診斷學(xué)規(guī)范脊柱與四肢檢查教案

1、西藏民族大學(xué)教 案20152016學(xué)年第一學(xué)期課 程 名 稱診斷學(xué)院（部）醫(yī)學(xué)院教研室(實(shí)驗(yàn)室)臨床教研室授 課 班 級(jí)2013級(jí)五年制班主 講 教 師白骕職 稱 副主任醫(yī)師使 用 教 材診斷學(xué)第8版二一五 年 八月課 程名 稱體格檢查總計(jì)： 5 學(xué)時(shí)課 程類 別專業(yè)必修課學(xué)分講課： 4 學(xué)時(shí)實(shí)驗(yàn)： 1 學(xué)時(shí)上機(jī)： 0 學(xué)時(shí)任 課教 師白骕職稱副主任醫(yī)師授課對(duì) 象專業(yè)班級(jí)： 2013級(jí)五年制班 共 4 個(gè)班教學(xué)目的、要求（分掌握、熟悉、了解三個(gè)層次）：1.掌握診斷學(xué)的概念、學(xué)習(xí)內(nèi)容。 2.了解診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的地位、作用及診斷學(xué)的發(fā)展歷史。 3.熟悉診斷學(xué)學(xué)習(xí)的要求方法。教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)：診斷

2、學(xué)的概念、內(nèi)容和學(xué)習(xí)方法。教 學(xué) 基 本 內(nèi) 容方法及手段脊柱與四肢檢查脊柱(Spine)：脊柱由7個(gè)頸椎、12個(gè)胸椎、5個(gè)腰椎、5個(gè)骶椎和4個(gè)尾椎組成。 是支撐體重，維持軀體各種姿勢(shì)的重要支柱。并作為軀體活動(dòng)的樞紐。脊柱的椎管可容納并保護(hù)脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為局部疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限等，檢查時(shí)應(yīng)注意其彎曲度、有無(wú)畸形、活動(dòng)度是否受限、有無(wú)壓痛及叩擊痛。一、脊柱彎曲度 (一) 生理彎曲度：直立時(shí)從側(cè)面觀察有四個(gè)生理彎曲，似“S” 生理彎曲：頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎明顯向后凸。背后觀察：無(wú)側(cè)彎。 方法：患者站立位或坐位，檢查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突

3、尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐海瑒潐汉笃つw出現(xiàn)一條紅色充血痕，以此痕為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。正常人無(wú)側(cè)彎。 (二) 病理性變形： 1. 脊柱后凸：脊柱過(guò)度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus )。 脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。 脊柱后凸時(shí)前胸凹陷， 頭頸部前傾。脊柱后凸常見(jiàn)原因（1）佝僂?。憾嘣谛夯騼和诎l(fā)病，坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。（2）脊柱結(jié)核：多在青少年發(fā)病，病變常在胸椎下段及腰段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后凸出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。（3）強(qiáng)直性脊柱炎（AS）(ankyl

4、osing spondylitis) 多見(jiàn)于成年人，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直。100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。（4）脊柱退行性變或骨質(zhì)疏松:多見(jiàn)于老年人,椎間盤退行性萎縮，骨質(zhì)退行性變，累及頸椎、胸椎及腰椎。 頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn); 胸椎：椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸形成駝背; 腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。（5）其他：如外傷致脊椎壓縮性骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸見(jiàn)于發(fā)育期姿勢(shì)不良或脊椎骨軟骨炎。 (二) 病理性變形：1. 脊柱前凸：脊柱過(guò)度向前凸出性彎

5、曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，患者腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，第5腰椎向前滑脫、水平骶骨、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等。 2. 脊柱側(cè)凸：脊柱離開(kāi)后正中線向左或右偏移稱為脊柱側(cè)凸(Scoliosis) 。 側(cè)凸嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肩部及骨盆畸形。按部位分：胸段側(cè)凸 腰段側(cè)凸 胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性狀分：姿勢(shì)性側(cè)凸： Posture scoliosis 器質(zhì)性側(cè)凸：organic scdiosis1.姿勢(shì)性側(cè)凸(Posture scoliosis)： 無(wú)脊柱結(jié)構(gòu)的異常。早期脊柱的彎曲度多不固定 ，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。如平臥

