質(zhì)量周報2016年第4周R1

1、Ameco上海分公司質(zhì)量管理周報2016年第4周（1月18日-1月24日）目 錄1.近期重點(diǎn)監(jiān)察項(xiàng)目及主要工作3.安全監(jiān)察發(fā)現(xiàn)問題匯報2.各車間自查問題匯總4.事件調(diào)查5.質(zhì)量風(fēng)險提示近期重點(diǎn)監(jiān)察項(xiàng)目及工作質(zhì)量監(jiān)督近期重點(diǎn)監(jiān)察項(xiàng)目及主要工作項(xiàng)次項(xiàng)目監(jiān)察重點(diǎn)1銷子空速管套措施落實(shí)針對維修人員每次執(zhí)行工作中，是否遵照工卡要求進(jìn)行復(fù)檢、是否按實(shí)際情況進(jìn)行三報告、對復(fù)檢單、交接單是否做到真實(shí)反饋。2飛機(jī)地面防刮碰監(jiān)察重點(diǎn)涉及高空作業(yè)時的工作規(guī)范、工作梯使用規(guī)范、人員安全防護(hù)措施，地面設(shè)備、車輛接近時是否有人員監(jiān)護(hù)。3繞機(jī)檢繞機(jī)檢時間、路線、是否”看一項(xiàng)，干一項(xiàng)、簽一項(xiàng)”4輪艙檢查標(biāo)準(zhǔn)工作者是否按工卡檢

2、查輪艙、是否使用照明設(shè)備仔細(xì)檢查5風(fēng)扇整流罩開關(guān)開關(guān)后是否鎖到位、繞機(jī)檢查是否到位、開關(guān)后是否記錄6飛機(jī)蓋板的檢查打開是否交叉檢查，關(guān)閉后敲擊檢查，結(jié)尾繞機(jī)標(biāo)準(zhǔn)7春運(yùn)保障檢查航線工作規(guī)范性，安全檢查單的使用落實(shí)情況車間自查發(fā)現(xiàn)問題統(tǒng)計寬體機(jī)維修車間 序號時間檢查人 監(jiān)察級別責(zé)任班組/人發(fā)現(xiàn)問題描述整改措施11.18樂中平班組周驥申早航后放水對放水管儲盒沒有監(jiān)控，被風(fēng)吹跑后追回。原因：員工對大風(fēng)天氣下工具的保管重視不夠，班組長在班前會強(qiáng)調(diào)在遇風(fēng)大天氣情況下注意對工具監(jiān)控以及周邊設(shè)備的檢查。21.20周驥申班組蔡丹華929航前未帶空速管套交接表。原因：開工前準(zhǔn)備不足，工段內(nèi)對責(zé)任人開出整改單，班組

3、長在班前會再次強(qiáng)調(diào)航前航后帶工卡時帶齊工卡具備的清單。31.21周峰班組楊帆航后檢查中，11A座椅呈平躺狀態(tài)，機(jī)務(wù)人員沒有將座椅調(diào)回，直到放行人員檢查發(fā)現(xiàn)。航后工作已經(jīng)明確了客艙座椅的檢查要求，必須全面到位，不能局限于CLB的問題反映，注意客艙維護(hù)質(zhì)量，主動發(fā)現(xiàn)問題。41.23沈佳峰班組張子澍195推出后工卡上電源撤除時間和完工時間均未填寫。當(dāng)場批評指正，再次強(qiáng)調(diào)工卡及時簽署，包括派工單的簽署。51.23郝增亮車間劉惠俊值班記錄未按照要求填寫完整。同時，填寫格式也未按照模板完成。車間周例會批評，并開出整改單，同時要求車間所有值班經(jīng)理按照車間要求進(jìn)行檢查，并規(guī)范填寫要求。車間自查發(fā)現(xiàn)問題統(tǒng)計航線

4、浦東維修車間時間檢查人監(jiān)察級別責(zé)任班組/人發(fā)現(xiàn)問題描述整改措施2016/1/20 鄧?yán)?車間級護(hù)航ZH9819航班，交接班時提前歸還工具。原因：工作者于在干完91號橋位飛機(jī)的例行工作后，去93接深航飛機(jī)，看到交接班人員過來飛機(jī)未下來，便把工具歸還，認(rèn)為可能存在風(fēng)險。整改措施：規(guī)范班組交接班制度，要求在9點(diǎn)推出的飛機(jī)一律交接給晚班，1.在工作任務(wù)單上寫好交接的工具。2在工具間簽字欄上把交接工具交接好。2016/1/20 金輝 車間級翔光在工具間借完耳機(jī)銷子后，把耳機(jī)忘記在工具間，提醒后拿走。原因：該人員借出工具過程中精力不集中，在離開時忽略了工具。整改措施：對該人員再次進(jìn)行工具借出相關(guān)事項(xiàng)培訓(xùn)，

