職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)培訓(xùn)職業(yè)衛(wèi)生樣品采集和采樣-敦煌醫(yī)院學(xué)習(xí)資料

1、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)培職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)培訓(xùn)職業(yè)衛(wèi)生樣品采集和采樣訓(xùn)職業(yè)衛(wèi)生樣品采集和采樣-敦敦煌醫(yī)院煌醫(yī)院 全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)道流行的報(bào)道: : 19571957年在加拿大首次報(bào)告年在加拿大首次報(bào)告 新西蘭新西蘭SeddonSeddon于于19571957年最早加以描述年最早加以描述 19581958年加拿大年加拿大obinsonobinson從患者糞便和咽拭中從患者糞便和咽拭中分離出分離出oxA16,oxA16,同時(shí)患者血清抗體有四倍增同時(shí)患者血清抗體有四倍增長(zhǎng)長(zhǎng), ,初步查明初步查明oxA16oxA16為本病病原為本

2、病病原 19591959年提出年提出HFMDHFMD命名命名 19721972年美國(guó)首次分離出年美國(guó)首次分離出EV71EV71病毒病毒 19811981年起，在上海、北京、福建等地有少年起，在上海、北京、福建等地有少數(shù)病例零星報(bào)道，但缺乏病原學(xué)支持?jǐn)?shù)病例零星報(bào)道，但缺乏病原學(xué)支持 19831983年天津發(fā)生年天津發(fā)生Cox A16Cox A16引起的手足口病爆引起的手足口病爆發(fā)流行，發(fā)流行，5-105-10月間發(fā)生了月間發(fā)生了70007000余病例，經(jīng)余病例，經(jīng)過(guò)兩年散發(fā)流行，過(guò)兩年散發(fā)流行，19861986年又出現(xiàn)爆發(fā)。兩年又出現(xiàn)爆發(fā)。兩次爆發(fā)的發(fā)病率分別達(dá)次爆發(fā)的發(fā)病率分別達(dá)2.3%2.3

3、%和和1.9%1.9% 19991999年年5-95-9月，深圳南山區(qū)，月，深圳南山區(qū)，5959例（臨床診例（臨床診斷）、斷）、7 7例（例（PCR+)PCR+) 20002000年年5-85-8月煙臺(tái)招遠(yuǎn)市立醫(yī)院報(bào)告月煙臺(tái)招遠(yuǎn)市立醫(yī)院報(bào)告16981698例，例，6 6月月15-715-7月月1515發(fā)病高峰，發(fā)病高峰，3 3例死亡。例死亡。 20002000年秋季新加坡的疫情波及到蘇州市，年秋季新加坡的疫情波及到蘇州市，蘇州新加坡工業(yè)園區(qū)某幼兒園也因新加坡蘇州新加坡工業(yè)園區(qū)某幼兒園也因新加坡生病兒童返回蘇州引起爆發(fā)疫情生病兒童返回蘇州引起爆發(fā)疫情 20012001年年4 4月，北京昌平區(qū)某幼

4、兒園手足口月，北京昌平區(qū)某幼兒園手足口病爆發(fā)，患病率達(dá)病爆發(fā)，患病率達(dá)6.65%6.65%。 20082008年年3 3月，安徽省阜陽(yáng)市發(fā)生了較大規(guī)模月，安徽省阜陽(yáng)市發(fā)生了較大規(guī)模的手足口病疫情的手足口病疫情, ,累計(jì)報(bào)告手足口病累計(jì)報(bào)告手足口病49294929例，例，其中其中2222例死亡例死亡. . 安徽、廣東、山東、浙江、上海等省市都安徽、廣東、山東、浙江、上海等省市都有報(bào)告有報(bào)告 腸道病毒共腸道病毒共7272型，包括脊灰病毒、?？刹⌒停够也《?、?？刹《?、柯薩奇病毒、毒、柯薩奇病毒、EV68EV68EV72EV72。能引起手。能引起手足口病的有足口病的有2020多型多型 最常見(jiàn)為最

5、常見(jiàn)為CoxA16CoxA16及及EV71EV71型型屬于屬于RNARNA病毒病毒對(duì)對(duì)75%75%酒精及酒精及5%5%來(lái)蘇不敏感。對(duì)熱敏感，來(lái)蘇不敏感。對(duì)熱敏感，在在50 50 可被迅速滅活，對(duì)紫外線及干燥可被迅速滅活，對(duì)紫外線及干燥敏感敏感, ,各種氧化劑各種氧化劑( (高錳酸鉀、漂白粉等高錳酸鉀、漂白粉等) )、甲醛、碘酒都能滅活甲醛、碘酒都能滅活 傳染源 傳播途徑 易感人群 人是本病的傳染源人是本病的傳染源 糞便排毒糞便排毒3 35 5周周, ,咽部排毒咽部排毒1 12 2周周 主要是通過(guò)人群間的密切接觸進(jìn)行傳播?；贾饕峭ㄟ^(guò)人群間的密切接觸進(jìn)行傳播?；颊哐屎矸置谖锛巴僖褐械牟《究赏ㄟ^(guò)空