6、位或向前彎腰時(shí)脊柱側(cè)凸可消失。 原因： A. 兒童發(fā)育期坐立姿勢(shì)不良。 B. 代償性側(cè)凸一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)。 C. 坐骨神經(jīng)性側(cè)凸，多因椎間盤突出癥。 D. 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。2. 器質(zhì)性側(cè)凸(organic scoliosis)。 特點(diǎn)：改變體位不能使側(cè)凸得到糾正。 病因：先天性脊柱發(fā)育不全 佝僂病、肌肉麻痹 營(yíng)養(yǎng)不良 慢性胸膜肥厚， 胸膜粘連， 肩部或胸廓的畸形。二、脊柱活動(dòng)度 (一) 正?；顒?dòng)度：正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位的活動(dòng)范圍明顯不同，頸、腰椎活動(dòng) 范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍較小。 前屈 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn)度（一側(cè)） 頸椎 35-45° 35-45°

7、各45° 60-80° 胸椎 30° 20° 各20° 35° 腰椎 75-90° 30° 各20-35° 30° 全脊柱 128° 125° 73.5° 115° 檢查方法: 檢查脊柱的活動(dòng)度時(shí)，應(yīng)讓患者做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,以觀察脊柱的活動(dòng)情況及有無(wú)變形。如已有脊柱外傷可疑骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)避免脊柱活動(dòng)，以免損傷脊髓。（二）活動(dòng)受限脊柱頸椎、腰椎段活動(dòng)受限常見(jiàn)于：1 頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶受損。2 頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3 頸椎、腰椎

8、骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)）。4 頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5 腰椎間盤突出。三、脊柱壓痛與叩擊痛 （一）壓痛（tenderness） 檢查方法：囑患者取端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從枕骨粗隆開(kāi)始自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常時(shí)每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無(wú)壓痛。 骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志，計(jì)數(shù)病變椎體的位置。 脊柱壓痛(+): 提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。 椎旁肌肉壓痛(+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。 (二) 叩擊痛（Taps pain）： 檢查方法： 1)直接叩擊法：用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突，多用檢查于胸椎和腰椎； 2)間接叩擊法：囑患者取坐位

9、，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚(yú)際肌部位叩擊左手背， 了解患者脊柱各部位有無(wú)疼痛。 叩擊痛(+):見(jiàn)于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩擊痛的部位多示病變所在。四、脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn) （一）頸椎特殊試驗(yàn)： 1.Jackson壓頭試驗(yàn)：（見(jiàn)于頸椎病及頸椎間盤突出癥） 2.前屈旋頸試驗(yàn)（Fenz征）：（見(jiàn)于頸椎小關(guān)節(jié)的退行改變） 3.頸靜脈加壓試驗(yàn)：（壓頸試驗(yàn)Naffziger實(shí)驗(yàn)）（見(jiàn)于根性頸椎?。?4.旋頸試驗(yàn)：（提示椎動(dòng)脈型頸椎?。?（二）、腰骶椎的特殊試驗(yàn) 1.搖擺試驗(yàn)：患者平臥，屈膝、髖雙手抱于膝前，檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺，如腰部疼痛為陽(yáng)性。多見(jiàn)于腰骶部病變。

10、 2.拾物試驗(yàn)：將一物品放在地上，囑患者拾起。腰椎正常者可兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即為陽(yáng)性。多見(jiàn)于腰椎病變?nèi)缪甸g盤脫出，腰肌外傷及炎癥。3.直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）：患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸側(cè)，分別做雙側(cè)直腿抬高動(dòng)作，腰與大腿正?？蛇_(dá)80-90°，若抬高不足70°，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽(yáng)性。見(jiàn)于腰椎間盤突出癥，單純性坐骨神經(jīng)痛。4.屈頸試驗(yàn)（Linder征）：見(jiàn)于腰椎間盤突出.5.股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：見(jiàn)于高位腰椎間盤突出癥：腰2-3或腰3-4. 四肢與關(guān)節(jié)檢查

