具體描述危重病人護(hù)理記錄

1、 危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對(duì)如何正確書寫危重病人護(hù)理記錄進(jìn)展討論和培訓(xùn)。病人護(hù)理記錄的書寫要點(diǎn)歸納、總結(jié)如下缺陷分析缺陷分析1.危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑不相符 護(hù)士接診危重病人時(shí)，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進(jìn)展查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護(hù)理記錄時(shí)間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時(shí)間。2. 首次危重護(hù)理記錄內(nèi)容記錄不完整 護(hù)士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護(hù)士在崗。護(hù)士只注重病人入院時(shí)

2、的病情觀察記錄，而無(wú)視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。大局部護(hù)士對(duì)病人的主訴不能進(jìn)展綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。還有的護(hù)士沒有掌握采集病史的方法，語(yǔ)言表達(dá)能力欠缺，導(dǎo)致采集病史不完整。 3. 危重護(hù)理記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，反映不出病史的特征 觀察病情不仔細(xì)，簡(jiǎn)單的描述病情病癥，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護(hù)理內(nèi)容千篇一律，重點(diǎn)不突出。如“病情同前，無(wú)特殊變化。習(xí)慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀?，無(wú)法表達(dá)。如：只記錄“呼吸急促，不進(jìn)一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)那么、有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、有無(wú)點(diǎn)頭呼吸或三凹征等。 4.主觀判斷多于客觀記錄 對(duì)高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測(cè)量體溫就記

3、錄“體溫漸降。在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)的描述。5. 搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符 在搶救危重病人時(shí)，護(hù)士只注重實(shí)施治療和護(hù)理措施，特別是在搶救時(shí)間比較長(zhǎng)時(shí)只記錄開場(chǎng)和最后的結(jié)果，無(wú)視對(duì)搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無(wú)力，不能真實(shí)地反映搶救全過程，也無(wú)法維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。年輕護(hù)士表現(xiàn)最為突出。6.危重護(hù)理記錄與護(hù)理方案不相符 在制訂危重護(hù)理方案時(shí)，護(hù)士大局部是抄教科書，寫得非常仔細(xì)。但卻不考慮能否實(shí)施這些護(hù)理方案，造成護(hù)理記錄與護(hù)理方案嚴(yán)重脫節(jié)，失去了護(hù)理方案的意義。如：護(hù)理方案的病室溫度控制在18 20 ，濕度50%60%。一般的醫(yī)院都達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。又如：高熱病人“

4、口腔護(hù)理每日2次。但在沒有口腔護(hù)理醫(yī)囑時(shí)，是沒有人去執(zhí)行的。 7. 采取護(hù)理措施后無(wú)效果評(píng)價(jià) 如“病人腹脹給予胃腸減壓，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的病癥。心力衰竭病人用利尿劑后未及時(shí)記錄尿量情況。 8.缺乏病情的總結(jié)評(píng)價(jià)記錄 按照危重護(hù)理記錄的規(guī)定，在接班后和交班前，護(hù)士應(yīng)對(duì)病情進(jìn)展2次總體評(píng)價(jià)記錄。但有的護(hù)士卻省略了這個(gè)環(huán)節(jié)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄的不完整。 9. 缺乏對(duì)合并癥的觀察記錄 如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的病癥觀察，對(duì)合并癥心力衰竭無(wú)觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù) 對(duì)策 加強(qiáng)?？评碚撝R(shí)的學(xué)習(xí) 要求護(hù)士熟記本科室常見疾病的臨 床表現(xiàn)及護(hù)理常規(guī)。護(hù)士長(zhǎng)利

5、用晨會(huì)交班和護(hù)理業(yè)務(wù)查房的形式提問護(hù)士，了解他們對(duì)?？评碚撝R(shí)掌握的程度?？剖颐吭逻M(jìn)展1次理論知識(shí)的考試，可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護(hù)理常規(guī)。2. 嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書寫原那么，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄 為了使危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑保持一致，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時(shí)間和實(shí)施搶救治療護(hù)理措施的時(shí)間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。及時(shí)記錄所有實(shí)施的護(hù)理措施內(nèi)容，防止漏記工程。如“口腔、皮膚護(hù)理等。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取治療護(hù)理措施。3、提高護(hù)士觀察病情、重點(diǎn)記錄、總體評(píng)價(jià)的書寫能力 4、護(hù)士應(yīng)正確采集病史的方法 5、杜絕危重護(hù)理記錄中的主觀推斷，提高護(hù)士客觀記

