)理論和重點疾病。皮膚學(xué)是一門直觀性很強的臨床學(xué)科，需要大量的感性認識，醫(yī)學(xué)生應(yīng)注意在課堂和臨床實習(xí)過不斷進行積累，并與已經(jīng)學(xué)到的皮膚學(xué)理論知識互相結(jié)合，達

7、到建立皮膚學(xué)知識框架的目的，便于在今后從事臨床工作過不斷充實。- 3 -圖 1-2圖 1-1皮膚學(xué)的發(fā)展日新月異，任何一本或參考書都無法及時收錄學(xué)科新進展、新成果，皮膚學(xué)專業(yè)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生都應(yīng)注意從互聯(lián)網(wǎng)上獲取需要的資料。本書附錄二中列出了常用的皮膚學(xué)資訊。（）- 4 -第二章皮膚的結(jié)構(gòu)皮膚（skin）被覆于體表，與所處的外界環(huán)境直接接觸，在口、鼻、口、口、等處與體內(nèi)各種管腔表面的黏膜互相移行，對維持內(nèi)環(huán)境極其重要。皮膚由表皮、真皮下組織，其中含、淋巴管、神經(jīng)、肌肉及各種皮膚附屬器如毛發(fā)、皮脂腺、汗腺和甲等（圖 2-1），表皮與真皮之間由基底膜帶相連接。皮膚為最大的器官，總重量約占個體體重的 1

8、6，成人皮膚總面積約為 1.5m2，新生兒約為 0.21m2。不齡和部位差異，如眼瞼、皮下組織，皮膚的厚度約為 0.54mm，較大的個體、年、的皮膚最薄，厚度約為 0.5mm，而掌跖部位皮膚最厚，可達 34mm；表皮厚度約為 0.1mm，真皮厚度可達 0.42.4mm。皮膚附著于深部組織并受纖維束牽引形成致密的多溝紋，稱為皮溝（skingrooves），其將皮膚劃分為大小不等的細長隆起稱為皮嵴（skin ridges），較深的皮溝將皮膚表面劃分成菱形或多角形微小區(qū)域，稱為。皮嵴上的凹點即為汗腺開口。掌跖及指（趾）屈側(cè)的皮溝、皮嵴平行排列并特殊的渦紋狀圖樣，稱為指（趾）紋，其樣式由遺傳因素決定，

9、除同卵雙生子外，個體之間均差異。根據(jù)皮膚的結(jié)構(gòu)特點，可將其大致分為有毛的膚（hairy thin skin）和的厚皮膚（hairless thick skin）兩種類型，前者被覆身體大部分區(qū)域，后者分布于掌跖和指（趾）屈側(cè)面，具有較深厚的摩擦嵴，能耐受較強的機械性摩擦。有些部位皮膚的結(jié)構(gòu)比較特殊，不屬于上述兩種類型，如口唇、等皮膚黏膜交界處。皮膚的顏色因種族、營養(yǎng)及部位不同而有所差異。第一節(jié)表皮表皮（epidermis）屬復(fù)層鱗狀上皮，主要由角質(zhì)形成細胞、黑素細胞、細胞和細胞等。表皮借基底膜帶與真連接。（一）角質(zhì)形成細胞（keratinocyte） 由外胚層分化而來，是表皮的主要細胞，數(shù)量占表

10、皮細胞的 80以上，在分化過可產(chǎn)生角蛋白（keratin）。角質(zhì)形成細胞之間及與下層結(jié)構(gòu)之間一些特殊的連接結(jié)構(gòu)如橋粒和半橋粒。根據(jù)分化階段和特點可將分為五層，由深至淺分別為基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質(zhì)層（圖 2-2）。1基底層（stratum basale） 位于表皮底層，由一層立方形或圓柱狀細胞，細胞長軸與真皮表皮交界線垂直。胞質(zhì)呈嗜堿性，胞核卵圓形，核仁明顯，核象- 5 -圖 2-2圖 2-1較常見，胞核上方可見黑素顆粒聚集或呈帽狀排列。電鏡下可見胞質(zhì)內(nèi)有許多規(guī)則的張力細絲，直徑約 5nm，常與表皮垂直。基底層細胞底部借半橋粒與基底膜帶相附著?；讓蛹毎⒅饾u分化成熟為角質(zhì)層細胞并最

11、終由皮膚表面脫落是一個受到精密調(diào)控的過程。正常情況下約 30的基底層細胞處于核期，新生的角質(zhì)形成細胞有次序地逐漸向上移動，由基底層移行至顆粒層約需 14 天，再移行至角質(zhì)層表面并脫落又需 14 天，共約 28 天，稱為表皮通過時間或更替時間。2棘層（stratum spinosum） 位于基底層上方，由 48 層多角形細胞，細胞輪廓漸趨扁平。細胞表面有許多細小突起，相鄰細胞的突起互相連接，形成橋粒。電鏡下可見胞質(zhì)內(nèi)有許多張力細絲聚集，并附著于橋粒上，棘層上部細胞胞質(zhì)中散在分布直徑為 100300nm 的包膜顆粒，稱角質(zhì)小體或 Odland 小體。3顆粒層（stratum granulosum）

12、位于棘層上方，在角質(zhì)層薄的部位由 13層梭形或扁平細胞，而在掌跖等部位細胞可厚達 10 層，細胞長軸與皮面平行。細胞核和細胞器溶解，胞質(zhì)中可見大量形態(tài)不規(guī)則的透明角質(zhì)顆粒（ keratohylinegranule）沉積于張力細絲束之間。4透明層（stratum lucidum） 位于顆粒層與角質(zhì)層之間，僅見跖等部位的較厚表，由 23 層較扁平的細胞。細胞界限不清，易被伊紅染色，光鏡下胞質(zhì)呈均質(zhì)狀并有強折光性。5角質(zhì)層（stratum corneum） 位于表皮最上層，由 520 層已經(jīng)的扁平細胞，在掌跖部位可厚達 4050 層。細胞正常結(jié)構(gòu)消失，胞質(zhì)中充滿由張力細絲與均質(zhì)狀物質(zhì)結(jié)合而形成的角蛋

