美國高血壓病JNC指南

1、透過2013高血壓指南更新，“知”高血壓管理之道美國JNC8新指南解讀講者：王作豪如何更好地管理高血壓？2013新指南提出了解決之道！4/27/2022 經(jīng)過漫長的等待，2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）于12月18日在美國醫(yī)學會雜志（JAMA）成功在線發(fā)布?！扒Ш羧f喚始出來，猶抱琵琶半遮面”，美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）第8次報告也曾被業(yè)界稱為“JNC Late”。距離2003年JNC7發(fā)布已過去了十年，真可謂十年磨一劍！聚焦2013高血壓領域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學建議高血壓管理科學建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指

2、南歐洲高血壓指南2014 JNC8美國高血壓指南透過指南的更新，可以看出進行高血壓管理是趨勢及精髓！全文14頁，45篇文獻；回答了3個問題，9個推薦。JNC8距離JNC710年。JNC8具有“四最”之稱耗時最長的指南；最精簡的指南；最具有可操作性、可執(zhí)行性、實踐性最強的指南除60歲的老年患者，血壓控制目標140/90 mmHg?；仡欁疃嘌C證據(jù)的指南證據(jù)均來自于隨機對照研究4/27/2022 該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級別更高。新指南的證據(jù)均來自于隨機對照研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進行了評分。專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個相同的治

3、療目標。 不過，專家小組強調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開始治療的時間點、治療用藥以及治療目標等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時仍需考慮患者的個體差異。2014 JNC 8 更新要點降壓靶目標值啟動降壓治療界值采用何種降壓藥物進行起始治療JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844274/27/2022 新指南回答了三個常見問題： 指南制定組通過改良的德爾菲法確定了高血壓管理中三個最重要、關注度最高的問題。4/27/2022 1、何時開始降壓治療？ 專家組進一步明確了需要開始治療的血壓水平。指南推薦： 60歲以上老年人，血壓達到150/90mmHg即

4、應開始降壓治療；治療目標值如上述。但是，專家組強調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由Joint National Committee 7定義的高血壓水平（140/90 mm Hg ）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，均應通過生活方式進行干預。4/27/2022 2、血壓治療目標值是多少？ 新指南對以上三個問題的回答總體概括如下： 60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標值應為 150/90mmHg； 30-59歲高血壓患者舒張壓應低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標值目前沒有充足的證據(jù)支持， 30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標值也沒有證據(jù)支持。因

5、此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標應低于140/90mmHg。 此外，對于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標值和60歲以下普通高血壓人群一致。目標值和60歲以下普通高血壓人群一致。4/27/2022ACCORD研究：強化降壓未能降低主要終點主要終點事件發(fā)生例數(shù)/年隨機、多中心、雙重22析因設計10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險因素，患者被隨機分入強化治療組或標準治療組。HbA1C目標值為160180112121126130133136140 144149 1

6、6060-7071-8081-9091-10010060Adjusted HRCV events (%)CV events (%)Cardiac events (%)CV events (%)VALUE研究(高?；颊?TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高?；颊?，主要是CAD患者)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment DBP (mmHg)4/27/2022JNC8與JNC7相比放寬降壓目標值，簡化的降壓靶目標值易于臨床操作從整體高

7、血壓患者群體而言在血壓降低的同時帶來心腦獲益對大于60歲的患者的血壓目標值定收縮壓為150/90 mmHg；對小于60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標值為140/90 mmHg。目標血壓140/90mmHg; 糖尿病或腎病患者目標血壓130/80mmHg。JNC 7JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844274/27/2022 3、高血壓治療起始用藥如何選？ 指南推薦：對于不是黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪

8、類利尿劑； 對于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。此外，指南推薦對于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時，應該使用ACER類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。4/27/2022最新指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦指南人群目標血壓 （mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）60歲的一般人群150/90 非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB60歲的一般人群140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）140/90AC

9、EI或ARBJAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844274/27/2022氨氯地平唯一被指南推薦使用的長效二氫吡啶類CCB基于證據(jù)的降壓藥物劑量表JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844274/27/2022氨氯地平符合JNC8指南對藥物的推薦抗高血壓藥物合適劑量的推薦應建立在RCTs提高臨床獲益終點研究的基礎上。ACCOMPLISH研究ALLHAT研究VALUE研究ASCOT研究心血管病高危高血壓患者主要結果：絡活喜比纈沙坦降壓幅度更大，心梗獲益顯著高危高血壓患者主要結果：以絡活喜為基礎的聯(lián)合方案冠心病獲益顯著。合并危險因素的老齡高血壓患者主要

