術(shù)中連續(xù)有創(chuàng)血壓中心靜脈壓監(jiān)測

1、附件一:新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用專業(yè)技術(shù)評價申請書 項目名稱： 術(shù)中連續(xù)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓監(jiān)測 申報科室： 麻醉手術(shù)科 協(xié)作科室： 項目負責人： 申請日期： 2016年 3月1日 2016年3月1日新技術(shù)、新項目名稱術(shù)中連續(xù)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓監(jiān)測負責人姓名專業(yè)臨床麻醉職稱麻醉住院醫(yī)師臨床應(yīng)用組人員姓名擬開展新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用可行性報告開展新技術(shù)、新項目的目的、意義：圍術(shù)期開展連續(xù)有創(chuàng)血壓及中心靜脈監(jiān)測可在很大程度上減少圍術(shù)期血流動力學(xué)劇烈波動，提高麻醉安全性及患者的生活質(zhì)量，尤其是對于復(fù)雜、重大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷休克患者及高齡危重患者手術(shù)、需持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物的患者有積極意義。建立有創(chuàng)血壓

2、及中心靜脈監(jiān)測后，可實時監(jiān)測血壓、心率等，可通過波形了解心臟功能及容量情況，并可以及時發(fā)現(xiàn)發(fā)生的心律失常及心肌缺血對機體影響，對于抽血困難者可隨時抽取動靜脈血做血氣分析以了解機體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)（包括酸堿度、電解質(zhì)、血糖、血紅蛋白等），并對癥對因處理。開展連續(xù)有創(chuàng)血壓及中心靜脈監(jiān)測在提高麻醉安全性的同時可獲得良好的社會效益和經(jīng)濟效益。開展新技術(shù)、新項目的實施方案：開展連續(xù)有創(chuàng)血壓及中心靜脈監(jiān)測需建立動靜脈監(jiān)測通路。常見的動脈監(jiān)測部位有：橈動脈、足背動脈、股動脈、肱動脈等（以橈動脈穿刺為主）；常見的中心靜脈監(jiān)測部位有：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈（以頸內(nèi)靜脈為主）。適應(yīng)對象：對于復(fù)雜、重大手術(shù)、嚴重創(chuàng)

3、傷休克患者及高齡危重患者手術(shù)、需持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物的患者有積極意義。監(jiān)測分類：1. 橈動脈穿刺置管后連續(xù)實時監(jiān)測有動脈血壓2.頸內(nèi)靜脈穿刺置管可實時監(jiān)測中心靜脈壓沖洗裝置：應(yīng)用加壓帶（300mmHg壓力）使肝素化的生理鹽水（2-4ml/h）持續(xù)滴注保證測壓管道通暢，避免置管部位形成微血栓。管道準備：首次測壓前要先連接好測壓系統(tǒng)（加壓帶、肝素化生理鹽水、測壓傳感器導(dǎo)管），用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，然后校正壓力零點，調(diào)節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相當于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。擬開展新技術(shù)、新項目的設(shè)備、設(shè)施及其他相應(yīng)輔助支持條件：開展連續(xù)有創(chuàng)血壓及中心靜脈監(jiān)測所需設(shè)備及技術(shù)：1.

4、熟練的動靜脈監(jiān)測技術(shù)2.簽署相關(guān)知情同意書3.穿刺用品：測壓裝置及測量工具（包括三通開關(guān)、壓力換能器、監(jiān)測模塊、壓力帶等）、無菌肝素鈉沖洗液、動脈穿刺針（18-20G）、一次性中心靜脈穿刺包及消毒用物等。橈動脈穿刺：患者常采用仰臥位，左上肢外展于托手架上，穿刺者位于穿刺者，患者手臂平伸外展20-30°，手掌朝上，手指指向穿刺者，將塑料小枕放置患者腕部，使腕關(guān)節(jié)抬高5-8cm,并且保持腕關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)，穿刺時穿刺者的左手食指、中指、無名指自穿刺部位由遠至近依次輕放于患者的橈動脈搏動最強處，指示橈動脈的走行，在橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與第二腕橫處動脈搏動最明顯處進針，三指所指即為進針方向。穿

5、刺成功后連接動脈測壓傳感器測壓。首次測壓前要先用肝素鹽水沖洗傳感器導(dǎo)管，然后校正壓力零點，調(diào)節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相當于心臟水平。 穿刺方法有：1. 直接穿透法摸準動脈搏動部位和走向，選好進針點，在局麻下或全麻誘導(dǎo)后用20G留置針進行橈動脈穿刺，針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚呈30-45°，緩慢進針，當發(fā)現(xiàn)針芯有回血時，再向前推進1-2mm，固定針芯，向前推送外套管，后撤出針芯，針尾即時搏動性噴血，表示穿刺成功。2. 穿透法： 進針點、進針方向和角度同直接穿透法，當見有回血時再向前推進5mm左右，撤出針芯，將套管緩慢后退，當出現(xiàn)噴血時停止推針，并立即將套管向前推