13、白。角質(zhì)層上部細胞間橋粒消失或形成殘體，故易于脫落。（二）黑素細胞（melanocyte） 黑素細胞起源于外胚層的神經(jīng)嵴，其數(shù)量與部位、有與膚色、人種、等無關(guān)。幾乎所有組織內(nèi)均有黑素細胞，但以表皮、毛囊、黏膜、視網(wǎng)膜色素上皮等處為多。HE 染色切片中黑素細胞位于基底層，數(shù)量約占基底層細胞總數(shù)的 10，細胞胞質(zhì)透明，胞核較小，銀染色及染色顯示細胞有較多樹枝狀突起。電鏡下可見黑素細胞胞質(zhì)內(nèi)含有特征性黑素小體（melanosome），后者為含酪氨酸酶的細胞器，是黑素的場所（圖 2-3）。1 個黑素細胞可通過其樹枝狀突起向周圍約 1036 個角質(zhì)形成細胞提供黑素，形成 1 個表皮黑素單元（epider

14、malmelanin unit）。黑素能遮擋和反射紫外線，保護真皮及深部組織免受輻射損傷。（三）細胞（Langerhans cell）是由起源于骨髓的單核巨噬細胞通- 6 -圖 2-3過一定循環(huán)通路進入表形成的免疫活性細胞。多分布于基底層以上的表毛囊上，數(shù)量約占表皮細胞總數(shù)的 35，密度因部位、和而異，面頸部較多而掌跖部較少。Langerhans 細胞 HE 染色及染色，氯化金染色及 ATP 酶染色陽性。光鏡下細胞呈多角形，胞質(zhì)透明，胞核較小并呈分葉狀，線粒體、高爾基復(fù)合體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富，并有溶酶體。電鏡下細胞核呈扭曲狀，無張力細絲、橋粒和黑素小體，胞質(zhì)清亮，內(nèi)有特征性的 Birbeck 顆粒，

15、后者多位于胞核凹陷附近，長約 150300nm，寬約 40nm，其上有約 6nm 的周期性橫紋，有見顆粒一端出現(xiàn)球形泡而呈現(xiàn)網(wǎng)球拍樣外觀；目前認為 Birbeck 顆粒是由 Langerhans 細胞吞噬外來抗原時胞膜內(nèi)陷形成，是一種消化細胞外物質(zhì)的吞噬體或抗原貯存形式。Langerhans 細胞有多種表面標記，IgG 和 IgE 的 FcR、C3b 受體、MHC 類抗原（HLA-DR、DP、DQ）及 CD4、CD45、S-100 等抗原。人類 Langerhans 細胞是正常皮膚內(nèi)唯一能與 CD1a（OKT6）單克隆抗體結(jié)合的細胞（圖 2-4）。（四）細胞（Merkel cell）多分布于基

16、底層細胞之間，細胞有短指狀突起，胞質(zhì)中含許多直徑為 80100nm 的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，胞核呈圓形，常有深凹陷或呈分葉狀。電鏡下 Merkel 細胞借橋粒與角質(zhì)形成細胞相連，常固定于基底膜而不跟隨角質(zhì)形成細胞向上遷移。Merkel 細胞在感覺敏銳部位（如指尖和鼻尖）密度較大，這些部位的神經(jīng)纖維在表皮時失去髓鞘，扁的軸突末端與 Merkel 細胞基底面形成接觸，Merkel 細胞軸突復(fù)合體（Merkel cell-neurite complex），可能具有非神經(jīng)末稍介導(dǎo)的感覺作用。（五）角質(zhì)形成細胞間及其與真皮間的連接（圖 2-5）1橋粒（desmosome） 是角質(zhì)形成細胞間連接的主，由相鄰細胞

17、的細胞膜發(fā)生卵圓形致密增共同。電鏡下橋粒呈，直徑約為 0.20.5m3060nm，其有 2030nm 寬的透明間隙，內(nèi)含低密度張力細絲；間隙密度較高的致密層稱層（central stratum），其粘合物質(zhì)是糖蛋白；層的中間還可見一條更深染的間線（intermediate line），為高度嗜鋨層。橋粒的相鄰細胞膜內(nèi)側(cè)各有一增厚的附著板（attachment plaque），長約 0.20.3m，30nm，許多直徑約為 10nm 的張力細絲呈袢狀附著于附著板上，其游離端向胞質(zhì)內(nèi)返折，附著板上固有的張力細絲可從內(nèi)側(cè)鉤住張力細絲袢，這些固有張力細絲還可穿過細胞間隙并- 7 -圖 2-4與層縱向張力

18、細絲相連，稱為跨膜細絲。橋粒由兩類蛋白質(zhì)：一類是跨膜蛋白，位于橋粒芯（desmosomal core），主要由橋粒芯糖蛋白（desmoglein，Dsg）和橋粒芯膠蛋白（desmocollin，Dsc），它們形成橋粒的透明細胞間隙和細胞間接觸層；另一類為胞質(zhì)內(nèi)的橋粒斑（desmosomal plaque）蛋白，是附著板的組成部分，主要成分為橋粒斑蛋白（desmoplakin，DP）和橋粒斑珠蛋白（plakogloubin，PG）。橋粒本身即具有很強的抗牽張力，加上相鄰細胞間由張力細絲的連續(xù)結(jié)構(gòu)網(wǎng)，使得細胞間連接更為牢固。在角質(zhì)形成細胞的分化過，橋?？梢苑蛛x，也可重新形成，使表皮細胞逐漸到達角質(zhì)