11、 四肢(four Limbs )及關(guān)節(jié)(articulus)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。一、上肢 （一）長(zhǎng)度（length） 1.全上肢長(zhǎng)度測(cè)量是從肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離。2.上臂長(zhǎng)度測(cè)量是從肩峰至尺骨鷹嘴的距離。 3.前臂長(zhǎng)度測(cè)量是從鷹嘴突至尺骨莖突的距離。（二）肩關(guān)節(jié)（Shoulder joint） 1.外形： 方肩：肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮 聳肩：先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎 肩章?tīng)罴纾和鈧约珂i關(guān)節(jié)脫位 2.運(yùn)動(dòng)：正常外展90°內(nèi)收45° 前屈90°后伸35°旋轉(zhuǎn)45°

12、 凍結(jié)肩、搭肩實(shí)驗(yàn)（Dugas征） 3.壓痛點(diǎn)：（三）肘關(guān)節(jié)（elbow）1.形態(tài)： 正常攜物角約5-15° 肘外翻攜物角15° 肘內(nèi)翻攜物角0° Huter線： 肘關(guān)節(jié)伸時(shí)肱骨內(nèi)外上髁及尺骨鷹嘴形成的連線。 Huter三角：肘關(guān)節(jié)屈肘時(shí)肱骨內(nèi)外上髁及尺骨鷹嘴形成的三角。2.形態(tài)運(yùn)動(dòng)： 肘關(guān)節(jié)正常時(shí)屈135-150°伸10°旋前（手背向上轉(zhuǎn)動(dòng)）8090° 旋后（手背向下轉(zhuǎn)動(dòng)） 8090°3.觸診：肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，有無(wú)腫塊，肱動(dòng)脈搏動(dòng)，橈骨小頭有無(wú)壓痛，滑車淋巴結(jié)是否腫大。（三）腕關(guān)節(jié)及手（Wrist and hand ）

13、 1.外形：手的功能位置：腕背伸30°并稍偏尺側(cè)，拇指于外展時(shí)掌屈曲位其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢(shì)。手的自然休息姿勢(shì)：呈半握拳狀腕關(guān)節(jié)稍背伸約20°向尺側(cè)傾斜約10°，拇指尖靠達(dá)示指關(guān)節(jié)的橈側(cè)，其余四指呈半屈曲狀，屈曲程度由示指向小指逐漸增大，且各指尖均指向舟骨結(jié)節(jié)處。2.局部腫脹與隆起： 腕關(guān)節(jié)因外傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核而腫脹。 腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)背側(cè)或旁側(cè)局部隆起； 腕肌腱腱鞘炎或軟組織損傷：腕背側(cè)腫脹； 下尺橈關(guān)節(jié)半脫位：尺骨小頭向腕背側(cè)隆起； 手指關(guān)節(jié)梭形腫脹：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎； 單個(gè)指關(guān)節(jié)梭形腫脹：指骨結(jié)核或內(nèi)生軟骨瘤； 指間關(guān)節(jié)側(cè)方腫脹：手指?jìng)?cè)副韌帶

14、損傷。3.畸形：腕部手掌的神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼的損傷或先天性因素及外傷均可引起畸形，常見(jiàn)的有： （1）腕垂癥：橈神經(jīng)損傷。 （2）猿掌：正中神經(jīng)損傷； （3）爪形手：手指呈鳥(niǎo)爪樣，見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)行性肌萎縮，脊髓空洞癥和麻風(fēng)等； （4）餐叉樣畸形：見(jiàn)于colles骨折。 杵狀指(趾)acropachy:手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起，呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點(diǎn)為指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180° 發(fā)生機(jī)制：與肢體末端慢性缺氯、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。缺氧時(shí)末端肢體毛細(xì)血管增生擴(kuò)張，因血流豐富軟組織增生，末端膨大。與

