美國NCCN淋巴瘤治療指南

1、淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南組織學分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL 31%濾泡性 22%小淋巴細胞（CLL型） 6%套細胞型 6%周圍T細胞 6%邊緣區(qū)B細胞MALT型 5%余下各亞型均75%減少 正常或不確定PR 正常 正常 正常 陽性 正常 50%減少 50%減少 不相干 肝脾縮小 50%減少 50%減少 50%減少 復發(fā)/進展 肝/脾腫大 新病灶 新病灶 重新出現(xiàn) 新病灶 或增加 或增加Ann Arbor分期Cotswolds改良法 分期 累及部位 單一淋巴結組 橫隔同側多個淋巴結組 橫隔二側多個淋巴結組 多個結外病灶或淋巴結與結外病灶 X 包塊10

2、cm E 結外擴展或單個孤立性結外病灶 A/B B癥狀：體重丟失10%，發(fā)熱，夜間盜汗 CLL/SLL 典型的免疫表型 CD5+ CD19+ CD20較模糊CD23+ CD10-，周期素D1(-) 需與套細胞淋巴瘤鑒別，因都是CD5+B細胞 有白血病細胞負荷流式（包括/）明確 腫瘤克隆性 Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期 低危患者存活基本上同年齡相配對照者 中危存活較短 目前各種標準治療是不能治愈 誘導治療、期 局部RT 進展(Ann Arbor) 或觀察 SLL 否 觀察 進度期 Rai分期 CLL（低危） 是否治療 治療指癥(Ann Arbor) 取決治療 CLL（中危）

3、指癥 是 CLL（高危） 治療治療指癥 希望治療 自身免疫性血細胞減少（AIHA、ITP、純紅AA） 反復發(fā)生感染 有癥狀 累及臟器功能 細胞減少 就診時腫瘤高負荷 至少6個月疾病穩(wěn)定進展治療單因子治療 嘌呤類似物 烷化劑 或 聯(lián)合化療抗體為基礎治療 （非蒽環(huán)類藥物為基礎） 如CVP-CTX、VCR、Pred CFR（CTX、Flud、美羅華）治療隨訪CR 觀察或 疾病進展PR 臨床試驗 進展 治療指征 是 否 觀察臨床試驗 二線治療 局部RT Flud敏感 耐藥 嘌呤類似物 烷化劑類聯(lián)合化療 CLL/SLL分類（Rai系統(tǒng)）分期 特征 預后 0 淋巴細胞增多，外周血L15000/l 好 RM

4、：L 40% 0期伴淋巴結腫大 中危 0-期伴脾/肝或二者均腫大 中危 0-期伴Hb11.0g/d1或血壓積33% 高危 0-期伴血小板100000/l 高危濾泡性淋巴瘤 免疫表型： CD20+，CD10，CD23，bcl-2(+)(90%) CD43(-)，CD5(-)，周期素D1 (-) 細胞遺傳學 特征性 t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重鏈位點的并列 現(xiàn)有的標準治療是不可能治愈 濾泡性大細胞淋巴瘤（國際工作分類法） 濾泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL） 均應以DLBCL治療 濾泡性淋巴瘤（1-2度）（小和混合細胞淋巴瘤）、 局部RT化療 繼續(xù)反應觀察 期 或擴大部位R

5、T CR PR 或觀察 復發(fā)a. 決定早期治療時，要考慮今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案b. 累及野RT（30-40Gy）c. 放療可改善FFS（無失敗存活），但總存活未改善 否 觀察 每3m體檢一次1年 以后3-6m一次 基于臨床表現(xiàn)形象學 治療指征 臨床試驗 期復發(fā) 或 CR期巨大腹 局部RT PR 進展部病變 是 或 、 期 單因子或聯(lián)合化療干擾素 或 無反應 抗體為基礎的治療化療 進展 最初措施 疾病進展疾病進展應排除轉化（組織學證據(jù)）尤在下列情況：LDH 單一病灶不成比例增大 結外病灶發(fā)展 鎵攝入超過原有基線 新的B癥狀出現(xiàn)發(fā)生轉化以蒽環(huán)類藥物為基礎的治療疾病進展 無指癥 觀察 進

6、展 臨床試驗 HDCT+SCT 或 CR 或 單因子或聯(lián)合化療 PR 臨床試驗 進展 或 或治療指癥 有指癥 抗體為基礎的治療 觀察 放療化療 或 無反應 HDCT 局部RT 進展 或 臨床試驗 進展 或 個體化治療治療指征 入選臨床試驗 癥狀 危及各臟器功能 繼發(fā)于淋巴瘤的血細胞減少 就診時巨大病灶 在6個月期間病患穩(wěn)定進展 患者偏愛組織學轉化彌漫性B細胞淋巴瘤 臨床試驗既往治療 或多種多樣 廣泛轉化 放免治療 或 姑息或支持治療既往未治 局部轉化 以蒽環(huán)類為基礎或很少治療 化療RT HDCT伴SCT 或CR 臨床試驗 或 觀察 HDCT伴SCT PR 或 臨床試驗 臨床試驗 或無反應 放免

