腎病綜合征----膜性腎病綜述資料講解

1、腎病綜合征-膜性腎病綜述概述概述腎病綜合征（腎病綜合征（nephrotic syndrome,NS）是腎?。┦悄I小球疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，由多種病因引起。球疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，由多種病因引起。 原發(fā)性：原發(fā)性：排除繼發(fā)性疾病排除繼發(fā)性疾病引起者引起者繼發(fā)性：繼發(fā)性：糖尿病腎病糖尿病腎病狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎腎淀粉樣變性腎淀粉樣變性藥物腎損害藥物腎損害腎腫瘤腎腫瘤診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)低蛋白血癥低蛋白血癥大量蛋白尿大量蛋白尿24小時(shí)尿蛋白小時(shí)尿蛋白定量定量3.5g高度水腫、高脂血癥高度水腫、高脂血癥腎小球基膜增厚、系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)擴(kuò)張，毛細(xì)血管袢呈“雙軌征” 膜增生性腎小球腎膜增生性腎小球腎炎炎局限于腎小球

2、基膜的免疫復(fù)合物沿腎小球基膜外側(cè)沉積，刺激基膜增生，致使“釘突”形成、基膜彌漫增厚 膜性腎病膜性腎病光鏡：光鏡：系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、球囊粘連、玻璃樣變性，伴或不伴球性硬化。免疫熒光：免疫熒光：IgM和C3沉積 電鏡：彌漫性足細(xì)胞足突消失局灶階段性腎小球局灶階段性腎小球硬化硬化 系膜增生性腎小球系膜增生性腎小球腎炎腎炎 微小病變腎病微小病變腎病診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)-病理分型病理分型膜性腎病膜性腎?。╩embranous nephropathy, MN ） 為一病理形態(tài)學(xué)診斷 特征：腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見(jiàn)大量的免疫復(fù)合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細(xì)

3、胞增生和局部炎癥反應(yīng)?；驘o(wú)癥狀、非腎或無(wú)癥狀、非腎病范圍的蛋白尿病范圍的蛋白尿腎病綜合征腎病綜合征或高血壓、腎或高血壓、腎功能損害功能損害或鏡下血尿或鏡下血尿 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)癥狀癥狀體征體征體征體征癥狀癥狀 40歲以上，起病隱匿歲以上，起病隱匿 表現(xiàn)為腎病綜合征，或無(wú)癥狀、表現(xiàn)為腎病綜合征，或無(wú)癥狀、非腎病范圍蛋白尿非腎病范圍蛋白尿 可伴少量鏡下血尿可伴少量鏡下血尿高血壓和（或）腎功能損傷高血壓和（或）腎功能損傷自身抗體陰性血清補(bǔ)體水平正常尿蛋白定量3.5g/d,但很少超過(guò)15g/d乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物陰性高脂血癥，以膽固醇升高為主低蛋白血癥，血漿白蛋白3.5g/d伴腎功能減

4、退高?；颊叩鞍啄?g/d治療（三）治療（三）單用糖皮質(zhì)激素單用糖皮質(zhì)激素?zé)o效激素激素+環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素或環(huán)孢素臨床緩解 膜性腎病對(duì)治療的反應(yīng)與預(yù)后的關(guān)系 10年腎存活率（%） 腎功能下降速率Ccr,ml/(min.年)完全緩解 100 -1.5部分緩解 90 -2無(wú)效 45 -101、激素激素+細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物 Ponticelli等提出的意大利方案: （1）甲潑尼龍+苯丁酸氮芥6個(gè)月周期治療 第1個(gè)、3個(gè)、5個(gè)月前3天靜滴甲潑尼1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.4mg/(kg.d)，在第2個(gè)、4個(gè)、6個(gè)月口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg.d)，總療程半年，能有效減少蛋白尿和保