19、層而有規(guī)律的脫落。橋粒結(jié)構(gòu)的破壞可引起角質(zhì)形成細胞之間相互分離，臨形成表皮內(nèi)水皰或大皰。2半橋粒（hemidesmosome） 是基底層細胞與下方基底膜帶之間的主要連接結(jié)構(gòu)，系由角質(zhì)形成細胞真皮側(cè)胞膜的不規(guī)則突起與基底膜帶相互嵌合而成，其結(jié)構(gòu)類似于半個橋粒。電鏡下半橋粒內(nèi)側(cè)部分為高密度附著斑，基底層細胞的角蛋白張力細絲附著于其上，胞膜外側(cè)部分稱為亞基底致密斑（subbasal dense plague），兩側(cè)致密斑與胞膜夾心餅樣結(jié)構(gòu)。致密斑中含 BPAG1、BPAG2、整合素（integrin）等蛋白。3基底膜帶（basement membrane zone，BMZ）位于表皮與真皮之間，PAS

20、（過碘酸雪夫）染色顯示為一條約 0.51.0m 的紫紅色均質(zhì)帶，銀浸染法可染成黑色。皮膚附屬器與真皮之間、周圍也基底膜帶。電鏡下基底膜帶由胞膜層、透明層、致密層和致密下層四層結(jié)構(gòu)組成。（1）胞膜層：即基底層細胞真皮側(cè)胞膜，8nm，可見半橋粒穿行其間，半橋粒一方面借助附著斑與胞質(zhì)內(nèi)張力細絲相連接，另一方面借助多種跨膜蛋白如 BPAG2、親和素 64 等與透明層粘附，從而發(fā)揮在基底膜帶中的“鉚釘”樣連接作用。（2）透明層（lamina lucida）：3540nm，密度較低，主要成分是板層素（laminin）及其異構(gòu)體，它們組成了細胞外基質(zhì)和錨絲（anchoring filament），錨絲可穿過

21、透明層達致密層，具有連接和固定作用。（3）致密層（lamina densa）：3545nm，主要成分是型膠原，也有少量板層素。IV 型膠原分子間相互交聯(lián)形成的連續(xù)三維網(wǎng)格具有高度的性，是基底膜帶的重要支持結(jié)構(gòu)。（4）致密下層：也稱網(wǎng)板（reticular lamina），與真皮之間互相移行，無明顯界- 8 -圖 2-5限。致密下層中有錨原纖維（anchoring fibril）穿行，型膠原是其主要成分，后者與錨斑結(jié)合，將致密層和下方真皮連接起來，維持表皮與下方結(jié)締組織之間的連接?；啄У乃膶咏Y(jié)構(gòu)通過各種機制有機結(jié)合在一起，除使真皮與表皮緊密連接外，還具有滲透和屏障等作用。表皮無，血液中的營養(yǎng)

22、物質(zhì)即通過基底膜帶進入表皮，而表皮的細胞產(chǎn)物又可通過基底膜帶進入真皮。情況下，基底膜帶限制分子量大于40000 的大分子通過，但當其發(fā)生損傷時，炎癥細胞、腫瘤細胞及其他大分子物質(zhì)均可通過基底膜帶進入表皮?；啄ЫY(jié)構(gòu)的異導(dǎo)致真皮與表皮分離，形成表皮下水皰或大皰。第二節(jié)真皮真皮（dermis）由中胚層分化而來。全身各部位厚薄不一，約 13mm，眼瞼最薄，為 0.3mm。真皮內(nèi)有各種皮膚附屬器及、淋巴管、神經(jīng)和肌肉。真皮由淺至深可分為層（papillary layer）和網(wǎng)狀層（reticular layer），但兩層之間并無明確界限。層為凸向表皮底部的狀隆起，與表皮突呈犬牙交錯樣相接，內(nèi)含豐富的

23、毛細和毛細淋巴管，還有游離神經(jīng)末梢和囊狀神經(jīng)小體；網(wǎng)狀層較厚，位于層下方，有較大的、淋巴管、神經(jīng)穿行。真皮屬于不規(guī)則的致密結(jié)締組織，由纖質(zhì)和細胞成分組成，其中以纖維成分為主，纖維之間有少量基質(zhì)和細胞成分。（一）膠原纖維（collagen fibers）含量最豐富，HE 染色呈淺紅色。真皮層、表皮附屬器和附近的膠原纖維較纖細，且無一定；真下部的膠原纖維聚成幾乎與皮面平行的粗大纖維束，相互交織成網(wǎng)，在不同水平面上各自延伸；真皮下部的膠原粗。膠原纖維由直徑為 70140nm 的膠原原纖維（collagen fibril）聚合而成，主要成分為型膠原，少數(shù)為型膠原。膠原纖維韌性大，抗拉力強，但缺乏彈性。

24、（二）網(wǎng)狀纖維（reticular fibers） 并非的纖維成分，僅是幼稚的、纖細的未成熟膠原纖維。主要分布在層及皮膚附屬器、和神經(jīng)周圍。HE 染色難以顯示，黑色，故又稱嗜銀纖維。網(wǎng)狀纖維由直徑 4065nm 的網(wǎng)狀原纖維（reticular fibril）聚合而成，主要成分為型膠原。（三）彈力纖維（elastic fibers）HE 染色不易辨認，醛品紅染色呈紫色。電鏡下彈力纖維較膠原纖維細，直徑 13nm，呈波浪狀，相互交織成網(wǎng)，纏繞在膠原纖維束之間。彈力纖維由彈力蛋白（elasticin）和微原纖維（microfibril）。彈力- 9 -纖維具有較強的彈性。（四）基質(zhì)（matrix）

25、基質(zhì)為填充于纖維、纖維隙和細胞間的無定形物質(zhì)，主要成分為蛋白多糖（proteoglycan）。蛋白多糖以曲折盤繞的透明質(zhì)酸長鏈為骨架，通過連接蛋白結(jié)合許多蛋白質(zhì)分子形成支鏈，后者又連有許多硫酸軟骨素等多糖側(cè)鏈，使基質(zhì)形成許多微孔隙的分子篩構(gòu)型。小于這些孔隙的物質(zhì)如水、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物可通過，進行物質(zhì)交換；大于孔隙者（如細菌等）則不能通過，被限制于局部，有利于吞噬細胞吞噬。（五）細胞主要有成纖維細胞、肥大細胞、巨噬細胞、真皮樹枝狀細胞、Langerhans細胞和噬色素細胞等，還有少量淋巴細胞和胞，其中成纖維細胞和肥大細胞是真皮結(jié)締組織中主要的常駐細胞。第三節(jié)皮下組織皮下組織（subcu