7、或進展 或 姑息支持胃MALT淋巴瘤 表現(xiàn)：胃脘疼痛、消化不良、非特異性上消化道癥狀 內(nèi)窺鏡：潰瘍、胃炎、彌漫性胃增厚 2/3患者當伴隨HP感染被成功治療后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR 典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23，CD43，周期素D1-，bcl-2濾泡- HP(+)，活檢為非診斷性不典型淋巴樣浸潤 HP治療前，再次活檢，以證實或排除胃MALT淋巴瘤非胃部MALT淋巴瘤 NCCN放棄高度MALT淋巴瘤術語，認為即DLBCL 并不存在明確的感染相關，抗生素治療無效 （除某些皮膚MALT淋巴瘤疏螺旋體） 病變局限RT且可被治愈 某些部位肺、皮膚、甲狀腺、結腸、乳腺

8、首選外科手術 晚期患者治療方法與濾泡性淋巴瘤似 （、） 組織學為侵襲性：MALT淋巴瘤與大細胞淋巴瘤共存治療同DLBCL胃MALT治療 共存DLBCL應排除 若DLBCL與胃MALT共存治療同DLBCL 分期治療 IE期 常給予HP抗生素治療 3個月再內(nèi)鏡檢查 Hp(+) 再次分期/HP活檢 若有癥狀可提前檢查 IE或 可考慮抗H.P.治療 Hp(-) 或 RT（30-36Gy） 化療 （單因子或聯(lián)合） 內(nèi)鏡和期 有治療指征 或 再分期(晚期病變) 局部RT 少見 無治療指征 觀察治療指征 GI出血 診斷時巨大腫瘤 癥狀 至少6個月期間疾患進展危及各臟器功能 患者偏愛 HP(-)淋巴瘤(-)

9、觀察 HP(-)淋巴瘤(+) 無癥狀 再觀察3個月3個月內(nèi)鏡 或局部RT活檢分期 有癥狀 RT HP(+)淋巴瘤(-) 二線抗生素 HP(+)淋巴瘤(+) 病情穩(wěn)定二線抗生素 病情進展RT 活檢排除大細胞淋巴瘤 再評價：疾病緩慢反應或無進展繼續(xù)觀察 HP(-)淋巴瘤(-) 觀察 HP(-)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治）6個月內(nèi)鏡 或選擇病例繼觀活檢分期 HP(+)淋巴瘤(-) 考慮其他抗生素治療 HP(+)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治） 考慮其他抗生素隨訪內(nèi)窺鏡 最佳時間不清楚 結果CR觀察內(nèi)鏡隨訪 RT后復發(fā)參閱濾泡性淋巴瘤 治療指征 抗生素治療后復發(fā)：系統(tǒng)性：同上 局灶性：RT

10、套細胞淋巴瘤 免疫表型：CD5+ CD10 CD20+ CD23- 周期素D1(+) CD43+ 獨特染色體易位 t(11;14) 1/3患者 國際工作分類法：彌漫性小、有裂細胞淋巴瘤 具有惰性和侵襲性NHL的最壞特征 無惰性自然病程，有侵襲性NHL相似特征 傳統(tǒng)化療無法治愈，無病生存、總生存較短 某些MCL：CD5- CD23+測周期素D1套細胞淋巴瘤 誘導 臨床試驗 CR 復發(fā) 、 或（表現(xiàn)為局部） 聯(lián)合治療 PR 臨床試驗 罕見 或 RT 進展 或 觀察 （選擇病例） 臨床試驗：如HDT+SCT 臨床試驗 CR 復發(fā) 或 聯(lián)合治療 PR 臨床試驗* 或 某些選擇病例 進度 觀察* 臨床試

11、驗：HDT+SCT 二線治療方案伴姑息意圖彌漫大B細胞淋巴瘤 最常見成人的淋巴樣腫瘤 典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3- 鑒別：周圍T細胞淋巴瘤、間變型大細胞 （CD30）淋巴瘤、TdT和CD79（淋巴 母細胞淋巴瘤）治療原則：也適于間變型大細胞淋巴瘤、 周圍T細胞淋巴瘤 3度濾泡性淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤誘導治療考慮腫瘤溶解綜合癥的預防 非大包塊f CHOP3-4療程+RT、期 （10cm） （36-40Gy）（淋巴累及區(qū)） 大包塊 CHOP68療程fRT （10cm） （36-40GY）（淋巴累及區(qū)） f：若LDH2MG明顯胸腔內(nèi)病變 （甚至60y） （IPI0-1） 美羅華（