6、錄病情的能力 6、重視對(duì)危重護(hù)理記錄質(zhì)量的過程控制 1.護(hù)理記錄的一般要求護(hù)理記錄的一般要求 嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫 用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫；使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，標(biāo)準(zhǔn)正確的書寫通用的外文縮寫，醫(yī)學(xué)名詞要用全稱，不能隨意簡(jiǎn)化；帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯?dāng)?shù)字混用；藥物可以寫化學(xué)名稱或商品名稱，不能用化學(xué)分子式代替；記錄人員姓名要書寫全名、職務(wù)，如是病人的親屬要寫明與病人的關(guān)系，比方護(hù)士長(zhǎng)要寫護(hù)士長(zhǎng)，家屬是病人父親要寫病人父親。簽名和審簽 值班護(hù)士簽名要點(diǎn)：值班護(hù)士負(fù)責(zé)在班期間所有護(hù)理工作，接班時(shí)要仔細(xì)觀察病人病情，并進(jìn)展記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護(hù)理等級(jí)要

7、求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進(jìn)展記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每12小時(shí)進(jìn)展1次出入量小結(jié)記錄并簽名，每24小時(shí)進(jìn)展1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停特級(jí)、一級(jí)護(hù)理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并簽名。 實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士簽名要點(diǎn)：實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士書寫護(hù)理記錄和簽名與值班護(hù)士一樣，但是要有帶教護(hù)士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護(hù)士姓名/實(shí)習(xí)護(hù)士姓名。護(hù)士長(zhǎng)審簽要點(diǎn)：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科護(hù)理工作和護(hù)理文書質(zhì)量負(fù)責(zé)，每天要對(duì)危重病人的護(hù)理工作和記錄進(jìn)展檢查、指導(dǎo)和簽名；對(duì)停特級(jí)、一級(jí)護(hù)理的病人、死亡病人病歷進(jìn)展審簽。書寫錯(cuò)誤的修改方法 書寫護(hù)理記錄過程中有錯(cuò)別字或筆誤時(shí)，護(hù)士

8、不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來(lái)字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯(cuò)誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁(yè)修改只限于2處，3處以上要將本頁(yè)重新抄寫。 記錄的時(shí)間要求 每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、月、日、時(shí)、分；連續(xù)記錄病情變化和處置時(shí)間要寫到分；同1頁(yè)文件中有一樣的時(shí)間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略。記錄的次數(shù)要求 護(hù)士要重視護(hù)理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時(shí)記錄的好習(xí)慣，防止漏記或補(bǔ)記。具體要求如下： 接班后要記錄接收病人時(shí)詢問、檢查所了解到的病人病情交班前要總結(jié)病人病情動(dòng)態(tài)變化及主要護(hù)理措施、效果和需要特別交代、

9、注意的問題隨時(shí)記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等重癥病人即使在病情相對(duì)平穩(wěn)的時(shí)候，也要按照一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，每1小時(shí)巡視1次；有病情變化和處置時(shí)，隨時(shí)記錄；無(wú)病情變化時(shí)，4小時(shí)記錄一次一般情況下，危重病人護(hù)理記錄是即時(shí)記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時(shí)，因搶救影響記錄，要在搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2.記錄的內(nèi)容要求記錄的內(nèi)容要求內(nèi)容確切：護(hù)理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)模糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對(duì)病

10、人意識(shí)的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。 記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反響出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)展查房、搶救、操作時(shí)要寫具體的時(shí)間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處置應(yīng)寫：病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測(cè)血160/100，報(bào)告醫(yī)師后給硝苯地平10舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。如病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停頓，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停頓，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救

11、，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護(hù)理記錄書寫為“病人周身無(wú)力、呼吸減慢、血壓下降等，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時(shí)的實(shí)際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對(duì)病情變化的判斷和處置方法。 客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00平安返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)就不是客觀料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、本卷須知等。在了解

