老年心力衰竭的起搏治療張存泰

1、老年心力衰竭的起搏治療老年心力衰竭的起搏治療 心臟再同步療法心臟再同步療法 老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制 再同步治療（再同步治療（CRTCRT）主要機(jī)制）主要機(jī)制 CRTCRT治療的適應(yīng)癥治療的適應(yīng)癥 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容老年人發(fā)生心力衰竭的流行病學(xué)老年人發(fā)生心力衰竭的流行病學(xué)l美國美國FraminghanFraminghan研究顯示，心力衰竭主要是中老年疾病研究顯示，心力衰竭主要是中老年疾病l在在45459494歲年齡段，年齡每增加歲年齡段，年齡每增加1010歲，心衰的發(fā)病率升高歲，心衰的發(fā)病率升高2 2倍倍l5050歲段患病率歲段患病率1

2、% 1% ，6565歲以上人群可達(dá)歲以上人群可達(dá)6%6%10%10%， 到到8080歲增加了歲增加了1010倍倍l人群中心衰的患病率約為人群中心衰的患病率約為1.5%1.5%2.0%2.0%l在住院的心衰患者中在住院的心衰患者中80%80%年齡年齡6565歲歲 4.1% 14.3% 7.8% 18.4% 美國心血管健康研究（CHS）發(fā)現(xiàn) 女女男男老年人發(fā)生心力衰竭的流行病學(xué)老年人發(fā)生心力衰竭的流行病學(xué)l一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心衰的平均年一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心衰的平均年齡是齡是7676歲，且近歲，且近50%50%患者年齡超過患者年齡超過8080歲歲l我國心力衰竭流行病調(diào)查結(jié)果同樣發(fā)

3、現(xiàn)，心衰我國心力衰竭流行病調(diào)查結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，心衰患者中患者中6060歲的患者占?xì)q的患者占50%50%以上，同樣屬于中老以上，同樣屬于中老年疾病，死亡年齡更為偏高年疾病，死亡年齡更為偏高l 心衰是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，是老年心衰是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一人死亡的主要原因之一 心肌損傷心肌損傷心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)無癥狀性心室功能不全無癥狀性心室功能不全神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活血管收縮血管收縮鈉儲留鈉儲留明顯明顯CHF心室重構(gòu)及功能不全心室重構(gòu)及功能不全心肌損傷可致心室擴(kuò)張和肥大心肌損傷可致心室擴(kuò)張和肥大( (重構(gòu)重構(gòu)) )，心力衰竭早期由于有，心力衰

4、竭早期由于有血流動力學(xué)的代償作用，并不血流動力學(xué)的代償作用，并不出現(xiàn)體液潴留或出現(xiàn)體液潴留或CHF癥候群癥候群老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制最終，神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活, ,心室功能不全進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致血管收縮過度、鈉潴留及臨床CHF表現(xiàn)心心肌肌梗梗死死心心肌肌病病血血液液動動力力學(xué)學(xué)負(fù)負(fù)荷荷過過重重炎炎癥癥心心肌肌老老化化老年人發(fā)生心力衰竭的特點(diǎn)老年人發(fā)生心力衰竭的特點(diǎn)1.1.心排出量明顯減低心排出量明顯減低 正常情況下，由于心臟增齡性變化，老年正常情況下，由于心臟增齡性變化，老年人最大心排出量（人最大心排出量（171720 L/min20 L/min）比成年人）比成年人 (

5、25(2530L/min) 30L/min) 明顯減少，老年人心衰時，心明顯減少，老年人心衰時，心排出量較成年患者減少更為明顯排出量較成年患者減少更為明顯2.2.較易發(fā)生低氧血癥較易發(fā)生低氧血癥 老年患者老年患者, ,由于增齡性呼吸功能減退、低心由于增齡性呼吸功能減退、低心排出量、肺淤血、肺通氣排出量、肺淤血、肺通氣/ /血流比例失調(diào)等原因血流比例失調(diào)等原因, ,容易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰就可出現(xiàn)明容易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰就可出現(xiàn)明顯的低氧血癥顯的低氧血癥 老年人發(fā)生心力衰竭的特點(diǎn)老年人發(fā)生心力衰竭的特點(diǎn)3.3.對負(fù)荷的心率反應(yīng)低對負(fù)荷的心率反應(yīng)低 因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，老年