5、要求嚴(yán)格執(zhí)行程序規(guī)定，借出工具后檢查正常后再離開。2016/1/22馬天榮車間級騰龍CA1938 B9922工卡機(jī)號寫錯劃掉，未按要求簽寫作廢和簽名，清點(diǎn)工卡時發(fā)現(xiàn)后及時糾正原因：工作者認(rèn)為工卡機(jī)號涂改對維修記錄影響不大，故沒有嚴(yán)格執(zhí)行簽署規(guī)定。整改措施：對該人員批評教育，并學(xué)習(xí)相關(guān)程序，杜絕以后類似事情發(fā)生。2016/1/18馬天榮車間級騰龍CA405/B6791飛機(jī)出港后沒有在機(jī)位進(jìn)行工具三清點(diǎn)工作，直接拿回辦公室。原因：工作者在該橋位至留有包耳機(jī)銷子手電，忽視了工具三清點(diǎn)的重要性，整改措施：班前會上批評，并安排學(xué)習(xí)三清點(diǎn)規(guī)定和六條紅線，提高工作者認(rèn)識。車間自查發(fā)現(xiàn)問題統(tǒng)計航線虹橋維修車間

6、序號時間檢查人監(jiān)察級別責(zé)任班組/人發(fā)現(xiàn)問題描述整改措施11月23日 潘宇豪 班組級向量班組/行亞龍C248橋位輪擋比較多，有混用現(xiàn)象班前會強(qiáng)調(diào)機(jī)坪管理規(guī)定及最新計分規(guī)定。21月25日 王燕青 班組級天宇班組/蔣晟仁CA1519未穿反光背心現(xiàn)場當(dāng)面指出，班前會中講評。3 1月21日姜濤班組級 朝陽班組/岳盛CA1855交回工卡未登記當(dāng)面指出，要求立即整改并在班會中進(jìn)行講評41月24日顧勇班組級大海班組/張程程CA1831推飛機(jī)揮手沒過大翼當(dāng)場指出，對當(dāng)事人提出了批評。讓其在今后的航班中注意安全監(jiān)察發(fā)現(xiàn)問題 第4周質(zhì)量安全監(jiān)察周報中共計7個問題，其中寬體機(jī)車間3個問題，航線浦東車間2個問題，虹橋車

7、間0個問題，生產(chǎn)支援2個問題，無涉及其他部門問題。問題概述：2016-1-18， 檢查發(fā)現(xiàn) 89#機(jī)位 2#換輪拖車未停放在指定設(shè)備區(qū)內(nèi)。責(zé)任單位：生產(chǎn)支援，航線浦東車間相關(guān)要求及處理措施：通知航線車間值班經(jīng)理和工具管理員，要求將設(shè)備放到指定設(shè)備區(qū)。安全監(jiān)察發(fā)現(xiàn)問題危險源層級危險源工具設(shè)備未按規(guī)定存放工具設(shè)備問題概述： 2016-1-20，檢查B-6742飛機(jī)航后工作，CLB有故障記錄（CA922,KIX-PVG）：后廚房508#燒水器故障，翻閱CLB發(fā)現(xiàn)1月18日航后更換過508#燒水器（工作者：周峰），更換后測試正常（周峰于18日航后更換后進(jìn)行過功能測試、19日航前也進(jìn)行了功能測試，均正常

8、），1月19日無故障描述?，F(xiàn)場與寬體機(jī)車間工作者檢查該燒水器，發(fā)現(xiàn)燒水器內(nèi)無水，拆下后發(fā)現(xiàn)燒水器進(jìn)水管的快卸接頭與飛機(jī)水管接頭表面相連，但實(shí)際未連接到位，未能將出水口頂開，導(dǎo)致無法供水。檢查進(jìn)水管快卸接頭無損傷，重新安裝后，使用正常。責(zé)任單位：寬體機(jī)車間處理措施： 發(fā)現(xiàn)問題后及時與寬體機(jī)車間值班經(jīng)理溝通，要求在車間內(nèi)部傳達(dá)此問題，做出維修提示，針對復(fù)雜區(qū)域、工作空間小、不易接近的區(qū)域的部件安裝，要更認(rèn)真細(xì)致，確保部件安裝到位。安全監(jiān)察發(fā)現(xiàn)問題危險源層級危險源技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行未按標(biāo)準(zhǔn)施工安裝部件安全監(jiān)察發(fā)現(xiàn)問題問題概述：2016-1-24，CA176/B6533航后，質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)維修人員在進(jìn)行右發(fā)排