15、杵狀指（趾）相關(guān)的疾?。?、呼吸系統(tǒng)疾病 : 慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、膿胸。2、心血管系統(tǒng)疾病: 發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。3、消化系統(tǒng)疾病: 吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。4、鎖骨下動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。 匙狀甲 (koilongchia) 又稱反甲， 特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。 發(fā)生機(jī)制：常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營(yíng)養(yǎng)障礙。多見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見(jiàn)于甲癬及風(fēng)濕熱。4. 運(yùn)動(dòng)：腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍 二、下肢（legs） 下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。 檢查時(shí)雙側(cè)對(duì)比，外形、長(zhǎng)

16、度是否一致、對(duì)稱，有無(wú)靜脈曲張和腫脹。皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍及色素沉著。最后作各關(guān)節(jié)的檢查。（一）髖關(guān)節(jié)1、步態(tài) （1）跛行： 疼痛性跛行：髖關(guān)節(jié)結(jié)核，暫時(shí)性滑膜炎，股骨頭無(wú)菌性壞死等； 短肢跛行：小兒麻痹后遺癥。 （2）鴨步：先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，髖內(nèi)翻，小兒麻痹癥。 （3）呆步：髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，化膿性髖關(guān)節(jié)炎。2、畸形：見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干及股骨頭骨折錯(cuò)位。 （1）內(nèi)收畸形：（2）外展畸形：（3）旋轉(zhuǎn)畸形：3、腫脹及皮膚皺褶4、腫塊、竇道及瘢痕5、壓痛6、活動(dòng)度（二）膝關(guān)節(jié) 1、膝外翻（genua varum）： 直立時(shí)雙腿并攏，二股骨內(nèi)髁及二脛骨內(nèi)踝可同時(shí)接觸。如果兩踝距離增寬，小腿向外偏斜

17、，雙下肢呈“X”狀，稱為“X形腿”，見(jiàn)于佝僂病。 2、膝內(nèi)翻（genua valgum）：直立時(shí)，患者雙股骨內(nèi)髁間距增大，小腿向內(nèi)偏斜，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)形成角度，雙下肢形成“O”狀，稱為“O形腿”，見(jiàn)于小兒佝僂病。 3. 膝反張：膝關(guān)節(jié)過(guò)度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反屈畸形，見(jiàn)于小兒麻痹后遺癥、膝關(guān)節(jié)結(jié)核。4.腫脹： （1）膝關(guān)節(jié)積液：關(guān)節(jié)勻稱性脹大，雙膝眼消失并突出； （2）髕上囊內(nèi)積液：髕骨明顯隆起， （3）髕前滑囊炎：髕骨前面明顯隆起， （4）膝關(guān)節(jié)結(jié)核;膝關(guān)節(jié)呈梭形膨大； （5）半月板囊腫：關(guān)節(jié)間隙附近有突出物；5.肌萎縮：股四頭肌及內(nèi)側(cè)肌萎縮。 6. 壓痛： （1）膝關(guān)節(jié)炎：雙膝眼處壓痛；

18、 （2）髕骨軟骨炎：髕骨兩側(cè)有壓痛， （3）半月板損傷：膝關(guān)節(jié)間隙有壓痛， （4）側(cè)副韌帶損傷;韌帶上下兩端的附著處有壓痛； （5）脛骨結(jié)節(jié)骨垢炎：髕骨韌帶在脛骨的止點(diǎn)處壓痛； 7.腫塊：應(yīng)注意大小、硬度、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛及波動(dòng)感。 8.摩擦感：見(jiàn)于炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 9.活動(dòng)度：膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)120-150°，伸5-10°，內(nèi)旋10° 外旋20° 膝關(guān)節(jié)幾種特殊試驗(yàn) 1. 浮髕試驗(yàn)：患者取平臥位，下肢伸直放松，醫(yī)師一手虎口卡于患者髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時(shí)髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松