6、人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，老年人心衰時心率可不增快，即使在運(yùn)動和發(fā)熱等負(fù)心衰時心率可不增快，即使在運(yùn)動和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯荷情況下，心率增快也不明顯4.4.多數(shù)心衰患者存在房室收縮、雙心室間收縮不多數(shù)心衰患者存在房室收縮、雙心室間收縮不同步。同步。ECGECG表現(xiàn)為表現(xiàn)為QRSQRS增寬（存在束枝傳導(dǎo)阻滯）增寬（存在束枝傳導(dǎo)阻滯） 老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制 再同步治療主要機(jī)制再同步治療主要機(jī)制 CRTCRT治療的適應(yīng)癥治療的適應(yīng)癥 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容再同步治療主要機(jī)制再同步治療主要機(jī)制什么是什么是CRTCRT？lC

7、RTCRT：心臟再同步治療：心臟再同步治療( Cardiac Resynchronization ( Cardiac Resynchronization Therapy)Therapy)又稱為雙心室起搏又稱為雙心室起搏/ /除顫治療除顫治療( (Biventricular Biventricular Pacing)Pacing)心力衰竭心力衰竭l30%30%進(jìn)展性心衰患者存在心室收縮不協(xié)調(diào)。進(jìn)展性心衰患者存在心室收縮不協(xié)調(diào)。ECGECG表現(xiàn)為表現(xiàn)為QRSQRS波增波增寬（寬（ 120ms120ms ）lCRTCRT患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應(yīng)征患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應(yīng)征l與傳統(tǒng)起搏不同，要

8、求盡量與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%100%起搏左、右心室起搏左、右心室 A A：房室失同步收縮導(dǎo)致等容收縮時間延長，相應(yīng)的舒張期充盈房室失同步收縮導(dǎo)致等容收縮時間延長，相應(yīng)的舒張期充盈 時間縮短時間縮短B B：室間、室內(nèi)失同步收縮。相對于室間、室內(nèi)失同步收縮。相對于LVLV，右室和室間隔先激動，右室和室間隔先激動， 最后是最后是LVLV。C C：LVLV收縮延遲和收縮末期二尖瓣返流。舒張期充盈時間減少、收縮延遲和收縮末期二尖瓣返流。舒張期充盈時間減少、 非有效的收縮、二尖瓣返流導(dǎo)致每搏輸出量減少。非有效的收縮、二尖瓣返流導(dǎo)致每搏輸出量減少。D D：CRTCRT采用最佳的房室采用最佳的房室A

9、VAV延遲和延遲和LVLV起搏，來增加舒張期充盈時間。起搏，來增加舒張期充盈時間。E E：室間、室內(nèi)再同步收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量室間、室內(nèi)再同步收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量。心室失同步收縮的病理生理和心室失同步收縮的病理生理和CRTCRT的作用機(jī)制的作用機(jī)制心衰雙心室起搏為什么有效？心衰雙心室起搏為什么有效？ 心衰中束支傳導(dǎo)阻滯非常常見心衰中束支傳導(dǎo)阻滯非常常見 (30% (30%53%)53%)，導(dǎo)致心功能受損導(dǎo)致心功能受損 VESTVEST研究中研究中, ,QRS 200 msQRS 200 ms的死亡率比的死亡率比90/= 5.0 mVVoltage threshold