26、taneous tissue）位于真皮下方，其下與肌膜等組織相連，由疏松結(jié)締組織及脂肪小葉組成，又稱皮下脂肪層。含有、淋巴管、神經(jīng)、小汗腺和頂泌汗腺等。脂肪的厚度隨部位、及營養(yǎng)狀況的不同而有所差異。第四節(jié)皮膚附屬器皮膚附屬器（cutaneous appendages）毛發(fā)、皮脂腺、汗腺和甲，由外胚層分化而來。（一）毛發(fā)（hair） 掌跖、指趾屈面及其面、唇紅、內(nèi)側(cè)、小、大內(nèi)側(cè)、等部位皮膚，稱為皮膚；其他部位皮膚均有長短不一的毛，稱為有毛皮膚。頭發(fā)、胡須、及腋長毛；眉毛、鼻毛、睫毛、外耳道短毛；面、頸、軀干及四肢的毛發(fā)細軟、色淡，為毳毛（vellus hair）。毛發(fā)位膚以外的部分稱（hair

27、shaft），位膚以內(nèi)的部分稱毛根（hair root），毛根末端膨大部分稱hair bulb），包含在由上皮細胞和結(jié)締組織形成的毛囊（hairfollicles）內(nèi)，下端的凹入部分稱毛（hair papilla），包含結(jié)締組織、神經(jīng)末梢和毛細，為提供營養(yǎng)。毛發(fā)由同心圓狀排列的角化上皮細胞，由內(nèi)向外可分髓質(zhì)、皮質(zhì)和皮，一層透明的角化細胞，彼此重疊如屋瓦狀。毛囊位于真皮下組織中，由內(nèi)毛根鞘（inner root sheath）、外毛根鞘（outer rootsheath）和結(jié)締組織鞘（dermal root sheath）組成（圖 2-6）。毛發(fā)的生長周期可分為生長期（anagen，約 3 年）

28、、退行期（catagen，約 3- 10 -圖 2-6休止期（telogen，約 3 月）（圖 2-7），其中 80毛發(fā)處于生長期。各部位毛發(fā)并非同時或按季節(jié)生長或脫落，而是在不同時間分散地脫落和再生。正常人可脫落約 70100 根頭發(fā)，同有等量的頭發(fā)再生。頭發(fā)生長速度為每天 0.270.4mm，經(jīng) 34年可長至 5060cm。毛發(fā)的性狀與遺傳、健康、激素水平、和氣候等因素有關(guān)。（二）皮脂腺（sebaceous glands） 皮脂腺是一種可產(chǎn)生脂質(zhì)的器官，屬泡狀腺體，由腺泡和短的導(dǎo)管。腺泡無腺腔，外層為扁平或立方形細胞，周圍有基底膜帶和結(jié)締組織包裹，腺體細胞破裂后脂滴釋出并經(jīng)導(dǎo)管排出。導(dǎo)管由

29、復(fù)層鱗狀上皮，開口于毛囊上部，位肌和毛囊的夾角之間，立毛肌收縮可促進皮脂排泄。在頰黏膜、唇紅部、婦女乳暈、大小、眼瞼、內(nèi)側(cè)等區(qū)域，皮脂腺不與毛囊相連，腺導(dǎo)管直接開口膚表面。頭、面及胸背處皮脂腺較多，稱為皮脂溢出部位。皮脂腺分布廣泛，跖和指趾屈側(cè)以外的全身皮膚。皮脂腺也有生長周期，但與毛囊生長周期無關(guān)，一生只發(fā)生兩次，主要受雄激素水平。（三）汗腺根據(jù)結(jié)構(gòu)與功能不同可分為小汗腺和汗腺。1小汗腺（eccrine glands）為單曲管狀腺，由分泌部和導(dǎo)管部。分泌部位于真皮深部和皮下組織，由單層分泌細胞排列成管狀，盤繞如球形；導(dǎo)管部由兩層小立方形細胞組成，管徑較細，其與腺體相連接的一段很彎曲，其后的一

30、段較直并上行于真皮，最后一段呈螺旋狀穿過表皮并開口于汗孔。小汗腺的分泌細胞有明細胞和暗細胞兩種，前者主要分泌汗液，后者主要分泌粘蛋白和回收鈉離子。除唇紅、鼓膜、甲床、內(nèi)側(cè)、小及外，小汗腺遍布全身，總數(shù)約 160 萬400 萬個，以掌跖、腋、額部較多，背部較少。小汗腺受交感神經(jīng)系統(tǒng)支配。2汗腺（apocrine glands） 曾稱大汗腺，屬大管狀腺體，由分泌部和導(dǎo)管組成。分泌部位下脂肪層，腺體為一層扁平、立方或柱狀分泌細胞，其外有肌上皮細胞和基底膜帶；導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)與小汗腺相似，但其直徑約為小汗腺的 10 倍，通常開口于毛囊上部皮脂腺開口的上方，少數(shù)直接開口于表皮汗腺主要分布在腋窩、乳暈、臍周、肛

31、周、和小，偶見于面部、頭軀干，此外外耳道的耵聹腺、眼瞼的睫腺以及乳暈的乳輪腺也屬于變形的汗腺汗腺的分泌主要受影響，分泌旺盛。（四）甲（nail） 甲是覆蓋在指（趾）末端伸面的堅硬角質(zhì)，由多層緊密的角化細胞。甲的外露部分稱為甲板（nail plate），呈外凸的長方形，厚度為 0.50.75mm，- 11 -圖 2-7近處的新月狀淡稱為甲半月（nail lunula），甲板周圍的皮膚稱為甲廓（nailwall），近端皮膚中的部分稱為（nail root），甲板下的皮膚稱為甲床（nailbed），其中位于下者稱為甲母質(zhì)（nail matrix），是甲的生長區(qū)（圖 2-8），甲下真皮富含。指甲生長速