9、故工作時，打開風(fēng)扇包皮整流罩時未安裝風(fēng)扇包皮整流罩保護(hù)套，存在安全隱患。責(zé)任單位：寬體機(jī)車間處理措施：發(fā)現(xiàn)問題后已通知寬體車間值班經(jīng)理，要求立即安裝發(fā)動機(jī)風(fēng)扇包皮保護(hù)套。同時要求各車間加強(qiáng)宣貫，如遇周檢工作及發(fā)動機(jī)區(qū)域排故工作時必須安裝發(fā)動機(jī)風(fēng)扇包皮保護(hù)套，避免人員受傷安全隱患。安全監(jiān)察發(fā)現(xiàn)問題危險源層級危險源安全規(guī)定執(zhí)行安全措施落實(shí)不到位安全監(jiān)察發(fā)現(xiàn)問題問題概述：2016-1-24中午，質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)79#橋位一2米工作梯和一1.5米工作梯單獨(dú)擺放，未連接鎖定。92#橋位一1.5米工作梯雖與其他工作梯綁定但其兩個撐腳都未放下鎖定。責(zé)任單位：寬體機(jī)車間、航線浦東維修車間處理措施：發(fā)現(xiàn)問題后已通知

10、兩車間值班經(jīng)理，派人立即鎖定相關(guān)工作梯。近期上海大風(fēng)天氣頻發(fā)，2016-1-24上午B6918飛機(jī)被大風(fēng)吹起的沒有連接鎖定的外航工作梯刮碰，故要求各車間維修人員嚴(yán)格遵守通用工作梯操作使用規(guī)范，日常維修工作中使用完工作梯及時歸位并連接鎖定，如遇惡劣天氣時生產(chǎn)支援及各生產(chǎn)車間應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)并排除隱患，避免工作梯刮碰飛機(jī)的不安全事件。危險源層級危險源工具設(shè)備未按要求存放工具設(shè)備安全監(jiān)察發(fā)現(xiàn)問題問題概述：2016-1-24，質(zhì)量檢查工具間門口臨時工具存放處發(fā)現(xiàn)：（1）千斤頂存放區(qū)域擺放凌亂且有兩根廢棄的日光燈管及其他垃圾，輪胎鏟也未與其他工具連接鎖定，存在工具遺失隱患。（2）四個放油托盤

11、中有兩個未與另兩個托盤連接鎖定，存在工具遺失隱患。責(zé)任單位：生產(chǎn)支援處理措施：發(fā)現(xiàn)問題后已通知工具管理員，及時清理工具存放區(qū)域并將相關(guān)外放工具鎖定。危險源層級危險源工具設(shè)備未按要求存放工具設(shè)備1月月21日兩起異物卡阻客艙門的不安全事件說明日兩起異物卡阻客艙門的不安全事件說明 2016年1月21日，上海浦東發(fā)現(xiàn)兩起飛機(jī)客艙門因異物卡阻造成故障的不安全事件，Ameco上海分公司寬體機(jī)車間維修人員及時發(fā)現(xiàn)異物，并準(zhǔn)確處理，有效避免了滑梯誤放、客艙門未關(guān)好起飛的不安全事件和安全隱患，事件說明如下：一、一、CA175/B5933R2門異常事件門異常事件 2016年1月21日，CA175/B5933（A3

12、30-200）（航前19:35出港）停浦東機(jī)場616#機(jī)位。 17：05，寬體機(jī)車間維修人員執(zhí)行該飛機(jī)航前維護(hù)工作。 17：45，維修人員檢查確認(rèn)R2門滑梯預(yù)位解除，艙門無異常，打開R2門接靠航食車。 18：25，機(jī)組到位。航前維護(hù)工作正常，放行飛機(jī)。 19：35，飛機(jī)上客完畢關(guān)艙門，維修人員進(jìn)行出港前結(jié)尾工作的繞機(jī)檢查時發(fā)現(xiàn)R2門有異常，門下部邊框有縫隙。在發(fā)現(xiàn)該異常的同時，機(jī)組呼叫地面維修人員反映R2門無法預(yù)位，乘務(wù)員解除滑梯預(yù)位重新打開R2門時發(fā)現(xiàn)該門卡阻在一半的位置無法全部打開。不安全事件調(diào)查 19：40，飛機(jī)再次接靠客梯車，維修人員上飛機(jī)檢查預(yù)位手柄在“解除”位，但實(shí)際滑梯包的GRI