10、 0.5 ms: /= 5 mV 起搏閾值 o.5 ms: /= 2 mV 起搏閾值 o.5 ms: 11年年對于典型的對于典型的LBBBLBBB患者有強(qiáng)力的證據(jù)患者有強(qiáng)力的證據(jù)CRT-PCRT-P和和CRT-DCRT-D證據(jù)水平是一樣的證據(jù)水平是一樣的在在NYHANYHA心功能心功能 II II 級心衰患者中的建議級心衰患者中的建議建議建議患者人群患者人群類別類別證據(jù)水證據(jù)水平平推薦推薦CRT偏向于偏向于 CRT-D減少發(fā)病或預(yù)防疾病減少發(fā)病或預(yù)防疾病的的進(jìn)程進(jìn)程N(yùn)YHA心功能心功能 II級，級，LVEF 35%, QRS 150 ms, 竇律，竇律，優(yōu)化的藥物治療優(yōu)化的藥物治療IA最近兩個

11、在輕度最近兩個在輕度HFHF患者中的隨機(jī)，前瞻，多中心臨床研究患者中的隨機(jī)，前瞻，多中心臨床研究(MADIT-CRT(MADIT-CRT和和REVERSE)REVERSE)證明證明減少發(fā)病減少發(fā)病18%REVERSE18%REVERSE和和5%MADIT-CRT5%MADIT-CRT的患者，盡管他們中的大多數(shù)先前有癥狀，但是入選時的患者，盡管他們中的大多數(shù)先前有癥狀，但是入選時NYHANYHA是是 I I 級級主要的改善見于主要的改善見于QRS 150msQRS 150ms和和/ /或典型或典型LBBBLBBB患者患者在在MADIT-CRTMADIT-CRT中中, ,有有LBBBLBBB的女性

12、證實(shí)有顯著的反應(yīng)的女性證實(shí)有顯著的反應(yīng)沒有確定對生存有利沒有確定對生存有利在在MADIT-CRTMADIT-CRT中重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的程度和預(yù)計臨床結(jié)果的改善是一致的中重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的程度和預(yù)計臨床結(jié)果的改善是一致的心衰合并永久房顫患者的建議心衰合并永久房顫患者的建議建議建議患者人群患者人群類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平必須考慮必須考慮CRT-P/CRT-D減少發(fā)病減少發(fā)病NYHA 心功能心功能III/IV級級 房室結(jié)消融導(dǎo)致的起搏依賴房室結(jié)消融導(dǎo)致的起搏依賴LVEF 35%， QRS130msIIaB必須考慮必須考慮CRT-P/CRT-D 減少發(fā)病減少發(fā)病NYHA 心功能心功能III/IV級級 LVEF 35%

13、, QRS 130 ms 心室率緩慢并且經(jīng)常需要起搏心室率緩慢并且經(jīng)常需要起搏I(xiàn)IaC在歐洲植入在歐洲植入CRTCRT中的中的1/51/5是永久是永久AFAF患者患者NYHANYHA心功能心功能III/IVIII/IV級癥狀和級癥狀和LVEF35%LVEF35%是是ICDICD的適應(yīng)證的適應(yīng)證95%95%起搏依賴定義為頻繁起搏起搏依賴定義為頻繁起搏需要房室結(jié)消融確保足夠的起搏需要房室結(jié)消融確保足夠的起搏LBBBLBBB患者有強(qiáng)力的證據(jù)患者有強(qiáng)力的證據(jù)對于死亡率的建議沒有足夠的證據(jù)對于死亡率的建議沒有足夠的證據(jù)心衰合并有心衰合并有I I類起搏器適應(yīng)證患者的建類起搏器適應(yīng)證患者的建議議建議建議患者