32、度約每 31cm，趾甲生長速度約每 91cm。疾病、營養(yǎng)狀況、環(huán)境和生活習(xí)慣的改變可影響甲的性狀和生長速度。第五節(jié)皮膚的神經(jīng)、脈管和肌肉（一）神經(jīng) 皮膚中有豐富的神經(jīng)分布，可分為感覺神經(jīng)和神經(jīng)，通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的感受各種刺激、支配靶器官活動及完成各種神經(jīng)反射。皮膚的神經(jīng)支配呈節(jié)段性，但相鄰節(jié)段間有部分重疊。神經(jīng)纖維多分布在真皮下組織中。1感覺神經(jīng)可分為神經(jīng)小體和游離神經(jīng)末梢（圖 2-9），后者呈細小樹枝狀分支，主要分布在表皮下和毛囊周圍。神經(jīng)小體分囊狀小體和非囊狀小體（如 Merkel 細胞軸突復(fù)合體），囊狀小體由結(jié)締組織被囊包裹神經(jīng)末稍，Pacinian 小體、Meissner 小體、

33、Ruffini 小體及 Krause 小體等，主要分布在皮膚（如手指）。過去認為這些小體可分別感受壓覺、觸覺、熱覺和冷覺，但目前發(fā)現(xiàn)僅有游離神經(jīng)末梢而無神經(jīng)小體的部位也能區(qū)分這些不同刺激，說明皮膚的感覺神經(jīng)極為復(fù)雜。2神經(jīng)神經(jīng)來自交感神經(jīng)節(jié)后纖維，其中腎上腺素能神經(jīng)纖維支配立毛肌、球、汗腺和小汗腺的肌上皮細胞，膽堿能神經(jīng)纖維支配小汗腺的分泌細胞；面部橫紋肌由面神經(jīng)支配。（二）皮膚具有營養(yǎng)皮膚組織和調(diào)節(jié)體溫等作用。皮下組織的小動脈和真皮深部較大的微動脈都具有的三層結(jié)構(gòu)，即內(nèi)膜、中膜和外膜。真有由微動脈和微靜脈的下叢（淺叢）和真皮下叢（深叢），這些叢大致呈層狀分布，與皮膚表面平行，淺叢與深叢之間有

34、垂直的相連通，形成豐富的吻合支（圖 2-10）。皮膚的毛細大多為連續(xù)型，由連續(xù)的內(nèi)皮管壁，相鄰的內(nèi)皮細胞間有細胞連接。皮膚的這種結(jié)構(gòu)不僅有利于給皮膚提供充足的營養(yǎng)，而且可以有效地進行體溫調(diào)節(jié)。（三）淋巴管皮膚的淋巴與幾個主要的叢平行，皮膚毛細淋巴管盲端起- 12 -圖 2-10圖 2-9圖 2-8始于真皮層的毛細淋巴管，漸匯合為管壁較厚的具有瓣膜的淋巴管，形成下淺淋巴皮淋巴網(wǎng)，再通連到皮膚和皮下組織的更大淋巴管。毛細淋巴管管壁很薄，僅由一層內(nèi)皮細胞及稀疏的網(wǎng)狀纖維，內(nèi)皮細胞之間通透性較大，且毛細淋巴管內(nèi)的低于毛細及周圍組織間隙的滲透壓，故皮膚中的組織液、游走細胞、細菌、腫瘤細胞等均易通過淋巴管

35、到達淋巴結(jié)，最后被吞噬處理或引起免疫反應(yīng)，此外腫瘤細胞也可通過淋巴管轉(zhuǎn)移到皮膚。（四）肌肉立毛肌是皮膚內(nèi)最常見的肌肉類型，由纖細的平滑肌纖維束，其一端起自真皮層，另一端毛囊中部的結(jié)締組織鞘內(nèi)，當精神緊張及寒冷時立毛肌收縮引起毛發(fā)直立，即所謂的“雞皮疙瘩”。此外尚有陰囊肌膜、乳暈平滑肌、壁平滑肌等，汗腺周圍的肌上皮細胞也具有某些平滑肌功能。面部表情肌和頸部的肌屬于橫紋肌。（）- 13 -第三章皮膚的功能皮膚覆蓋體表，是機體內(nèi)、外環(huán)境的分界，也是最大的器官。皮膚除具有屏障、吸收、感覺、分泌和排泄、體溫調(diào)節(jié)、物質(zhì)代謝等功能外，同時還是一個重要的免疫器官，有多種免疫相關(guān)細胞分泌多種免疫分子，參與機體的

36、各種免疫反應(yīng)并發(fā)揮免疫監(jiān)視作用。第一節(jié)皮膚的屏障功能皮膚的屏障功能具有雙向性，一方面保護體內(nèi)各種器官和組織免受外界有害因素的損傷，另一方面防止體內(nèi)水分、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)的丟失。1物理性損傷的防護皮膚對機械性損傷（如摩擦、擠壓、牽拉以及沖撞等）有較防護作用。表質(zhì)層致密而柔韌，在防護中起重要作用，經(jīng)常受摩擦和部位（如掌跖）的角質(zhì)層可增厚，甚至形成胼胝，后者顯著增強皮膚對機械性損傷的耐受力。真皮內(nèi)的膠原纖維、彈力纖維和網(wǎng)狀纖維交織成網(wǎng)狀，使皮膚具有一定的彈性和伸展性。皮下脂肪層對外力具有緩沖作用，使皮膚具有一定的抗擠壓、牽拉及沖撞的能力。皮膚對電損傷的隔絕作用主要由角質(zhì)層完成，出汗或其他使角質(zhì)層含水