6、進，送入時無阻力且噴血示穿刺成功。中心靜脈穿刺：右頸內(nèi)靜脈穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，相比于左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺易損傷胸導(dǎo)管或胸膜頂，又因其解剖變異少、易于確認、標示明顯作為推薦穿刺部位，穿刺點根據(jù)其與胸鎖乳突肌的解剖位置又分為前路、中路和后路三種方法，分別為：（1）胸鎖乳突肌前緣中點、頸總動脈外側(cè)；（2）胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點即：頸動脈三角頂點，將頸動脈推向內(nèi)側(cè)，針軸與皮膚呈 30-45°，針尖指向同側(cè) 乳頭；（3）乳突與鎖骨中內(nèi)1/3交點連線與胸鎖乳突肌外緣交點，相當于環(huán)狀軟骨水平，針尖指向右胸鎖關(guān)節(jié)。 患者頭偏向一側(cè)頭低位，肩下墊一薄枕，標記定位，常規(guī)消毒鋪巾，于局麻或全麻誘導(dǎo)插管后

7、，用試探針穿刺，邊穿刺邊回抽，進針數(shù)厘米后即可見回血，若進針3cm仍未見回血，保持負壓將穿刺針緩慢退至皮下，輕微調(diào)整角度或方向重新穿刺，成功進入靜脈后應(yīng)確認方向角度和進針深度，拔出試探針，將穿刺針沿試探針穿刺方向進針刺入頸內(nèi)靜脈，見回血回抽通暢后置入導(dǎo)絲，在置入導(dǎo)絲過程中應(yīng)密切注意心電圖變化，固定導(dǎo)絲拔出穿刺針，順導(dǎo)絲放入擴張器，擴張皮下后置入導(dǎo)管，回抽通暢后縫合固定并妥善保護，連接輸液器或測壓系統(tǒng)。該項目或技術(shù)目前國內(nèi)外的應(yīng)用情況，風(fēng)險評估及應(yīng)急方案： 國內(nèi)外的應(yīng)用情況：圍術(shù)期開展連續(xù)有創(chuàng)血壓及中心靜脈監(jiān)測已在心胸外科復(fù)雜、重大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷休克患者及高齡危重患者手術(shù)中作為常規(guī)監(jiān)測手段。風(fēng)險

8、評估：掌握動靜脈穿刺置管適應(yīng)證和禁忌癥并權(quán)衡利弊。在進行橈動脈穿刺前需做Allen試驗，即：Allen試驗陰性者可實施有創(chuàng)血壓監(jiān)測，做好動靜脈管道護理：1、動脈測壓管的各個接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)。2、換能器零點校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測定數(shù)值的準確，交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致。3、為保證動脈測壓管的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.4、當動脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時，考慮動靜脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先抽回血再進行沖洗，防止凝血塊沖入動脈內(nèi)

9、，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護膜。5、動靜脈測壓管內(nèi)嚴禁進氣，應(yīng)定時檢查管道內(nèi)有無氣泡。6、定時觀察穿刺肢體的血運情況（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）。 7、為了防止感染，每次抽血標本時，嚴格無菌操作。8、保證動脈穿刺點的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時更換皮膚保護膜，消毒穿刺點，范圍應(yīng)大于皮膚保護膜的范圍。9、當病人病情平穩(wěn)后，不需要測壓時應(yīng)及早拔除測壓管，拔管時局部壓迫10分鐘，觀察無滲血時，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。 10、拔除的動靜脈測壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。應(yīng)急方案并發(fā)癥處理： A.出血、局部血腫預(yù)防：1、熟練操作，盡量做到一次穿刺成功，凝血功能差

10、的患者適當加壓包扎穿刺部位，如無效應(yīng)及時拔除留置針，減少出血。2、管道要保持連接緊密，無漏氣、漏液，定時檢查，宜使用透明貼膜固定留置針，以便觀察穿刺部位情況。處理：1、穿刺失敗，則按壓足夠時間2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按壓15min，隨后用紗布和寬膠布加壓覆蓋30min。3、每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出，持續(xù)觀察6h，對滲血嚴重的要及時處理。4、對拔管后出血的患者，若有凝血功能障礙和肝素鹽水應(yīng)用，應(yīng)采取局部加壓包扎，注意觀察肢體遠端血液循環(huán)狀況，并將肝素鹽水改為生理鹽水沖洗管道。 B導(dǎo)管滑脫預(yù)防：1、橈動脈置管后須妥善固定肢體，防止患者在全麻蘇醒前躁動不安，對于

