骨科臨床行醫(yī)指南及圍手術(shù)期處理

1、骨科臨床行醫(yī)指南及圍手術(shù)期處理 患者入院后，閱片，頭、頸、胸、腹、四肢查體，以防漏診，必要時(shí)加拍X線片。詢問(wèn)病史，特別是：藥物過(guò)敏史、糖尿病史、心腦血管病史、結(jié)核病史。開(kāi)具術(shù)前檢查所有病人，除小兒外，均需查空腹血糖。重癥患者，估計(jì)住院期間需輸血者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝功能、血型、術(shù)前六項(xiàng)、生化八項(xiàng)、空腹血糖、心電圖。不能正常飲食者、老年患者狀態(tài)較差者、頸椎損傷狀態(tài)較差者急查生化八項(xiàng)。 估計(jì)住院期間不需輸血者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝功能、乙肝六項(xiàng)、空腹血糖、心電圖。較小手術(shù)者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項(xiàng)、空腹血糖、心電圖。不需手術(shù)者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖。夜間24

2、點(diǎn)以后入院患者，靜點(diǎn)液體盡量不用葡萄糖，以防影響清晨空腹血糖的測(cè)定。 股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量為體重的1/71/9。根據(jù)病人年齡、肌肉發(fā)達(dá)情況增減。有可能做股骨鎖釘?shù)幕颊卟蛔龉晒趋辽瞎菭恳?。脛腓骨遠(yuǎn)端、跟骨骨牽引，牽引重量約為體重的1/11。有可能做脛骨鎖釘?shù)幕颊卟蛔雒勲韫沁h(yuǎn)端骨牽引。行骨牽引后每日檢查患肢體位及牽引弓、牽引針的位置是否正常。牽引重量是否需增減。 顱骨牽引重量，基礎(chǔ)重量4kg，每增加一椎節(jié)增加1kg牽引重量。如C5損傷牽引重量為：4kg+5kg=9kg。先屈曲位牽引，后改為后伸位牽引。隨病情申請(qǐng)床旁拍片。復(fù)位后4kg維持重量牽引。顱骨牽引前3天，每日擰緊顱骨牽引弓螺栓

3、半圈，以防牽引弓脫落。皮牽引重量不超過(guò)4kg，以防皮膚壞死。 胸椎損傷患者除常規(guī)做胸椎X線片、胸椎CT、胸椎MRI外，尚需做胸大片、肺CT檢查。術(shù)前教育胸腰椎損傷需手術(shù)治療患者，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)適應(yīng)手術(shù)時(shí)的腹臥體位，需能耐受在此體位2小時(shí)以上。頸椎損傷需手術(shù)治療患者，術(shù)前指導(dǎo)家屬協(xié)助練習(xí)牽拉患者氣管、食道（根據(jù)手術(shù)入路選擇牽拉方向）。囑患者練習(xí)床上排便、深呼吸、咳嗽、咳痰，老年患者定時(shí)拍背、翻身，以適應(yīng)術(shù)后情況及墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生。告知入院患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸20次/2小時(shí)，以預(yù)防靜脈炎及栓子脫落引發(fā)致死性并發(fā)征的發(fā)生。 概 述 手 術(shù) “ 雙 刃 劍 ” 概 念

4、圍手術(shù)期（perioperative period）Patient enter ward, cure, go home.手術(shù)前期（preoperative phase)手術(shù)中期 (intraoperative phase)手術(shù)后期 (postoperative phase)7概 述 手術(shù)分類 根據(jù)時(shí)限 擇期手術(shù) 限期手術(shù) 急癥手術(shù) 根據(jù)手術(shù)目的 診斷性手術(shù) 治療性手術(shù) 姑息性手術(shù) 美容性手術(shù)8臨床病例 男性，65歲 已婚。 外傷致右髖部腫脹、畸形1天余。 輔助檢查示：右側(cè)股骨頸骨折 診斷：右股骨頸骨折。 完善術(shù)前輔檢，告知相關(guān)病情、術(shù)式、并發(fā)癥及預(yù)后。 與病人貼心溝通，重拾生活憧憬和信心。 重

