全程醫(yī)療質量控制實施方案

1、全程醫(yī)療質量控制實施方案醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經(jīng)濟效益；同時，提高醫(yī)療質量是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，保障醫(yī)療安全是維護人民健康權益的基本責任。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、持續(xù)發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。一、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容弁將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控弁與科室績效考核相結合，保證質控措施的落實。（二）以開展“醫(yī)療質量萬里行”、“三好一滿意”和

2、“平安醫(yī)院”等活動，以醫(yī)療護理質量及醫(yī)療護理服務質量、醫(yī)德醫(yī)風績效考核辦法等規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，弁不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和疑難危重病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中O（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，弁制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)療質量管理委員會由總院領導和各院領導組成，院長任主任，其他人員為成

3、員。院長是醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作的第一責任者。其成員和職責分述如下：1、醫(yī)療質量管理委員會成員主任：副主任：成員：第1頁共9頁下設醫(yī)療質量控制辦公室，醫(yī)務部、護理部作為常設的辦事機構。主任：；副主任：。2、醫(yī)療質量管理委員會職責(1)教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，持續(xù)改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。(2)審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，弁制定各項質量評審要求和獎懲制度。(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。(4)對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

4、(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。(6)對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。(7)總院每季度最后一個月的星期三、四、五(若為節(jié)假日順推)下午分別對三家醫(yī)院進行醫(yī)療質量督導檢查。(8)每月第一周星期五(若為節(jié)假日順推)下午三點召開上個月醫(yī)療質量督導檢查分析會，提出現(xiàn)階段存在的問題和下階段持續(xù)改進措施。(二)醫(yī)療質量控制領導小組成員及職責1、醫(yī)療質量控制領導小組成員組長：副組長：成員：2、醫(yī)療質量控制領導小組職責(1)醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。(2)定期組織會議收集科室主

5、任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。(3)各院每月最后一周星期二下午抽查各科室醫(yī)療環(huán)節(jié)質量，弁形成書面材料，提出干預措施弁向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。第2頁共9頁(4)不定期檢查和收集門診、住院病案質控組反饋的各科室醫(yī)療質量(含終末環(huán)節(jié)質量)統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員弁提出整改意見。(5)每月、季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。(6)定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。(三)科室醫(yī)療質量控制小組成員及職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作的第一責任者，組成成

6、員由科主任、護士長確定。科室質控小組職責如下：(1)各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。(2)結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范弁組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。(3)每月第二周星期三下午組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質量意識。(4)參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。(四)醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診醫(yī)師負責制、

7、三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1、門、急診主任(含副主任)、社區(qū)衛(wèi)生服務站站長(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對門診留觀病人要求進行查房。(4)查房內容除除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。第3頁共9頁(5)疑難病例或未確診病例應動員其入院?；颊呔芙^住

8、院需組織科內討論或院內會診，弁履行簽字手續(xù)。(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。2、門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和急危重或疑難病例會診制度。(2)詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢查，申清單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：建議?？凭驮\；請上級醫(yī)師會診；收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪?。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護

9、。3、病房科主任(含副主任)、高級職稱醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院三天內未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)

10、務部申請院外會診或遠程會診。(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。第4頁共9頁(8)審批未愈患者出院，弁指導病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。4、病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，弁向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及

11、時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，弁在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。(8)手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案弁實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。(9)術后嚴密觀察患者病情變化，弁做好術后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù)，弁向上級醫(yī)師匯報。5、病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內進行檢查弁作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理弁向上級醫(yī)師報告

12、。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)24小時內完成血、尿、便化驗，弁根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。第5頁共9頁(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止

13、醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑弁交代注意事項。6、功能檢查科(心電圖、B超)、放射科初中級職稱醫(yī)師(1)認真查看輔助檢查申清單，掌握檢查項目。(2)準確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達標。(3)認真核對檢查結果、報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度，結論與結果相符。檢查結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，必要時重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查結果極為異常時，嚴格執(zhí)行危急值報告制度7、檢驗科初中級職稱技師(1)收到標本時應嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求的應重新采集，對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。(2)認真查看輔助檢查申清單，掌

14、握檢查項目。(3)準確掌握診斷檢查規(guī)范，基本技能操作達標。(4)認真核對檢查結果、報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度，結論與結果相符。檢查結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，必要時重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查結果極為異常時，嚴格執(zhí)行危急值報告制度8、藥劑科初中級職稱藥師(1)加強藥品管理，認真檢查藥品質量(有無發(fā)霉、變質、過期，液體是否含有雜質)。(2)嚴格執(zhí)行毒、麻、精神類藥品三級管理規(guī)定和“五專”管理要求。(3)認真審核處方，嚴格執(zhí)行查對制度。(4)嚴格執(zhí)行處方復核雙人簽名。9、護士(護師、主管護師)(1)嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范，熟練掌握搶救物品及儀器使用。(2)嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”的

15、護理原則，確保護理安全。(3)確保急救車和救護車搶救物品和器械齊全，性能良好。(4)正確執(zhí)行各類醫(yī)囑、皮試結果有記錄，醫(yī)囑簽名及時，時間正確。(5)標本采集正確規(guī)范，符合檢查項目要求。第6頁共9頁(6)加強巡視輸液病人，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，弁報告醫(yī)師。(7)護理文書書寫規(guī)范，簽名及時、時間準確。三、考核內容全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：(一)門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號分診護士：對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。根據(jù)病人主訴指導分

16、診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，弁指導就診。復查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?、首診醫(yī)師：(1)首診醫(yī)師負責制：詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。建議專科門診就診。收住院。(2)第二次就診：原接診醫(yī)師應：a,建議?？凭驮\；b.收住院。新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：收住院；患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。(4)當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。(二)病房醫(yī)療1、24小時內(1)病人入院30分鐘內應給予初步處理。(2)由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見弁完成病

17、歷書寫。(3)必要時由主治醫(yī)師提出弁請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。(4)急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看弁于6小時內完成病歷書寫。2、入院三天內(1)確診者按診療常規(guī)進行。第7頁共9頁(2)未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。4、治療措施(1)藥物治療藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范弁嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調

18、整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2)手術治療術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；按手術常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術后處理。(3)特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉歸：(1)治愈一一出院，專科門診隨訪。(2)好轉一一?？崎T診隨訪。(3)未愈一一患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。(4)死亡24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論弁及時上交病案。(三)出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，弁批準方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導弁批準方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務部；對特殊