37、量增多時，皮膚電阻減小，導(dǎo)電性增加，易發(fā)生電擊傷。皮膚對光線的防護主要通過吸收作用實現(xiàn)，皮膚各層對光線的吸收有選擇性，如角質(zhì)層主要吸收短波紫外線（波長 180280nm），而棘層和基底層主要吸收長波紫外線（波長 320400nm）；黑素細胞生成的黑素顆粒有吸收紫外線的作用，因此黑素細胞對防止紫外線損傷具有重要作用，黑素細胞在紫外線照射后可產(chǎn)生的黑素顆粒并輸送到角質(zhì)形成細胞中，使皮膚對紫外線的屏障作用顯著增強。2化學(xué)性刺激的防護皮膚角質(zhì)層是防護化學(xué)性刺激的最主。角質(zhì)層細胞具有完整的脂質(zhì)膜、豐富的胞質(zhì)角蛋白及細胞間的酸性糖胺聚糖，有抗弱酸弱堿作用。正常皮膚表面偏酸性（pH 為 5.57.0），對堿

38、性物質(zhì)可起到一定的緩沖作用，稱之為堿中和作用。另外皮膚對 pH 為 4.26.0 的酸性物質(zhì)也具有一定的緩沖作用，稱之為酸中和作用。3微生物的防御作用皮膚直接與外界環(huán)境接觸，經(jīng)常會接觸各種病原微生物，因此皮膚對微生物的防御作用顯得極為重要。致密的角質(zhì)層和角質(zhì)形成細胞間通過橋粒結(jié)構(gòu)相互鑲嵌排列，能機械地防止一些微生物的侵入。角質(zhì)層含水量較少以及皮膚表面弱酸性環(huán)境不利于某些微生物生長繁殖。角質(zhì)層生理性脫落，也可清除一些寄居于體表的微生物。一些正常皮膚表面寄居菌（如痤瘡桿菌和色菌等）能產(chǎn)生脂酶，可將皮- 14 -脂中的甘油三酯分解成游離脂肪酸，后者對葡萄球菌、鏈球菌和白念珠菌等有一定的抑制作用。4防

39、止營養(yǎng)物質(zhì)的丟失正常皮膚的角質(zhì)層具有半透膜性內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)透過角質(zhì)層丟失；同時角質(zhì)層及其表面的皮脂膜也可使通過皮膚丟失的水分大大減少。正常情況下，皮膚丟失的水分每天約為 240480ml（不顯性出汗），但如果角質(zhì)層全部喪失，每天通過皮膚丟失的水分將增加 10 倍以上；如將表皮全部去除，則體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)和水分會大量丟失，對健康造成極大的危害。第二節(jié)皮膚的吸收功能皮膚具有吸收外界物質(zhì)的能力，經(jīng)皮吸收也是皮膚局部治療的理論基礎(chǔ)。皮膚主要通過三種途徑進行吸收：角質(zhì)層（主要途徑）；毛囊、皮脂腺；汗管。皮膚的吸收功能可受很多因素的影響：1皮膚的結(jié)構(gòu)和部位皮膚的吸收能力與角質(zhì)層的厚薄、完整性及

40、其通透性有關(guān)，不同部位皮膚的角質(zhì)層厚薄不同，因而吸收能力差異，而言，陰囊前額大腿屈側(cè)上臂屈側(cè)前臂掌跖。皮膚損傷導(dǎo)致的角質(zhì)層破壞可使損傷部位皮膚的吸收功能大大增強，因此皮膚損傷面積較大時，局部治療注意過量吸收所引起的不良反應(yīng)。2角質(zhì)層的水合程度皮膚角質(zhì)層的水合程度越高，皮膚的吸收能力就越強。局部用藥后用薄膜封包后，吸收系數(shù)會增高 100 倍，就是由于封包阻止了局部汗液和水分的蒸發(fā)，角質(zhì)層水合程度提高的結(jié)果，臨常用此法提高局部用藥的療效，但也應(yīng)注意過量吸收。3被吸收物質(zhì)的理化性質(zhì)完整皮膚只能吸收少量水分和微量氣體，水溶性物質(zhì)不易被吸收，而脂溶性物質(zhì)吸收良好（如脂溶性維生素和脂溶），油脂類物質(zhì)也吸收

41、良好，主要吸收途徑為毛囊和皮脂腺，吸收強弱順序為羊毛脂凡士林植物油液體石蠟。皮膚不僅吸收少量子，還可吸收一些陽離子。此外皮膚尚能吸收多種重金屬（如、鉛、砷、銅等）及其鹽類。物質(zhì)的分子量與皮膚的吸收率之間無明顯，如分子量小的氨氣極易透皮吸收，而某些分子量大的物質(zhì)（如、葡聚糖）也可透過皮膚吸收。物質(zhì)濃度與皮膚吸收率成正比，但某些物質(zhì)（如石炭酸）高濃度引起角蛋白凝固，反而使皮膚通透性降低，導(dǎo)致吸收不良。劑型對物質(zhì)吸收亦有明顯影響，如粉劑和水溶液中的很難吸收，霜劑可被少量吸收，軟膏和硬膏可促進吸收，加入有機溶媒可顯著提高脂溶性和水- 15 -溶性的吸收。4外界環(huán)境因素環(huán)境溫度升高可使皮膚擴張、血流速度

42、增加，加快已透入組織內(nèi)的物質(zhì)彌散，從而使皮膚吸收能力提高。環(huán)境濕度也可影響皮膚對水分的吸收，當環(huán)境濕度增大時，角質(zhì)層水合程度增加，使皮膚對水分的吸收增強，反之則減弱。第三節(jié)皮膚的感覺功能皮膚的感覺可以分為兩類：一類是單一感覺，皮膚內(nèi)感覺神經(jīng)末梢和特殊感受器感受體內(nèi)外單一性刺激，轉(zhuǎn)換成一定的動作電位并沿相應(yīng)的神經(jīng)纖維傳入中樞，產(chǎn)生不同性質(zhì)的感覺，如觸覺、痛覺、壓覺、冷覺和溫覺；另一類是復(fù)合感覺，皮膚中不同類型的感覺神經(jīng)末梢或感受器共同感受的刺激傳入中樞后，由大腦綜合分析形成的感覺，如濕、糙、硬、軟、光滑等；此外皮膚還有形體覺、兩點辨別覺和定位覺等。癢覺又稱瘙癢，是一種引起搔抓欲望的不愉快的感覺，