13、T-BAR并未解除預(yù)位狀態(tài)，此時R2門的操作手柄也不能放置于“關(guān)門位置”，如繼續(xù)執(zhí)行開門動作將導(dǎo)致滑梯釋放。維修人員解除了門助推氣瓶的“擊發(fā)裝置”并安裝滑梯包氣瓶安全銷，確認(rèn)所有防止滑梯釋放的安全措施到位后，打開R2門檢查發(fā)現(xiàn)門框左下角有一耳塞盒，經(jīng)分析該耳塞盒卡阻造成該異常情況，取出耳塞盒重新安裝GRIT-BAR，操作檢查R2門開關(guān)正常，預(yù)位顯示正常。 21：35，飛機(jī)關(guān)門推出。 經(jīng)和維修人員確認(rèn)，航前R2門不是由機(jī)務(wù)關(guān)閉的。不安全事件調(diào)查不安全事件調(diào)查二、二、CA1215/B9922R2門空中不在預(yù)位狀態(tài)事件門空中不在預(yù)位狀態(tài)事件 2016年1月21日，CA1215/B9922（A320）

14、（西安上海浦東），14：25落地浦東停86#橋位。落地后，維修人員查閱TLB、CLB均記錄：“R2門地面預(yù)位成功，空中顯示沒有預(yù)位”。乘務(wù)員反映R2門故障在地面可以正常預(yù)位，但在空中預(yù)位手柄會彈至解除位，同時FAP面板顯示R2門不在預(yù)位狀態(tài)。 維修人員了解情況后，解除R2門預(yù)位，地面操作預(yù)位手柄能正常工作，打開R2門仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)GRIT-BAR地面卡槽內(nèi)有一根咖啡攪拌棒，取出攪拌棒后，操作檢查R2門開關(guān)正常，預(yù)位顯示正常，在TLB、CLB上回答：“按AMM25-62-44檢查復(fù)位R2門手柄，發(fā)現(xiàn)內(nèi)有異物，清除異物后，R2門手柄工作正常，且正常預(yù)位?！焙桨嗾１Ｕ铣龈?。后續(xù)航班沒有出現(xiàn)相關(guān)故障。

15、不安全事件調(diào)查不安全事件調(diào)查質(zhì)量風(fēng)險提示 繞機(jī)漏檢：航線繞機(jī)時間不足，線路站位不規(guī)范，導(dǎo)致缺陷未能發(fā)現(xiàn)，或未能及時發(fā)現(xiàn)，造成差錯、征候；開展培訓(xùn)考核、專項(xiàng)監(jiān)察驗(yàn)證。 加強(qiáng)飛機(jī)蓋板檢查：在完成結(jié)尾一周繞機(jī)檢查后，如仍有艙門、蓋板未關(guān)閉，在其關(guān)閉后，應(yīng)再次檢查確認(rèn)。 輪艙檢查：照明設(shè)備的使用； 近距離目視檢查要求； 外來物的報告要求；大型工作后復(fù)檢。 推飛機(jī)的安全防護(hù)：落實(shí)檢查牽引桿要求、一分鐘溝通；推出過程中安全距離、監(jiān)控；緊急情況的手勢、溝通要求。 風(fēng)扇整流罩的檢查：關(guān)閉時連續(xù)完成鎖定動作；發(fā)動機(jī)側(cè)面蹲下檢查；照明、手摸確認(rèn)；開關(guān)后在TLB進(jìn)行記錄。 上級安全文件要求京維質(zhì)量明傳201613號

16、 航空維修安全風(fēng)險提示2016002號近期國航、AMECO北京總部對北京飛機(jī)維修工程有限公司安全責(zé)任落實(shí)、維修差錯界定及獎懲標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，質(zhì)量管理組織各部門進(jìn)行了學(xué)習(xí)和考試，其中涉及到責(zé)任界定的，和我們維修關(guān)系比較大的還是要和大家強(qiáng)調(diào)一下：上級安全文件要求5.35低于飛機(jī)最低設(shè)備放行清單（MEL包括未執(zhí)行O項(xiàng)、M項(xiàng)工作）、外形缺件清單（CDL）等飛機(jī)適航放行標(biāo)準(zhǔn)飛機(jī)起飛。修改5.26 飛機(jī)低于最低設(shè)備放行清單（MEL）、外形缺件清單（CDL）等適航放行標(biāo)準(zhǔn)放行飛機(jī)。5.53在機(jī)場活動區(qū)或機(jī)庫內(nèi)，車輛、設(shè)備、設(shè)施、貨物與飛機(jī)發(fā)生刮碰，造成飛機(jī)受損。 修改5.42 在機(jī)場活動區(qū)內(nèi)，飛機(jī)移動過程中發(fā)生刮碰。5.41飛機(jī)的各種蓋板（含滑油箱加油口蓋）未關(guān)好或空速管套、堵塞、鎖銷、掛鉤、夾板、尾撐桿等未取下飛機(jī)起飛。 拆分5.31 操作面