5、新設(shè)計(jì)人生9術(shù) 前 準(zhǔn) 備一 般 資 料 年齡 性別 受教育程度 職業(yè)背景掌握病人對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和耐受能力， 有 針 對(duì) 性 的進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。10術(shù) 前 準(zhǔn) 備（一）一般準(zhǔn)備1、心 理 準(zhǔn) 備 意義：減輕焦慮；促進(jìn)術(shù)后脈搏血壓平穩(wěn)；減少術(shù)中麻醉劑用量，減少病人術(shù)后對(duì)止痛藥的需求；增加術(shù)后病人活動(dòng)的主動(dòng)性；降低手術(shù)后感染的發(fā)生率；縮短住院時(shí)間。 常見(jiàn)病人心理誤區(qū)11術(shù) 前 準(zhǔn) 備 控制感（對(duì)疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后） 不了解恐懼了解配合治療 12術(shù) 前 準(zhǔn) 備術(shù) 前 的 溝 通 醫(yī)患關(guān)系靠良好的溝通而建立，外科醫(yī)師于術(shù)前花費(fèi)一些時(shí)間來(lái)建立這種關(guān)系，有助于病人及其家庭憂慮

6、及壓力的減輕。他們所關(guān)心的事項(xiàng)也是外科醫(yī)師所注意的，溝通與討論應(yīng)持續(xù)到外科醫(yī)師認(rèn)為病人及家屬都了解必需手術(shù)的原因、手術(shù)的方法及手術(shù)時(shí)可能面臨的危機(jī)。13術(shù) 前 準(zhǔn) 備2、生理準(zhǔn)備（1）為手術(shù)手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉（2）輸血和補(bǔ)液（3）預(yù)防感染：重要環(huán)節(jié)增強(qiáng)病人體質(zhì)、無(wú)菌技術(shù)、操作輕柔、減少組織損傷、預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素（5）胃腸道準(zhǔn)備（6）其他鎮(zhèn)靜、導(dǎo)尿、月經(jīng)等 14預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)（2）腸道手術(shù)（3）操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)（4）開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以

7、徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術(shù)（6）涉及大的血管的手術(shù)（7）需要植入人工制品的手術(shù)（8）臟器移植手術(shù) 15術(shù) 前 準(zhǔn) 備（二）特殊準(zhǔn)備 現(xiàn)病史 疾病的診斷、嚴(yán)重程度、良惡性、主要不適 健康史 了解患者有無(wú)可能影響手術(shù)的伴隨疾病和重要臟器的功能 16生 理 狀 況下列疾病增加手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率 循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 腦血管病 肝功能 腎功能 血液和免疫系統(tǒng)功能 糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能不全 水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng) 了解目前的生命體征、主要癥狀、有無(wú)傷口、 引流、感染灶 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防17心臟功能分級(jí) 級(jí)制 特征 1級(jí) 患心臟病，但體力活動(dòng)不受限，日常生活完全無(wú)癥狀2級(jí) 患心臟病，體力活動(dòng)輕度受限，

8、安靜時(shí)無(wú)癥狀，日常生活中感到疲倦、心悸、氣短、胸痛3級(jí) 患心臟病，體力活動(dòng)相當(dāng)受限，安靜時(shí)無(wú)癥狀，輕活動(dòng)則感到疲倦、心悸、氣短、胸痛4級(jí) 患心臟病，稍活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)癥狀，安靜時(shí)亦有心功能不全、胸痛，體力活動(dòng)時(shí)這些癥狀加重 心臟功能1、2級(jí)病人可能按期施行擇期手術(shù)，心功能3級(jí)病人須經(jīng)過(guò)細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備和精心治療，使心功能改善后，或在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下施行手術(shù)，心功能4級(jí)病人僅許施行搶救生命的緊急手術(shù)。18心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)危危 險(xiǎn)險(xiǎn) 因因 素素得得 分分病史年齡70歲5心肌梗死發(fā)病6個(gè)月10主動(dòng)脈瓣狹窄3體格檢查充血性心力衰竭表現(xiàn)（第三心音奔馬律，頸靜脈怒張）11臥床不起3實(shí)驗(yàn)室檢查氧分壓6.7 kPa (5