11、神志不清者或躁動不安的患者應(yīng)給予制動。2、穿刺套管和連接管應(yīng)妥善固定，連接緊密，遇有躁動/不配合、不能有效溝通的患者，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，適當約束穿刺部位肢體，約束帶應(yīng)盡量避開置管位置，以防約束帶摩擦致管道滑出。3、薄膜加膠布妥善固定管道，皮膚穿刺進針處須用透明貼膜覆蓋，便于觀察，穿刺部位潮濕、滲液、透明膜粘性下降時及時更換貼膜，更換時應(yīng)雙人協(xié)助進行。處理：1、如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動，應(yīng)及時給予重新固定。2、導(dǎo)管不全滑脫，確定還在動靜脈管內(nèi)，可繼續(xù)使用，否則拔除并按壓置管處15min以上，并加壓包扎30min。3、置管處若有血腫，嚴禁揉擦，將患肢抬高，觀察末梢循環(huán)。4、對仍有動態(tài)血壓監(jiān)測要求的患者

12、，則于另一肢體重新置管。局部感染預(yù)防：1、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，局部嚴格消毒。2、保證動脈測壓管無菌，保持創(chuàng)面清潔，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用無菌透明部位貼膜覆蓋，防止污染。預(yù)防：3、留置期間如有滲血要隨時更換敷料。4、盡量減少測壓管的置管時間，當循環(huán)及呼吸功能相對穩(wěn)定時，盡早拔管，縮短置管時間，減少感染機會。處理：1、密切觀察穿刺周圍皮膚情況，如有滲液、出血，立即更換貼膜。2、患者患肢局部出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等癥狀時，及時拔除動脈留置針，用慶大霉素濕敷患處，每日2次，或局部用50%硫酸鎂加維生素B12持續(xù)濕敷6h，癥狀未解除可延長濕敷時間。3、局部有皮膚污染時應(yīng)更換測壓部位。4、懷疑導(dǎo)管感

13、染，做相應(yīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，合理使用抗生素。導(dǎo)管堵塞預(yù)防：1、穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔，采血后沖洗管道要及時，三通連接要牢固，劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用。2、經(jīng)常檢查管道，勿打折、扭曲，保持管道通暢。3、及時在穿刺部位連接肝素鹽水沖洗管道，用完后及時更換并觀察管道是否通暢。4、密切觀察監(jiān)護儀上的動脈波形變化，波形異常時，檢查管道是否折疊、堵塞，有無氣泡。動脈栓塞、肢體壞死預(yù)防：1、只有Allen試驗陰性者才能進行動脈穿刺置管，置管后，肢體放于舒適的位置，清醒患者鼓勵放置于功能位置。2、擰緊所有接頭，確保開關(guān)無空氣，避免增加開關(guān)和延長管道，保持沖洗液袋充分填滿，

14、定期輕彈、沖洗管道和開關(guān)，以消除從沖洗液中逸出的微小氣泡，拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h，在測壓、取血或調(diào)試零點等過程中，嚴防進入氣體發(fā)生動脈氣栓。3、測壓管道用肝素鹽水沖洗，測壓完成后，應(yīng)及時滴入低劑量肝素，以防血液凝固和回血。4、觀察動脈穿刺部位遠端皮膚顏色和溫度，是否有缺血征象，若發(fā)生液體外滲，穿刺部位紅腫發(fā)白或發(fā)紺變涼應(yīng)立即拔除，并用50%硫酸鎂濕敷紅腫處，沖洗管道。處理：1、如遇輸液不暢、疑有管道堵塞時，嚴禁強行沖管，可反復(fù)回抽，沿導(dǎo)管的走向逆行持續(xù)揉摩，邊回抽邊揉摩，直致將導(dǎo)管內(nèi)血栓條抽出，再用生理鹽水接導(dǎo)管口，回抽血液，觀察判斷針管內(nèi)確無凝血塊，則可

15、繼續(xù)保留導(dǎo)管，否則拔除導(dǎo)管，以防血塊堵塞。2、對導(dǎo)管內(nèi)血栓明確者，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，行溶栓治療，尿激酶可用于導(dǎo)管血栓性堵塞。3、拔管后局部加壓包扎，包扎時應(yīng)注意觀察肢體遠端血液循環(huán)狀況，如出現(xiàn)末梢血運不良，提示包扎過緊，應(yīng)適當給予放松，如患者有凝血功能異常時，應(yīng)調(diào)整肝素液劑量和濃度。4、及時了解患肢腫脹的原因，如是靜脈回流受阻應(yīng)抬高肢體30度，并墊一小枕，放置于功能位置，如肢體腫脹無原因解釋時應(yīng)盡早拔管，嚴密觀察肢體循環(huán)，防止動脈血栓形成。擬開展新技術(shù)、新項目的適應(yīng)癥、禁忌癥和療效判斷標準：適應(yīng)癥（橈動脈）.復(fù)雜、重大手術(shù)需持續(xù)監(jiān)測血壓變化者 2.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如嚴重創(chuàng)傷、多臟器功能衰竭