43、屬膚黏膜的一種特有感覺，其產(chǎn)生機制尚不清楚，組織學(xué)至今未發(fā)現(xiàn)特殊的癢覺感受器。認為癢覺與痛覺密切，很可能是由同一神經(jīng)傳導(dǎo)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)對癢覺也有一定的影響，如精神安定或轉(zhuǎn)移注意力可使癢覺減輕，而焦慮、煩躁或過度關(guān)注時癢覺可加劇。第四節(jié)皮膚的分泌和排泄功能皮膚的分泌和排泄功能主要通過皮脂腺和汗腺完成。1小汗腺的分泌和排泄小汗腺幾乎遍布全身，總數(shù) 160 萬400 萬個，分布與部位有關(guān)，掌跖最多而背部最少。小汗腺周圍有豐富的節(jié)后無髓鞘交感神經(jīng)纖維，神經(jīng)介質(zhì)主要是乙酰膽堿，小汗腺腺體的透明細胞在其作用下分泌類似血漿的超濾液，后者經(jīng)過導(dǎo)管對 Na重吸收形成低滲性汗液并排出體外。小汗腺的分泌受

44、到體內(nèi)外溫度、精神因素和飲食的影響。外界溫度高于 31時全身皮膚均可見出汗，稱為顯性出汗；溫度低于 31時無出汗的感覺，但顯微鏡下可見皮膚表面出現(xiàn)汗珠，稱為不顯性出汗；精神緊張、情緒激動等大腦皮質(zhì)興奮引起掌跖、前額等部位出汗，稱為精神性出汗；口腔黏膜、舌背等處分布有豐富的神經(jīng)末梢和味覺感受器，進食（尤其是辛辣、熱燙）可使口周、鼻、面、頸、背等處出汗，稱為味覺性出汗。正常情況下小汗腺分泌的汗液無色透明，呈酸性（pH 4.55.5），大量出汗時汗液堿性增強（pH 7.0 左右）。汗液中水分占 99，固體成分僅占 1.0，后者無機離子、乳酸、尿素等。小汗腺的分泌對維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡非常重要；另外出汗

45、帶走大量的熱量，對于適應(yīng)高溫環(huán)境極為重要。2汗腺的分泌和排泄汗腺的分泌在后增強，并受情緒影響，感- 16 -情沖動時其分泌和排泄增加。局部或系統(tǒng)應(yīng)用腎上腺素能類也可使汗腺的分泌和排泄增加，其機制目前尚不清楚。新分泌的汗腺液是一種粘稠的奶樣無味液體，細菌酵解可使之產(chǎn)生臭味；有些人的汗腺可分泌一些有色物質(zhì)，呈黃、綠、紅或黑色，使局部皮膚或衣服染色，稱為色汗癥。3皮脂腺的分泌和排泄皮脂腺是分泌，即整個皮脂腺細胞破裂，胞內(nèi)物全部排入管腔，進而分布膚表面，形成皮脂膜。皮脂是多種脂類的混合物，其中主要含有角鯊烯、蠟脂、甘油三酯及膽固醇脂等。皮脂腺的分泌受各種激素（如雄激素、孕激素、雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素、

46、垂體激素等）的調(diào)節(jié)，其中雄激加快皮脂腺細胞的，使其體積增大，皮脂增加；雌激抑制內(nèi)源性雄激素產(chǎn)生或直接作用于皮脂腺，減少皮脂分泌。禁食可使皮脂分泌減少及皮脂成分改變，其中蠟脂和甘油三酯顯著減少。此外表皮損傷也可使損傷處的皮脂腺停止分泌。第五節(jié) 皮膚的體溫調(diào)節(jié)功能皮膚對體溫保持恒定具有重要的調(diào)節(jié)作用，一方面它作為外周感受器，向體溫調(diào)節(jié)中樞提供外界環(huán)境溫度的，另一方面又可作為效應(yīng)器，通過物理性體溫調(diào)節(jié)的方式保持體溫恒定。皮膚中的溫度感受器分為熱感受器和冷感受器，呈點狀分布于全身，當環(huán)境溫度發(fā)生變化時，這些溫度感受器就向下丘腦發(fā)送，引起擴張或收縮，出現(xiàn)寒戰(zhàn)或出汗等反應(yīng)。正常成人皮膚體表面積可達 1.5

47、m2，為吸收環(huán)境熱量及散熱創(chuàng)造了有利條件。皮膚動脈和靜脈之間吻合支豐富，其活動受交感神經(jīng)支配，這種結(jié)構(gòu)有利于機體對熱量的支配，冷應(yīng)激時交感神經(jīng)興奮，收縮，動靜脈吻合關(guān)閉，皮膚血流量減少，皮膚散熱減少；熱應(yīng)激時動靜脈吻合開啟，皮膚血流量增加，皮膚散熱增加。四肢大動脈也可通過調(diào)節(jié)淺靜脈和深靜脈的回流量進行體溫調(diào)節(jié)，體溫升，血液主要通過淺靜脈回流使散熱量增加；體溫降低時，主要通過深靜脈回流以減少散熱。體表散熱主要通過熱輻射、空氣對流、熱傳導(dǎo)和汗液蒸發(fā)，其中汗液蒸發(fā)是環(huán)境溫度過主要的散熱方式，每蒸發(fā) 1g 水可帶走 2.43kJ 的熱量，熱應(yīng)況下汗液分泌速度可達 34Lh，散熱率為基礎(chǔ)條件下的 10