9、0mmHg)3血鉀18 mmol/L3血肌酐267 umol/L3手術(shù)急診4胸腔內(nèi)3腹腔內(nèi)3主動(dòng)脈3191級(jí)：05分2級(jí)：612分3級(jí)：1325分4級(jí)：=26分作為圍手術(shù)期預(yù)測(cè)心臟合并癥的指標(biāo)稱為Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)(CaridiacRisk Index), 有實(shí)用價(jià)值 級(jí)者危險(xiǎn)性很小，級(jí)者危險(xiǎn)性增加5%，級(jí)者非致命性心臟合并癥上升為22%，級(jí)者非致命心臟合并癥為22%， 另加心臟疾病引起死亡占56%。有實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)不正常，增加危險(xiǎn)指數(shù)。20糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 糖尿病人在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無(wú)糖尿病者上升50。 影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。 無(wú)癥狀的冠

10、狀動(dòng)脈疾患。 飲食控制患者，術(shù)前部另行處理 口服降糖藥者，繼續(xù)服至術(shù)前一天晚上。 長(zhǎng)效制劑術(shù)前23日停服。 禁食患者應(yīng)用靜脈胰島素 糖尿病酮癥患者盡量術(shù)前糾正酮癥、補(bǔ)充血容量、調(diào)整電解質(zhì)（注意低血鉀）21急癥手術(shù)準(zhǔn)備 根據(jù)病情，在盡可能進(jìn)行心理、生理準(zhǔn)備的情況下，盡快糾正異常生理狀況，手術(shù)條件。 邊搶救、邊準(zhǔn)備 搶救的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)（不應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備完善而耽誤手術(shù)）22術(shù) 后 處 理（一）常 規(guī) 處 理 術(shù)后醫(yī)囑 監(jiān)測(cè) 靜脈輸液 管道及引流23術(shù) 后 處 理（三）各種不適的處理（finding cause） 疼痛 發(fā)熱 消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、呃逆 尿潴留24術(shù) 后 疼 痛 的 護(hù)理244

11、8小時(shí)后疼痛逐漸減輕切口疼痛相關(guān)因素： 切口大小 切口部位 體位 情緒狀態(tài)止痛措施： 采取合適體位 藥物止痛 減輕焦慮25圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的進(jìn)展26使接受手術(shù)治療的病人都能遠(yuǎn)離疼痛使我們的醫(yī)療服務(wù)永遠(yuǎn)不再是令人恐懼的服務(wù) 患者入院后，閱片，頭、頸、胸、腹、四肢查體，以防漏診，必要時(shí)加拍X線片。詢問(wèn)病史，特別是：藥物過(guò)敏史、糖尿病史、心腦血管病史、結(jié)核病史。開(kāi)具術(shù)前檢查所有病人，除小兒外，均需查空腹血糖。重癥患者，估計(jì)住院期間需輸血者查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝功能、血型、術(shù)前六項(xiàng)、生化八項(xiàng)、空腹血糖、心電圖。不能正常飲食者、老年患者狀態(tài)較差者、頸椎損傷狀態(tài)較差者急查生化八項(xiàng)。概 述 手 術(shù) “

12、 雙 刃 劍 ” 概 念圍手術(shù)期（perioperative period）Patient enter ward, cure, go home.手術(shù)前期（preoperative phase)手術(shù)中期 (intraoperative phase)手術(shù)后期 (postoperative phase)28術(shù) 前 準(zhǔn) 備 控制感（對(duì)疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后） 不了解恐懼了解配合治療 29預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)（2）腸道手術(shù)（3）操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)（4）開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術(shù)（6）涉及大的血管的手術(shù)（7）需要植入人工制品的手術(shù)（8）臟器移植手術(shù) 30糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 糖尿病人在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)