5、護(hù)腎功。（2）甲潑尼龍）甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺： 第1個(gè)、3個(gè)、5個(gè)月初給予甲潑尼龍1g靜滴，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.5mg/kg，共6個(gè)月，同時(shí)給予口服環(huán)磷酰胺1.52mg/kgd，共12個(gè)月，療效優(yōu)于甲潑尼龍+苯丁酸氮芥。2、環(huán)孢素：小劑量、環(huán)孢素：小劑量 環(huán)孢素34mg/kg.d，聯(lián)合小劑量潑尼松（0.15mg/kg） 環(huán)孢素造成腎毒性常見(jiàn)于5mg/kg.d和（或）存在廣泛腎間質(zhì)纖維化者3、雷公藤多甙：雷公藤多甙：雷公藤多甙+小劑量激素雷公藤多甙120mg/d分次口服，療程36個(gè)月 如3個(gè)月內(nèi)完全緩解，逐漸減量為60mg/d 如3個(gè)月內(nèi)部分緩解或無(wú)緩解，則誘導(dǎo)量延長(zhǎng)至6個(gè)月，再

6、改為60mg維持同時(shí)服用潑尼松30mg/d，8周后逐漸減量至10mg/d，維持治療時(shí)間1年4、其他： 嗎替麥考酚酯（驍悉） 他克莫司 利妥昔單抗中醫(yī)治療及進(jìn)展中醫(yī)治療及進(jìn)展 中醫(yī)古籍無(wú)膜性腎病之記載，根據(jù)本病以水腫、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)“水腫”、“尿濁”等辨治范疇。病因病機(jī)病因病機(jī)病因病因后天調(diào)攝后天調(diào)攝失宜，體失宜，體質(zhì)漸衰質(zhì)漸衰先天稟賦先天稟賦異常，脾異常，脾腎柔弱腎柔弱脾脾腎腎氣氣虛虛病因病機(jī)病因病機(jī)脾腎氣虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)脈絡(luò)瘀滯瘀水互結(jié)各家學(xué)說(shuō)（一）各家學(xué)說(shuō)（一）濕濕瘀瘀熱熱健脾益腎，清利濕熱健脾益腎，清利濕熱 活血化瘀活血化瘀治療治療大法大法虛虛陳以平教授陳以平教授辨證

7、分型辨證分型 1、氣虛瘀水交阻證 癥見(jiàn)：全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中黏膩，腰酸乏力，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白膩，脈沉滑或弦滑。 治法：治宜益氣化瘀利水。 選方：桂枝茯苓丸加減 用藥：黨參、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、炙甘草。2、氣虛濕熱互結(jié)證 癥見(jiàn):下肢浮腫，口干咽燥，納差，口苦乏力，小便短赤，大便干結(jié)，或見(jiàn)面部痤瘡，或見(jiàn)皮膚濕疹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡或濡數(shù)。 治法：治宜清利濕熱，益氣活血。 選方:陳氏清熱膜腎方加減 用藥：黨參 白術(shù) 丹參 白花蛇舌草 黃芩 石韋 車(chē)前草 豬苓 當(dāng)歸 益母草 3、陽(yáng)虛濕濁內(nèi)聚證 癥見(jiàn)：下肢浮腫，腰酸乏力，畏寒怕冷，面

8、色晦暗，易感外邪，小便清長(zhǎng)或短少，惡心嘔吐，納差腹脹，大便溏薄，舌淡，苔白膩或穢濁，或邊有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。 治法：治宜溫陽(yáng)活血，化濕降濁。 選方：陳氏補(bǔ)腎膜腎方加減 用藥：黨參30g 黃芪30g 白術(shù)12g 肉蓯蓉12g 仙靈脾15g 丹參30g 益母草15g 山藥30g 紅棗12g 苡仁30g 蒼術(shù)12g 各家學(xué)說(shuō)（二）各家學(xué)說(shuō)（二）濕熱內(nèi)蘊(yùn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝郁氣滯肝郁氣滯瘀水互結(jié)瘀水互結(jié)脾腎氣虛脾腎氣虛劉玉寧教授劉玉寧教授辨證分型辨證分型1、瘀水交阻證癥見(jiàn)：全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中粘膩，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌苔白膩，脈沉滑或弦滑。治法：化痰利水，活血消瘀。選

9、方：桂枝茯苓丸加減用藥：桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、水蛭、地龍、川牛膝等。辨證分型辨證分型2、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 癥見(jiàn)：浮腫尿少，口苦口黏，脘悶納呆，大便黏滯，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法：清利濕熱，疏通三焦。 選方：三仁湯加減 用藥：薏苡仁、白蔻仁、杏仁、炒檳榔、法半夏、黃芩、山梔子、絡(luò)石藤、穿 山龍、滑石、生甘草等辨證分型辨證分型3、肝郁氣滯證 癥見(jiàn)：胸脅脘腹脹悶疼痛，時(shí)輕時(shí)重，部位移動(dòng)，病情隨情緒波動(dòng)而增減，噯氣、善太息，腹中痞塊聚散無(wú)常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。 治法：疏肝理氣。 選方：柴胡疏肝散加減 用藥：柴胡、郁金、青皮、陳皮、川芎、炒枳實(shí)、芍藥、雞血藤等。辨證分型辨證