16、和各類休克患者 3.術(shù)中需行血液稀釋、控制性降壓的患者 4.無法測定無創(chuàng)血壓者 5.指導(dǎo)心血管活性藥物的使用 6.需反復(fù)抽取動脈血做動脈血氣等檢查的患者 7.在采血困難時可獲取大量血標本者 8.通過動脈壓力波形提供診斷信息 9.根據(jù)收縮壓變異度評價容量治療反應(yīng) 禁忌癥（橈動脈）： 1.Allen實驗陽性者 2.穿刺部位或附近存在感染、外傷者 3.凝血功能障礙、機體高凝狀態(tài) 4.有出血傾向或接受抗凝治療期間5. 有血管疾病如脈管炎者6. 手術(shù)操作涉及同一范圍部位者適應(yīng)癥（中心靜脈）： 術(shù)前存在嚴重創(chuàng)傷、脫水、休克失血量較大、急性循環(huán)衰竭等 行較大手術(shù)、手術(shù)復(fù)雜或時間長、預(yù)計術(shù)中有體液或血液丟失

17、手術(shù)本身可引起血流動力學(xué)的顯著改變 術(shù)中需施行血液稀釋或控制性降壓 在難以評估尿量情況下需置入中心靜脈通路進行容量評估 建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補充血容量，而外周不能滿足補液需要 術(shù)后需長期輸液或靜脈應(yīng)用抗生素治療，以及全胃腸外營養(yǎng)治療 需要反復(fù)采取血樣或臨時行血液透析 如預(yù)計術(shù)中出現(xiàn)空氣栓塞發(fā)生率較高或需要抽吸氣栓禁忌癥（中心靜脈）： 穿刺部位存在感染 患有上腔靜脈綜合癥，不能行上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管 近期安裝過起搏器的患者禁用 凝血功能障礙患者為相對禁忌癥 療效判斷標準動脈壓力測定： 在不同動脈段記錄測定血壓時，可看到從主動脈到外周小動脈，收縮壓逐漸升高，而舒張壓逐漸降低，平

18、均壓逐漸降低。 穿刺成功連接換能器后監(jiān)護儀相應(yīng)模塊會顯示有創(chuàng)血壓波形，實時監(jiān)測血流動力學(xué)波動，其上升支與下降支分別反映心臟的收縮期和舒張期血流情況。中心靜脈壓力測定： 1.中心靜脈壓反映右心房內(nèi)壓變化，其波形由a（ECG的P波后，反映右心房收縮右心房壓力）、c（QRS波后，右心室收縮后三尖瓣關(guān)閉向右心房突入壓力）、x（右心室繼續(xù)收縮后右心房快速下降時壓力）、v（右心房舒張后快速充盈時壓力）、y（三尖瓣開放后右心房血快速排空時壓力）5個波組成。2.發(fā)生心律失常時影響其波形，如竇性心動過速時，a、c波融合，當房顫時，無a波。3.臨床測定中心靜脈壓主要用于評估回心血容量與右心射血功能。技術(shù)路線，質(zhì)量

19、控制措施和療效評價指標及方法：影響直接動脈壓測定準確性因素： 1.動脈留置針的位置不當或堵塞 動脈波形的收縮壓明顯下降，平均壓變化較小，波形變得平坦。如官腔完全阻塞，波形消失。 2.壓力傳遞和傳遞系統(tǒng) 堅硬的管壁、最小體積的預(yù)充液體、盡可能少的三通連接和盡可能短的動脈延長管均可提高測定的準確性。 3.傳感器和儀器故障 首先應(yīng)結(jié)合其他指標，同時判斷傳感器和儀器工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)傳感器的平面和快速重新調(diào)整零點。影響直接中心靜脈壓測定準確性因素： 1.導(dǎo)管置入深度 導(dǎo)管位置過深，可致CVP壓力值偏低；位置過淺，CVP壓力值偏高。 2.操作者管理 如操作者不熟悉，致置管后未及時接通液體；或測壓管道中有氣泡存在，未及時排氣；甚至管道接頭松動、漏液。 3.零點定位 臨床一般以右心房中部水平作為標準零點。保持心臟