10、結果：絡活喜與傳統(tǒng)降壓藥一樣顯著降低心梗、卒中等心腦血管事件。合并至少3個危險因素的高血壓患者主要結果：以絡活喜為基礎的聯(lián)合方案顯著降低冠心病、卒中風險。JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844274/27/20222014年成人高血壓治療指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults）包含9條推薦和一種治療流程圖來幫助醫(yī)生治療高血壓患者。4/27/2022 推薦一在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP）在90mmHg

11、時起始藥物治療，將血壓降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目標值。 強烈推薦A級4/27/2022 推薦二在60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP90mmHg的目標值。 3059歲，強烈推薦A級 1829歲，專家意見E級4/27/2022 推薦三在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg的目標值。 專家意見E級4/27/2022 推薦四在18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值。 專家意見E

12、級4/27/2022 推薦五在18歲糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值。 專家意見E級4/27/2022 推薦六對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。 中等推薦B級4/27/2022 推薦七對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。 一般黑人：中等推薦B級； 黑人糖尿病患者：輕度推薦C級4/27/2022 推薦八在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓

13、治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。 中等推薦B級4/27/2022 推薦九降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達標。 如應用2種藥物血壓仍未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r應用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標，或者是須應用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨床會診的病情復

14、雜者，可轉診至高血壓專科醫(yī)生 專家意見E級4/27/2022 基于證據(jù)的降壓藥物劑量表4/27/2022藥物類別藥物類別藥物名稱藥物名稱初始每日劑量（初始每日劑量（mgmg）RCTRCT中的目標劑量中的目標劑量（mgmg）每日服藥次數(shù)每日服藥次數(shù)ACEIACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2賴諾普利10401ARBARB依普羅沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001受體阻滯受體阻滯劑劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-2001-2CCBCCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-

15、1803601尼群地平10201-2噻嗪類利尿噻嗪類利尿劑劑芐氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲達帕胺1.251.25-2.514/27/2022 策略A: 先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物； 描述: 如果服用第1種藥物的初始劑量未達標，應逐漸滴定到最大劑量以達到目標血壓； 如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達標，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達到目標血壓；4/27/2022 策略B:先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物； 描述: 先選

16、用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達到目標血壓；4/27/2022 C起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復方制劑 描述: 起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復方制劑 部分委員會成員推薦，若基線收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg，或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療4/27/2022 細節(jié): 如果使用兩種藥物血壓仍未達標，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/ CB/ CEI/ RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量

17、以達到目標血壓。圖 JNC8推薦管理流程圖4/27/2022JNC8推薦管理流程圖4/27/20224/27/2022幾個變化和不變變化 1、初始用什么：BB的應用有爭議 2、糖尿病患者選用利尿劑和CCB顧慮消除。 3、合并癥左右用藥選擇：影響減弱 4、聯(lián)合用藥位置靠后不變 1、控制血壓到目標值以下。降壓是硬道理。在4-12周達標。 2、CKD首選ACEI和ARB 3、利尿劑一線地位繼續(xù)穩(wěn)固 4、實施生活方法干預并貫穿整個治療過程4/27/2022指南要結合我國實際 2012年我國高血壓患病率為24。將近3億人。知曉率為40-50。治療率為35-40。達標率為40。 鹽敏感性高血壓多見，占60

18、。高鹽低鉀攝入。血漿腎素水平偏低 我國是卒中大國。卒中發(fā)病率是冠心病5倍。 我國高血壓患者血壓波動大，要平穩(wěn)降壓 長效CCB起效緩和，藥效持久，平穩(wěn)降壓，改善血壓波動性，控制清晨高血壓，對鹽敏高血壓療效良好，有效預防卒中。是適合中國高血壓患者的降壓藥。4/27/2022總 結ESC/ESH高血壓指南宗旨：提高高血壓管理水平，有效控制血壓，降低事件是未來的臨床結果。AHA/ACC/CDC高血壓管理科學建議2014JNC8高血壓指南血壓的社會化管理是趨勢，有效管理血壓是精髓4/27/2022十年磨一劍，霜刃未曾試。今日把示君，誰有不平事？4/27/20224/27/2022 該指南制定專家組指出，

19、與舊指南相比，新指南的證據(jù)級別更高。新指南的證據(jù)均來自于隨機對照研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進行了評分。專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個相同的治療目標。 不過，專家小組強調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開始治療的時間點、治療用藥以及治療目標等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時仍需考慮患者的個體差異。4/27/2022 1、何時開始降壓治療？ 專家組進一步明確了需要開始治療的血壓水平。指南推薦： 60歲以上老年人，血壓達到150/90mmHg即應開始降壓治療；治療目標值如上述。但是，專家組強調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此