14、人群患者人群類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平推薦推薦CRT-P/CRT-D減少發(fā)減少發(fā)病病NYHA 心功能心功能 III/IV 級級LVEF 35%, QRS 120 ms IB必須考慮必須考慮CRT-P/CRT-D減減少發(fā)病少發(fā)病NYHA 心功能心功能 III/IV 級級LVEF 35%, QRS 120 ms IIaC可以考慮可以考慮CRT-P/CRT-D減減少發(fā)病少發(fā)病NYHA 心功能心功能 II級級LVEF 35%, QRS 120 ms IIbC有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證，有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證，NYHANYHA心功能心功能III/IVIII/IV級，級，LVEF35%LVEF35%，且，且QRSQRS波寬

15、度波寬度120ms120ms的患者是的患者是CRT-P/CRT-DCRT-P/CRT-D的適應(yīng)證的適應(yīng)證RVRV起搏會導(dǎo)致不同步起搏會導(dǎo)致不同步應(yīng)該避免有應(yīng)該避免有LVLV功能不全患者的慢性功能不全患者的慢性RVRV起搏起搏CRTCRT可能允許增加可能允許增加 阻滯劑的治療阻滯劑的治療 I I類適應(yīng)證類適應(yīng)證 左心室射血分?jǐn)?shù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) (LVEF) 0.12s 0.12s，竇，竇性節(jié)律，性節(jié)律，CRTDCRTD優(yōu)先于優(yōu)先于CRTCRT治療且同為經(jīng)藥物優(yōu)化治治療且同為經(jīng)藥物優(yōu)化治療，紐約心功能療，紐約心功能(NYHA) III(NYHA) III級或非臥床級或非臥床IV IV 級

16、心衰級心衰癥狀患者的治療適應(yīng)證癥狀患者的治療適應(yīng)證. . 左心室射血分?jǐn)?shù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) (LVEF) 0.15s 0.15s，竇，竇性節(jié)律，性節(jié)律， CRTDCRTD優(yōu)先于優(yōu)先于CRTCRT治療且同為是經(jīng)藥物優(yōu)化治療且同為是經(jīng)藥物優(yōu)化治療，紐約心功能治療，紐約心功能(NYHA) II(NYHA) II級心衰癥狀患者的治級心衰癥狀患者的治療適應(yīng)證療適應(yīng)證. .（根據(jù)（根據(jù)MADIT-CRTMADIT-CRT研究結(jié)果）研究結(jié)果） 左心室射血分?jǐn)?shù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) (LVEF) 0.12s 0.12s，伴，伴I I類起搏適應(yīng)證，類起搏適應(yīng)證，CRT/CRTDCRT/CRTD治療是

17、紐約心功能治療是紐約心功能(NYHA) (NYHA) IIIIII級或非臥床級或非臥床IV IV 級心衰癥狀患者的治療適應(yīng)證級心衰癥狀患者的治療適應(yīng)證. . IIaIIa類適應(yīng)證類適應(yīng)證 持續(xù)性房顫，左心室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)性房顫，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) (LVEF) 0.13s0.13s，經(jīng)房室結(jié)消融后起搏依賴，紐約心功能，經(jīng)房室結(jié)消融后起搏依賴，紐約心功能(NYHA) (NYHA) IIIIII級或非臥床級或非臥床IV IV 級心衰癥狀患者植入級心衰癥狀患者植入CRTD/CRTCRTD/CRT是合是合理的理的 持續(xù)性房顫，左心室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)性房顫，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) (LVEF) 0

18、.13s0.13s，預(yù)期心室起搏依賴，紐約心功能，預(yù)期心室起搏依賴，紐約心功能(NYHA) III(NYHA) III級級或非臥床或非臥床IV IV 級心衰癥狀患者植入級心衰癥狀患者植入CRTD/CRTCRTD/CRT是合理的是合理的 I I類起搏適應(yīng)證，左心室射血分?jǐn)?shù)類起搏適應(yīng)證，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) (LVEF) 35% 35%，QRS QRS 0.12s 0.12s，紐約心功能，紐約心功能(NYHA) III(NYHA) III級或非臥床級或非臥床IV IV 級心級心衰癥狀患者應(yīng)考慮植入衰癥狀患者應(yīng)考慮植入CRTD/CRTCRTD/CRT IIbIIb類適應(yīng)證類適應(yīng)證 I I類起搏