12、60y）、期e +年齡調(diào)整 高/中高危 臨床試驗iIPI （IPI2） 或 CHOP6-8方程 +美羅華（60y） 美羅華（60y）e：某些病例（睪丸、副鼻竇、硬膜外、BM）CNS預防h：目前臨床研究CHOP最理想，但其他以蒽環(huán)類為基礎 可接受i：可包括高劑量治療彌漫大B細胞淋巴瘤誘導治療 3-4療程后重復所有陽性研究 中期分期 （包括鎵67和PET） 隨訪 CR 繼續(xù)完成總療 完成所有治療 程6-8CHOP 重復所有陽性研究 隨訪PR 同上或考慮 若有殘余病變 其他治療 再次活檢無反應或進展 見復發(fā)治療隨訪CR 每3個月隨訪2年 每6個月隨訪3年PR無反應 復發(fā)治療或進展 鎵67和PET可判

13、斷CT掃描中殘余病灶復發(fā)治療 是: 新的非交叉 CR 大劑量治療 是: HDCT+SCT 耐藥方案 PR 候選人 大劑量治 （ICE、DHAP 否: 臨床試驗個療候選人 MINE） 體化治療 否: 個體化治療 無反應 臨床試驗或支持姑息臨床試驗或個體化治療：任何患者經(jīng)3個連續(xù)化療仍進展，不可能從現(xiàn)有方案中得到好處，除掉那些有較長無病間期者彌漫大B細胞淋巴瘤所有患者：年齡60 IPI：低 0-1 LDH1正常值 低中 2 PS 24 中高 3 或 結外累及1個部位 高 4-5 年齡調(diào)整IPI患者60 或 低 0 PS 2-4 低中 1 LDH1正常值 高中 2 高 3高度侵襲性淋巴瘤 Burki

14、tt淋巴瘤（WHO分類） 淋巴母細胞淋巴瘤 二者均為指數(shù)級生長速率，易于播散 骨髓和胸膜及與ALL重疊特征，典型累及結 外病變。T細胞淋巴母細胞淋巴瘤常發(fā)生于 青年男性，常表現(xiàn)為縱隔。 免疫表型： Burkitt: SIg+ CD10+ CD20+ TdT- Ki67+ (100%)bcl-2- 淋巴母細胞(T): SIg- CD1a CD2+ CD3 CD4/8 CD7+CD19/20- TdT+ CD10- 淋巴母細胞(B): SIg- CD10+ CD19+ CD20 TdT+（除非它們是BL或ALL-L3） 細胞遺傳學: Burkitt淋巴瘤8號異常t(8;22) t(2;8)，t(8

15、;14) 淋巴母細胞淋巴瘤：各有變異Burkitt 淋巴瘤 低 正常LDH 危險判斷 完全切除腹部病灶 或單個腹部外病灶 高注意預防腫瘤溶解綜合癥 誘導治療c 隨訪 復發(fā) 臨床試驗或 CR每2個月1年 臨床試驗 聯(lián)合化療包括 每3個月1年 或支持治療 強烈烷化因子 每6個月1年低危 蒽環(huán)類 LP CR 臨床試驗 （椎管內(nèi)化療） 或個體化治療 HDMTXc：CHOP方案不是適宜方案 臨床試驗d或 觀察：第一年每二個月 聯(lián)合化療包括 CR 第二年每三個月 強烈烷化因子 以后6個月一次f高危 蒽環(huán)類 或 HDMTX 臨床試驗中 臨床試驗 椎管內(nèi)化療 鞏固治療 支持治療 75%減少 正?；虿淮_定PR

16、正常 正常 正常 陽性 正常 50%減少 50%減少 不相干 肝脾縮小 50%減少 50%減少 50%減少 復發(fā)/進展 肝/脾腫大 新病灶 新病灶 重新出現(xiàn) 新病灶 或增加 或增加 誘導治療、期 局部RT 進展(Ann Arbor) 或觀察 SLL 否 觀察 進度期 Rai分期 CLL（低危） 是否治療 治療指癥(Ann Arbor) 取決治療 CLL（中危） 指癥 是 CLL（高危） 治療治療隨訪CR 觀察或 疾病進展PR 臨床試驗 進展 治療指征 是 否 觀察臨床試驗 二線治療 局部RT Flud敏感 耐藥 嘌呤類似物 烷化劑類聯(lián)合化療 疾病進展疾病進展應排除轉化（組織學證據(jù)）尤在下列情況：LDH 單一病灶不成比例增大 結外病灶發(fā)展 鎵攝入超過原有基線 新的B癥狀出現(xiàn)發(fā)生轉化以蒽環(huán)類藥物為基礎的治療治療指征 入選臨床試驗 癥狀 危及各臟器功能 繼發(fā)于淋巴瘤的血細胞減少 就診時巨大病灶 在6個月期間病患穩(wěn)定進展 患者偏愛 3-4療程后重復所有陽性研究 中期分期 （包括鎵67和PET） 隨訪 C