手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制

1、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度實施手術(shù)操作權(quán)限化管理，是確保手術(shù)安全的有效措施，是手術(shù)分級管理的最終目的。依據(jù)我院手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理制度的規(guī)定，對手術(shù)、介入、操作醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管理。一、考核組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負(fù)責(zé)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入及手術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)考核、外科手術(shù)質(zhì)量評價、手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)分級審定，監(jiān)督管理手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度的執(zhí)行，協(xié)調(diào)制定手術(shù)分類及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入范圍和標(biāo)準(zhǔn)，定期和不定期考核手術(shù)科室執(zhí)行情況。相關(guān)科室成立以科主任為組長的科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)分級評定小組，具體負(fù)責(zé)本科室手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作。二、手術(shù)醫(yī)師定期能力評價（一）手術(shù)醫(yī)師能力評價周期為每

2、兩年度評價一次。（二）評價標(biāo)準(zhǔn)1.對本級別手術(shù)種類完成80%以上，且未發(fā)生醫(yī)療過錯或事故，可授予同級別手術(shù)權(quán)限；2.預(yù)申請晉升高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到完成本級別手術(shù)80%以上條件外，尚同時具備以下條件：（1）獲得相應(yīng)手術(shù)級別的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限；（2）承擔(dān)本級別手術(shù)時間滿兩年度；（3）承擔(dān)本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故發(fā)生（以我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)）；（4）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成高一級別手術(shù)5例以上者。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限：（1）達(dá)不到操作許可必需條件的； （2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范

3、圍者；（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程；（4）承擔(dān)本級別手術(shù)期間發(fā)生2次或2次以上醫(yī)療事故或過錯的；（5）在實施本級別手術(shù)期間，存在非計劃再次手術(shù)記錄2次以上的，當(dāng)年度手術(shù)醫(yī)師能力評價視為不合格，本年度不得晉升上一級別手術(shù)資質(zhì)；（6）在實施本級別手術(shù)期間，若發(fā)現(xiàn)有越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例者，當(dāng)年度手術(shù)醫(yī)師能力評價視為不合格，本年度不得晉升上一級別手術(shù)資質(zhì)。三、評價程序（一）科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評定小組由科主任和主診組組長或高年資副主任醫(yī)師組成，根據(jù)上述規(guī)定，對科室開展的手術(shù)進(jìn)行梳理、討論，對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行評定，擬定新年度各級手術(shù)醫(yī)師手術(shù)級別及手術(shù)范圍并填寫手術(shù)醫(yī)師定期能力評價

4、與再授權(quán)表，提交醫(yī)務(wù)科審核。 （二）醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，通過醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會再次授予相應(yīng)手術(shù)級別。（三）申請晉升高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，需書寫述職報告，并填寫手術(shù)醫(yī)師級別晉升審批表，經(jīng)科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評定小組討論通過后報醫(yī)務(wù)科審核。（四）醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組，對其進(jìn)行理論及技能考核評估，通過醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會授予高一級別手術(shù)權(quán)限。（五）對取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，經(jīng)科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評定小組討論后，形成書面意見，報醫(yī)務(wù)科討論審核，通過醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會取消或降低其手術(shù)權(quán)限。（六）手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；（七）醫(yī)務(wù)科備案。 四、授權(quán)程序根據(jù)醫(yī)師的資質(zhì)個人申請 科室審

5、核并科主任簽字 醫(yī)務(wù)科審核 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會審核 醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會授權(quán) 醫(yī)務(wù)科備案。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務(wù)科履行手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；（二）對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。附件一 手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請表附件二 手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表附件一手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請表科室: 年度:姓 名性 別職 稱申請手術(shù)級別申請理由： 申請人簽名： 年 月 日科室意見： 科主任簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見： 蓋 章 年 月 日 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員意見：蓋 章 年 月 日 附件二 手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表 科室

6、： 年 月 日姓 名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱取得時間聘任時間完成本級別手術(shù)例數(shù)（病案號）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成上一級手術(shù)例數(shù)（病案號）有無醫(yī)療事故及糾紛發(fā)生有無非計劃再次手術(shù)病例有無越級手術(shù)醫(yī)源性原因非醫(yī)源性原因考評結(jié)果合 格不合格是否同意再授權(quán)同級別手術(shù)是否同意晉升上一級別手術(shù)是否再授權(quán)同級別手術(shù)是否降低手術(shù)級別 科主任意見： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科意見： 年 月 日醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會意見： 年 月 日附件三腔鏡手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入申請表科室: 年度:姓名性別職稱來院時間已開展手術(shù)例數(shù)本專業(yè)工作年限擬申請腔鏡手術(shù)名稱擬申請腔鏡手術(shù)級別申請理由： 申請人簽名： 年 月 日科室意見：科主任簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見： 蓋 章 年 月 日 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員意見：蓋 章 年 月 日 附件四腔鏡手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)表科室: 年度:科室姓名性別出生日期學(xué)歷職稱職稱年限已獲得腔鏡手術(shù)資質(zhì)名稱： 已獲得腔鏡手術(shù)資質(zhì)等級：一級 二級 三級 四級 上一年手術(shù)例數(shù)：申請再授權(quán)資質(zhì)等級：一級 二級 三級 四級申請人簽名： 年 月 日考核意見：1.操作規(guī)范性：2.操作熟