10、分型4、脾腎氣虛證 癥見(jiàn)：面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，胸悶脘痞，納呆便溏，腰酸刺痛，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔白膩，舌邊有齒痕，脈細(xì)弱。 治法：補(bǔ)脾益腎，利水消瘀。 選方：益氣補(bǔ)腎湯加減 用藥：人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、山茱萸、半夏、橘紅、桃仁、紅花、炙甘草、大棗等。各家學(xué)說(shuō)（三）各家學(xué)說(shuō)（三）Text in here脾腎兩虛脾腎兩虛血瘀水停血瘀水停健脾補(bǔ)腎，活血化濕解毒健脾補(bǔ)腎，活血化濕解毒治療治療大法大法濕熱內(nèi)蘊(yùn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)聶聶莉莉芳芳教教授授治法治法1、健脾益氣和胃法：方用參苓白術(shù)丸和香砂六君子湯加減 常用藥物：生黃芪、黨參、炒白術(shù)、陳皮、蓮子肉、當(dāng)歸、茯苓、炒薏苡仁、扁豆、芡實(shí)、金櫻子、

11、砂仁、蘇梗、山藥等。2、補(bǔ)腎澀精法：方用參芪地黃湯加減 常用藥物：黨參、生黃芪、生地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉、川牛膝、懷牛膝、丹參、白芍、當(dāng)歸、芡實(shí)、金櫻子、菟絲子。治法治法3、活血化瘀法：方用自擬加味當(dāng)歸芍藥散 常用藥物：當(dāng)歸尾、赤芍、白芍、Il芎、丹參、白術(shù)、茯苓、澤蘭葉、川牛膝、懷牛膝、干地龍等。4、清熱解毒法：方用五味消毒飲加減 常用藥物：連翹、金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、半枝蓮等。各家學(xué)說(shuō)（四）各家學(xué)說(shuō)（四） 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制水毒相攻水毒相攻痰瘀互結(jié)痰瘀互結(jié)精竭陽(yáng)衰精竭陽(yáng)衰辯證分型濕熱內(nèi)蘊(yùn)型濕熱內(nèi)蘊(yùn)型腎陽(yáng)虛衰型腎陽(yáng)虛衰型痰瘀互結(jié)型痰瘀互結(jié)型精血匱竭型精血匱竭型吳康衡

12、教授吳康衡教授辨證分型辨證分型1、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型 癥見(jiàn)：全身浮腫, 咽喉腫痛, 口干口苦, 腹悶納呆, 尿濁赤短澀, 舌紅, 苔黃膩, 脈濡數(shù)或滑數(shù)。 治法: 清熱解毒, 利濕益腎。 選方: 利腎膠囊 用藥：魚(yú)腥草、白花蛇舌草、萆解、石韋、益母草、木賊、貫眾、石菖蒲、芡實(shí)。辨證分型辨證分型2、痰瘀互結(jié)型 癥見(jiàn): 全身浮腫, 面色黯黎, 納差泛惡, 身痛固定, 小便短少, 舌絳、苔膩, 脈弦滑或澀。 治法: 消痰軟堅(jiān), 散結(jié)祛瘀。 選方: 軟堅(jiān)膠囊 用藥：三棱、莪術(shù)、王不留行、白芥子、瓦楞子、水蛭、黃藥子。辨證分型辨證分型3、腎陽(yáng)虛衰型 癥見(jiàn): 全身浮腫, 腰以下為甚,或伴胸水、腹水, 面色白, 納