12、病情和對(duì)病人進(jìn)展治療處置時(shí)，要詢問病人的真實(shí)意愿和要求，當(dāng)病人拒絕治療時(shí)護(hù)士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對(duì)性的處理。如不能簡(jiǎn)單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對(duì)癥處理或報(bào)告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細(xì)記錄。 時(shí)序準(zhǔn)確：護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護(hù)理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應(yīng)為：14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護(hù)理，14:20尿道口護(hù)理。 重點(diǎn)病情連續(xù)記錄：護(hù)理記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)反響病人生命體征情況，特別要重點(diǎn)觀察和記錄異常的生命體征變化，直至

13、恢復(fù)正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3，給予溫水擦浴，應(yīng)記錄半小時(shí)后的體溫變化情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點(diǎn)觀察和記錄的內(nèi)容。 與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護(hù)理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語(yǔ)、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時(shí)間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是連續(xù)吸氧，護(hù)理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時(shí)間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停頓，護(hù)理記錄寫心臟停搏，呼吸5/分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。危重患者出入量的記錄危重患者實(shí)入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、

14、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。有些特殊的病種需要嚴(yán)格計(jì)算病人的出入量，為了保證計(jì)算的準(zhǔn)確性，我們要用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計(jì)算病人的出入量。入量中液體應(yīng)該以毫升計(jì)算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)展記錄。輸液時(shí)給液量和實(shí)入量的記錄方法：應(yīng)該記錄給液的時(shí)間、每種液體和藥物的名稱、給液量和實(shí)入量。記錄給液量時(shí)寫每種液體的名稱，記錄實(shí)入量時(shí)可以縮寫為組，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。比方說時(shí)間是13點(diǎn)，我們給藥的名稱是阿托品，給液的

15、量是1毫升，實(shí)入量是1 毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實(shí)入量1毫升即可。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能完畢時(shí)，為使入量準(zhǔn)確，要求記錄本班的實(shí)際入量和液體的余量。余量的記錄方法：在交接班時(shí)，輸入的液體量有剩余時(shí)，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100，止血敏組液體給液量70。 如何進(jìn)展液體出入量的匯總記錄？首先，液體出入總量每24小時(shí)進(jìn)展總結(jié)，每班小結(jié)一次，時(shí)間以本班次的工時(shí)數(shù)為界限；第二，出入量總結(jié)時(shí)應(yīng)該占兩格，用藍(lán)黑墨水書寫，在格的上方劃兩條橫線，在線內(nèi)書寫“小時(shí)出入水量的字樣，并在相應(yīng)的欄內(nèi)書寫出入液

16、體的總量。第三，出入量應(yīng)該按種類記錄在病情欄內(nèi)。 危重患者病情平穩(wěn)時(shí)如何記錄患者雖然病情危重，但是在本班次病情是根本穩(wěn)定的，這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進(jìn)展監(jiān)測(cè)記錄。醫(yī)囑要求多長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)一次，我們就應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間記錄一次。對(duì)于一些非時(shí)限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時(shí)描述這些情況了。危重護(hù)理記錄單何時(shí)更換為一般護(hù)理記錄單？當(dāng)危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑改護(hù)理級(jí)別后，我們應(yīng)在護(hù)理記錄單的末行注明更改的護(hù)理級(jí)別，另起一行在病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)用“一般患者護(hù)理記錄單并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況，不可繼續(xù)將

17、內(nèi)容再記錄在危重患者護(hù)理記錄單上。 護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗(yàn)的結(jié)果 一般的情況下，理化檢驗(yàn)如果不是陽(yáng)性的結(jié)果，就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽(yáng)性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血、“血鉀3.0、“床頭隔離等，這樣的一些陽(yáng)性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因?yàn)檫@些陽(yáng)性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的安康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。 搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容 首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容；第二，搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開場(chǎng)的時(shí)間、死亡的時(shí)間應(yīng)該記錄；第四，補(bǔ)寫記錄時(shí)應(yīng)該寫明記錄的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不是記錄的時(shí)間，我們也要如實(shí)地書寫，不要把這些東西落掉。 書寫特護(hù)記錄和死亡記錄的本卷須知 第一，要注意特護(hù)記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；第二，一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)按時(shí)間順序記錄；第三，