19、適應(yīng)證，左心室射血分?jǐn)?shù)類起搏適應(yīng)證，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) (LVEF) 35% 35%，QRS QRS 0.12s 0.12s，紐約心功能，紐約心功能(NYHA) II(NYHA) II級心衰癥狀級心衰癥狀患者應(yīng)考慮植入患者應(yīng)考慮植入CRTD/CRTCRTD/CRT IIIIII類適應(yīng)證類適應(yīng)證 CRTCRT不是不是 LVEFLVEF降低但沒有心衰癥狀并無起搏適應(yīng)證患者的適應(yīng)證降低但沒有心衰癥狀并無起搏適應(yīng)證患者的適應(yīng)證小小 結(jié)結(jié) 老年心衰患者心室收縮失同步發(fā)生率較高老年心衰患者心室收縮失同步發(fā)生率較高 CRTCRT可以有效改善老年心衰患者房室不同步、室可以有效改善老年心衰患者房室不同步

20、、室內(nèi)不同步、室間不同步，從而改善心功能和預(yù)內(nèi)不同步、室間不同步，從而改善心功能和預(yù)后。后。謝謝！心肌損傷心肌損傷心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)無癥狀性心室功能不全無癥狀性心室功能不全神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活血管收縮血管收縮鈉儲留鈉儲留明顯明顯CHF心室重構(gòu)及功能不全心室重構(gòu)及功能不全心肌損傷可致心室擴(kuò)張和肥大心肌損傷可致心室擴(kuò)張和肥大( (重構(gòu)重構(gòu)) )，心力衰竭早期由于有，心力衰竭早期由于有血流動力學(xué)的代償作用，并不血流動力學(xué)的代償作用，并不出現(xiàn)體液潴留或出現(xiàn)體液潴留或CHF癥候群癥候群老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制老年人發(fā)生心力衰竭的機(jī)制最終，神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活, ,心室功能不全進(jìn)一步惡化

21、，導(dǎo)致血管收縮過度、鈉潴留及臨床CHF表現(xiàn)心心肌肌梗梗死死心心肌肌病病血血液液動動力力學(xué)學(xué)負(fù)負(fù)荷荷過過重重炎炎癥癥心心肌肌老老化化老年人發(fā)生心力衰竭的特點(diǎn)老年人發(fā)生心力衰竭的特點(diǎn)3.3.對負(fù)荷的心率反應(yīng)低對負(fù)荷的心率反應(yīng)低 因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，老年人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，老年人心衰時心率可不增快，即使在運(yùn)動和發(fā)熱等負(fù)心衰時心率可不增快，即使在運(yùn)動和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯荷情況下，心率增快也不明顯4.4.多數(shù)心衰患者存在房室收縮、雙心室間收縮不多數(shù)心衰患者存在房室收縮、雙心室間收縮不同步。同步。ECGECG表現(xiàn)為表現(xiàn)為QRSQRS增寬（存在束枝傳導(dǎo)阻滯）增寬（存在束枝傳導(dǎo)阻滯） IIbIIb類適應(yīng)證類適應(yīng)證 最佳藥物治療基礎(chǔ)上最佳藥物治療基礎(chǔ)上EF 35%EF 35%、 NYHANYHA心心功能功能I I或或IIII級的心力衰竭患者，在植入永級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或久起搏器或ICDICD時若預(yù)期需長期心室起搏時若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入可考慮植入CRTCRT。III類適應(yīng)證 - - 心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者。心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者。ECGCaptureTemplates“定位圖定位圖 右前斜的造影右前斜的造影電極的最后放置電極的最后放置: :右前斜右前斜術(shù)后三個月復(fù)查術(shù)