48、倍。第六節(jié)皮膚的代謝功能1糖代謝皮膚中的糖類物質(zhì)主要為糖原、葡萄糖和粘多糖等。葡萄糖濃度約為血糖的 23，表的含量高于真皮下組織，有氧條件下，表5075的葡萄糖通過糖酵解途徑分解提供能量，而缺氧時則有 7080通過無氧酵解途徑分- 17 -解提供能量；患時，皮膚葡萄糖含量增高，容易發(fā)生真菌和細菌。皮膚糖原含量在期最高，至成人期時含量明顯降低；糖原的主要由表皮細胞的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)完成；糖原的降解是一個復(fù)雜的過程，主要受環(huán)磷腺苷系統(tǒng)的，凡能使細胞內(nèi) cAMP 水平增加的因素均能促使糖原分解。真的粘多糖含量豐富，主要透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素等，多與蛋白質(zhì)形成蛋白多糖（或稱粘蛋白），后者與膠原纖維結(jié)合形成網(wǎng)狀

49、結(jié)構(gòu)，對真皮及皮下組織起支持、固定作用；粘多糖的及降解主要通過酶促反應(yīng)完成，但某些非酶類物質(zhì)（如氫醌、核、抗壞血酸等）也可降解透明質(zhì)酸；此外內(nèi)分泌因素亦可影響粘多糖的代謝，如甲狀腺功能亢進可使局部皮膚的透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素含量增加，形成脛前粘液性水腫。2蛋白質(zhì)代謝皮膚蛋白質(zhì)纖維性和非纖維性蛋白質(zhì)，前者角蛋白、膠原蛋白和彈性蛋白（elastin）等，后者細胞內(nèi)的白以及調(diào)節(jié)細胞代謝的各種酶類。角蛋白是中間絲成員，是角質(zhì)形成細胞和毛發(fā)上皮細胞的代謝產(chǎn)物及主要成分，至少有 30 種（20 種上蛋白和 10 種毛發(fā)角蛋白）；膠原蛋白有 I、型，膠原纖維主要成分為 I 型和型，網(wǎng)狀纖維主要為型，基底膜帶主

50、要為和型；彈性蛋白是真皮內(nèi)彈力纖維的主要成分。3脂類代謝皮膚中的脂類脂肪和類脂質(zhì)，皮膚的脂類總量（皮脂腺、皮脂及表皮脂質(zhì)）大約占皮膚總重量的 3.56，最低為 0.3，最高可達 10。脂肪的主要功能是儲存能量和氧化供能，類脂質(zhì)是細胞膜結(jié)構(gòu)的主要成分和某些生物活性物質(zhì)的原料。表皮細胞在分化的各階段，其類脂質(zhì)的組成有顯著差異，如由基底層到角質(zhì)層，膽固醇、脂肪酸、神經(jīng)酰胺含量逐漸增多，而磷脂則逐漸減少。表皮中最豐富的必需脂肪酸為亞油酸和花生四烯酸，后者在日光作用下可維生素 D，有利于預(yù)防佝僂病。血液脂類代謝異常也可影響皮膚脂類代謝，如高脂血癥可使脂質(zhì)在真皮局限性沉積，形成皮膚黃瘤。真皮下組織中含有豐

51、富的脂肪，可通過 -氧化途經(jīng)提供能量。脂肪主要在表皮細胞中進行。4電解質(zhì)代謝皮膚是重要的貯水庫，兒童皮膚含水量高于成人，成人中女性略高于男性。皮膚中的水分主要分布于真皮內(nèi)，后者不僅為皮膚的各種生理功能提供了重要的內(nèi)環(huán)境，并且對整個機體的水分調(diào)節(jié)起到一定的作用，當機體脫水時，皮膚可提供其水分的 57以維持循環(huán)血容量的。皮膚中含有各種電解質(zhì)，主要貯存下組織中，其中 Na、cl-在細胞間液中含量較高，K、Ca、Mg主要分布于細胞內(nèi)，它們對維持細胞間的晶體滲透壓和細胞內(nèi)外- 18 -的酸堿平衡起著重要的作用；K還可激活某些酶，Ca可維持細胞膜的通透性和細胞間的粘著，Zn缺乏可引起腸病性肢端皮炎等疾病。

52、第七節(jié)皮膚的免疫功能皮膚既是免疫反應(yīng)的效應(yīng)器官，又具有主動參與啟動和調(diào)節(jié)皮膚相關(guān)免疫反應(yīng)的作用。1986 年 Bos 提出了“皮膚免疫系統(tǒng)”（skin immune system）的概念，1993 年oloff 提出了“真皮免疫系統(tǒng)”的概念，進一步補充了 Bos 的觀點。皮膚免疫系統(tǒng)免疫細胞和免疫分子兩部分。1 皮膚免疫系統(tǒng)的細胞成分（見表 3-1）。角質(zhì)形成細胞是表皮內(nèi)數(shù)量最多的細胞，本身即具有和分泌白介素、干擾素等細胞因子的作用，同時還可通過表達 MHC-類抗原、吞噬并粗抗原物質(zhì)等與外來抗原的呈遞。皮膚內(nèi)的淋巴細胞（lymphocyte）主要為 CD4T 細胞和 CD8T 細胞，二者之比約為0.98；其中表皮內(nèi)淋巴細胞占皮膚淋巴細胞總數(shù)的 2，以 CD8T 淋巴細胞為主。T 淋巴細胞具有親表皮特性，且能夠在血液循環(huán)和皮膚之間進行再循環(huán)，傳遞各種，介導(dǎo)免疫反應(yīng)。Langerhans 細胞是表重要的抗原遞呈細胞，此外還可調(diào)控 T 淋巴細胞的增殖和遷移并參與免疫調(diào)節(jié)、免疫監(jiān)視、免疫耐受、皮膚移植物排斥反應(yīng)和接觸性反應(yīng)等。2皮膚免疫系統(tǒng)的分子成分（1）細胞因子：表皮內(nèi)多種細胞均可在適宜刺激下（如抗原、紫外線、細菌產(chǎn)物以及物理創(chuàng)傷等）和分泌細胞因子，后者不僅在細胞分化、增殖、活化等方面有重- 19 -表 3-1 皮膚主要免疫細胞的分布與功能細胞種