13、差便溏, 形寒肢冷, 舌淡胖, 苔白滑, 脈沉細(xì)。 治法: 溫補(bǔ)腎陽(yáng), 利水消腫。 選方: 安腎膠囊( 安腎口服液) 用藥：附片、肉桂、山茱萸、熟地黃、牡丹皮、淫羊藿、紅花、兔絲子、葫蘆巴。辨證分型辨證分型4、精血匱竭型 癥見(jiàn): 全身浮腫, 頭暈耳鳴、健忘失眠、脫發(fā)、咽燥, 小便短赤, 大便干結(jié), 舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。 治法: 益氣養(yǎng)血, 填精補(bǔ)髓。 選方: 滋腎口服液 用藥：制首烏、桑椹子、生地黃、旱蓮草、女貞子、枸杞、牡丹皮、黃芪、黨參、鹿角膠。各家學(xué)說(shuō)各家學(xué)說(shuō) 以葉任高葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配合激素治療的方法： (1)初始階段，服激素后 陰虛火旺 治法滋陰降火 選方知柏地黃丸合

14、二至丸加減 甘草有類(lèi)固醇作用，也常選用，以協(xié)助激素發(fā)揮藥效。 (2)減量、小劑量維持階段 藥源性證型轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)為氣陰兩虛或脾腎陽(yáng)(氣)虛型 治法溫補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)益氣血 選方參芪地黃湯加減、六味地黃湯加減、 四君子湯加減 易患感冒者加玉屏風(fēng)散；有熱毒或濕熱見(jiàn)證者，加銀花、板藍(lán)根、蒲公英、黃柏、石韋等。 (3)維持治療階段 多表現(xiàn)為脾腎肺陽(yáng)氣虛弱 治法補(bǔ)腎為主，健脾益肺為輔 在滋陰補(bǔ)腎同時(shí)，隨激素逐漸減量而逐漸增加補(bǔ)氣溫腎藥。如生地、山萸肉、丹皮、茯苓、黨參、黃芪、補(bǔ)骨脂等， 選方右歸丸合參苓白術(shù)散加減、六味地黃湯加減 有助于減少機(jī)體對(duì)激素的依賴(lài)，防止疾病反跳，且有拮抗外源性激素反饋抑制的作用。防止出現(xiàn)

15、激素撤減綜合征。 使用環(huán)磷酰胺時(shí)，如出現(xiàn)血白細(xì)胞減少，主方中加入雞血藤、當(dāng)歸以養(yǎng)血生血； 對(duì)血脂升高者，不用降血脂藥，而用單味山楂煎水頻服。 另外，陳以平教授在多年的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，率先提出“膜性腎病腎小球基膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著當(dāng)屬中醫(yī)理論中濕熱膠著成瘀”的創(chuàng)新性思維，并將“益氣活血化濕法”運(yùn)用與膜性腎病的治療。 根據(jù)膜性腎病病機(jī)特點(diǎn)，有些學(xué)者確定一個(gè)基本方來(lái)突出治療特點(diǎn), 然后隨證加減化裁，如： 益腎活血湯(葉任高教授經(jīng)驗(yàn)方) 組成: 黃芪30g 黨參15g 白術(shù)10g 山萸肉10g 茯苓20g 車(chē)前子15g 石韋15g 丹參10g 當(dāng)歸15g 赤芍10g 川芎10g 辨證加減:

16、 脾虛濕泛可加薏苡仁20g, 豬苓10g, 澤瀉10g, 以健脾利濕； 脾腎陽(yáng)虛可加仙靈脾10g, 巴戟天10g,菟絲子15g,以溫補(bǔ)脾腎； 肝腎陰虛可加枸杞15g, 女貞子10g, 旱蓮草15g, 生地黃15g, 以滋養(yǎng)肝腎； 濕熱偏盛可加知母10g,黃柏10g, 梔子10g,以清熱祛濕。 膜性腎病基本方(陳以平教授經(jīng)驗(yàn)方)。 組成: 黃芪60g 當(dāng)歸20g 白花蛇舌草30g 仙靈脾15g 黨參30g 薏苡仁30g 辨證加減： 濕熱膠著加藤梨根、龍葵； 陰虛加生地黃、龜甲；內(nèi)熱盛加竹葉、苦丁茶； 低熱加白薇、地骨皮； 血尿加大薊、小薊、馬鞭草。 對(duì)持續(xù)鏡下血尿, 加三七、炙乳香、炙沒(méi)藥、桃仁等； 如血尿酸高者加土茯苓、萆薢; 血漿蛋白低加黑料豆、黃芪。總結(jié)總結(jié) 中醫(yī)中藥治療膜性腎病優(yōu)勢(shì)：中醫(yī)