6、氣者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過(guò)空氣飛飛沫傳播沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛。唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙具、玩具、餐具、奶具以及床巾、手絹、牙具、玩具、餐具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過(guò)日常接觸，上用品、內(nèi)衣等通過(guò)日常接觸，經(jīng)口傳播經(jīng)口傳播。接觸被病毒污染的水源常造成流行。門診交接觸被病毒污染的水源常造成流行。門診交叉感染和醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)也可造成叉感染和醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)也可造成醫(yī)源性醫(yī)源性傳播傳播。 人群普遍易感人群普遍易感, ,受感染后可獲得免疫力受感染后可獲得免疫力 各年齡組均可感染發(fā)病，但成人感染很少見(jiàn)各年齡組均可感染發(fā)病，但成人感染很少見(jiàn) 病毒隱性感染與顯性

7、感染之比為病毒隱性感染與顯性感染之比為10011001 HFMD HFMD患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以3 3歲年齡組發(fā)病率歲年齡組發(fā)病率最高最高,4,4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%85%95%95% 國(guó)外觀察報(bào)告國(guó)外觀察報(bào)告: :在人群中在人群中, ,每隔每隔2 23 3年流行一次年流行一次 非流行期間新生兒出世非流行期間新生兒出世, ,易感者逐漸積累易感者逐漸積累, ,達(dá)到一定數(shù)達(dá)到一定數(shù)量時(shí)量時(shí), ,便為新的流行提供先決條件便為新的流行提供先決條件一。普通病例一。普通病例 起病急，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在起病急，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足及臀部出現(xiàn)斑丘疹

8、、皰疹，皰疹，手、足及臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍繞有炎癥紅暈，皰內(nèi)液體少?？砂捳钪車@有炎癥紅暈，皰內(nèi)液體少。可有輕咳、流涕、食欲不振等癥狀。部分患有輕咳、流涕、食欲不振等癥狀。部分患兒可以不發(fā)熱。兒可以不發(fā)熱。 普通病例預(yù)后良好普通病例預(yù)后良好二。重癥病例表現(xiàn)二。重癥病例表現(xiàn) 少數(shù)病例（尤其是小于少數(shù)病例（尤其是小于3 3歲者）可出現(xiàn)腦膜歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán) 障礙等，病障礙等，病情兇險(xiǎn)。情兇險(xiǎn)。1 1。神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡或煩躁、頭痛、嘔吐、。神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡或煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)或震顫肢體抖動(dòng)或震顫、無(wú)力、眼震、

9、共濟(jì)失調(diào)、肢體、無(wú)力、眼震、共濟(jì)失調(diào)、肢體麻痹、驚厥、腦膜刺激征、昏迷等，重者可出現(xiàn)麻痹、驚厥、腦膜刺激征、昏迷等，重者可出現(xiàn)腦疝。腦疝。 2. 2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律不整，紫紺，口呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律不整，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫；肺部可聞及干濕羅音，出現(xiàn)吐白色、粉紅色或血性泡沫；肺部可聞及干濕羅音，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫。神經(jīng)源性肺水腫。 神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫 （Neurogenic pulmonary edema NPE Neurogenic pulmonary edema NPE ）概念：在無(wú)心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷概念：

10、在無(wú)心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 導(dǎo)致的急性肺水腫。導(dǎo)致的急性肺水腫。機(jī)制：機(jī)制：1 1、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)壓增高交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮體循環(huán)血管收縮體循環(huán)血管收縮血壓血壓 升高升高肺循環(huán)容量負(fù)荷增加肺循環(huán)容量負(fù)荷增加肺間質(zhì)水腫。肺間質(zhì)水腫。 2 2、炎性介質(zhì)損傷肺毛細(xì)血管床，使其通透性增加。、炎性介質(zhì)損傷肺毛細(xì)血管床，使其通透性增加。 3 3、神經(jīng)肽釋放：腎上腺素、去甲腎上腺素釋放增加，肺內(nèi)、神經(jīng)肽釋放：腎上腺素、去甲腎上腺素釋放增加，肺內(nèi) 受體興奮，受體興奮，受體相對(duì)受抑制，血管通透性增加，肺受體相對(duì)受抑制，血管通透性增加，肺 表面活性物質(zhì)分泌減少，肺組織液清除障礙。表面

11、活性物質(zhì)分泌減少，肺組織液清除障礙。 3.循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、指端發(fā)紺，出冷汗、心率增快或減慢、涼、指端發(fā)紺，出冷汗、心率增快或減慢、血壓升高或下降。血壓升高或下降。 4.其它系統(tǒng)也可受累而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。其它系統(tǒng)也可受累而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 血常規(guī)血常規(guī) 血生化血生化 病原學(xué)檢查及血清學(xué)檢查病原學(xué)檢查及血清學(xué)檢查 胸片可表現(xiàn)為肺紋理增重，網(wǎng)格狀、班胸片可表現(xiàn)為肺紋理增重，網(wǎng)格狀、班片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象。多以右肺為著。血征象。多以右肺為著。 MRI ECG（一）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷

12、標(biāo)準(zhǔn) 1。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可以不發(fā)熱。分病例可以不發(fā)熱。 2.重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有WBC增高、增高、CSF異常、血糖升高。胸片、異常、血糖升高。胸片、MRI、EEG、ECG可有異常?？捎挟惓！?極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行診斷。需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行診斷。 若無(wú)皮疹，臨床不宜診斷為手足口病若無(wú)皮疹，臨床不宜診斷為手足

13、口病具備以下條件之一即可確診具備以下條件之一即可確診1。病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性2。分離出腸道病毒。分離出腸道病毒3。急性期與恢復(fù)期腸道病毒中和抗體滴度。急性期與恢復(fù)期腸道病毒中和抗體滴度4倍升高。倍升高。1。普通病例。普通病例2。重癥病例。重癥病例 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3歲以下患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)歲以下患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地作好救治工作查，有針對(duì)性地作好救治工作 1。持續(xù)高熱。持續(xù)高熱 2。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣（驚跳）、肢體無(wú)力、。精神

14、差、嘔吐、肢體肌陣攣（驚跳）、肢體無(wú)力、抽搐抽搐 3。呼吸、心率快。呼吸、心率快 4。出冷汗、末梢循環(huán)不良。出冷汗、末梢循環(huán)不良 5。血壓升高或降低。血壓升高或降低 6。WBC明顯升高明顯升高 7。血糖高。血糖高 持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐、病程在持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐、病程在5天天以內(nèi)以內(nèi) 具備以下條件之一者應(yīng)住院治療具備以下條件之一者應(yīng)住院治療 1。嗜睡、易驚、煩躁、抽搐。嗜睡、易驚、煩躁、抽搐 2。肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓。肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓 3。呼吸淺促、困難。呼吸淺促、困難 4。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良（與發(fā)熱

15、程度不相稱）、末梢循環(huán)不良注：具備第注：具備第3、4條之一者應(yīng)收入條之一者應(yīng)收入ICU病房病房（一）普通病例（一）普通病例 1. 一般治療：注意隔離，避免交叉感染。一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔及皮膚護(hù)適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔及皮膚護(hù)理。理。 2. 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 3. 利巴韋林利巴韋林10-15mg/kg.d，更昔洛韋，更昔洛韋（？）（？） （二）重癥病例（二）重癥病例 1。密切觀察病情變化，有條件時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)。密切觀察病情變化，有條件時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)護(hù) 2。神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療。神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療 （1）限制液體入量，以）限制液體入量，以5060ml/kg

16、.天為宜天為宜 （2）降顱壓：甘露醇）降顱壓：甘露醇0。51g/kg.次，每次，每46小時(shí)一次靜推，必要時(shí)加用速尿及糖皮質(zhì)激素。小時(shí)一次靜推，必要時(shí)加用速尿及糖皮質(zhì)激素。 （3）IVIG,總量總量2g/kg（4）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)源素治療：參考劑量：）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)源素治療：參考劑量：甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍12mg/(kgd)；氫化可的松；氫化可的松35mg/(kgd)；地塞米松；地塞米松0.20.5mg/(kgd)，病情穩(wěn)定后，盡早減量或，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍?zhí)靸?nèi)給予

17、甲基潑尼松龍10-20mg/kgd(單次最大劑量不超過(guò)單次最大劑量不超過(guò)1g)或或地塞米松地塞米松0.51.0mg(kgd)。（5）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。3、呼吸循環(huán)衰竭的治療、呼吸循環(huán)衰竭的治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道。）確保兩條靜脈通道。（3）監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。）監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（4）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管上機(jī)，初始）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管上機(jī)，初始以使用壓力模式通氣為宜。呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：以使用壓力模式通氣為宜。呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：FiO2 80%100%

18、，PIP 2030cmH2O,PEEP 48cmH2O(必要時(shí)必要時(shí)1012cmH2O),f(R)2040次次/分，分，潮氣量潮氣量68ml/kg左右左右。根據(jù)氣血、。根據(jù)氣血、X線線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。病情穩(wěn)定后改為胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。病情穩(wěn)定后改為SIMV+PSV模式。模式。（5）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量）。量）。（6）頭肩抬高）頭肩抬高15-30度。留置胃管、導(dǎo)尿管。度。留置胃管、導(dǎo)尿管。（7）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)

19、的變化可選用米力農(nóng)用米力農(nóng)(0.25-0.75g/kg.min)、多巴胺、多巴胺(2-20g/kg.min)、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺(2-20g/kg.min)等藥物；酌情應(yīng)用等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物利尿藥物治療。治療。（8）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（9）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。島素。（10）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。美拉唑等。（11）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。4、休克的治療、休克的治療（1）快速擴(kuò)容，）快速擴(kuò)容，20ml/kg等張含鈉液等張含鈉液30分鐘分鐘至至60分鐘內(nèi)快速靜點(diǎn)，必要時(shí)重復(fù)給予。分鐘內(nèi)快速靜點(diǎn)，必要時(shí)重復(fù)給予。（2）東莨菪鹼）東莨菪鹼0.01-0.03mg/kg/次，次，