19、手時(shí)髕骨浮起，即為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液（50ml） 2. 側(cè)方加壓試驗(yàn)：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師一手握住踝關(guān)節(jié)向外側(cè)推抬，另一手置于膝關(guān)節(jié)外上方向內(nèi)側(cè)推壓，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張度增加，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為陽(yáng)性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，如向相反方向加壓，外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，提示外側(cè)副韌帶損傷。（三）踝關(guān)節(jié)與足 1. 腫脹：（1）勻稱性腫脹：見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)扭傷、結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（2）局限性腫脹：腱鞘炎、腱鞘囊腫，跟腱周圍炎，跖骨頭無(wú)菌性壞死或骨折，缺血性壞死等 2.局限性隆起：外傷、骨質(zhì)增生或先天性異常。脛腓關(guān)節(jié)分離，內(nèi)外踝骨折 3. 畸形：足部常見(jiàn)的畸形 （1）扁平足（f

20、latfoot）：足縱弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，橫弓塌陷，前足增寬，足底前部形成胼骶； （2）弓形足（clawfoot）：足縱弓高起，橫弓下陷，足背隆起，足趾分開(kāi)。 （3）馬蹄足：踝關(guān)節(jié)跖屈，前半足著地，常因跟腱攣縮或腓總神經(jīng)麻痹引起。 （4）跟足畸形：小腿三頭肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牽拉使踝關(guān)節(jié)背伸，形成足跟畸形，行走和站立時(shí)足跟著地。 （5）足內(nèi)翻：跟骨內(nèi)旋，前足內(nèi)收，足縱弓高度增加，站立時(shí)足不能踏平，外側(cè)著地。常見(jiàn)于小兒麻痹后遺癥。 （6）足外翻：跟骨外旋，前足外展，足縱弓塌陷，舟骨突出，扁平狀，跟腱延長(zhǎng)線落在跟骨內(nèi)側(cè)，常見(jiàn)于脛前脛后肌麻痹。 4. 壓痛：內(nèi)外踝骨折、

21、跟骨骨折、韌帶損傷等 （1）跟腱腱鞘炎：跟腱壓痛， （2）疲勞骨折：第二、三跖骨干壓痛； （3）跖骨頭無(wú)菌性壞死：第二、三跖骨頭處壓痛； （4）跟骨骨棘或跖筋膜炎：足跟內(nèi)側(cè)有壓痛； 5. 其他：應(yīng)注意跟腱張力趾筋膜有無(wú)痙攣，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)減弱。 6. 活動(dòng)度：踝關(guān)節(jié)與足的活動(dòng)范圍： （1）踝關(guān)節(jié)：背伸20-30°，跖屈40-50°，跟距關(guān)節(jié)：內(nèi)外翻各30° （2）跗骨間關(guān)節(jié)：內(nèi)收25°外展25°跖趾關(guān)節(jié)：跖屈30-40°背伸45°下肢靜脈曲張：多見(jiàn)于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。特點(diǎn)：靜脈如蚯蚓狀怒

22、張、彎曲、久立者更明顯。嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。常見(jiàn)于：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。 水腫(edema)：全身性水腫時(shí)雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。 雙下肢非壓陷水腫：甲低。 單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎 淋巴液回流受阻：絲蟲(chóng)病(非凹陷性水腫)或者象皮腫 多媒體講解舉例講解音像講解作業(yè)、討論題、思考題： （1）什么是臨床診斷學(xué)？（2）診斷學(xué)的內(nèi)容有哪些？（3）如何學(xué)習(xí)臨床診斷學(xué)？課后小結(jié)：1、小結(jié)要點(diǎn)：（1）診斷學(xué)的內(nèi)容；（2）診斷學(xué)的方法及要求。2、下次課程預(yù)習(xí)范圍：?jiǎn)栐\及病例書(shū)寫。課 程名 稱發(fā)熱總計(jì)： 2 學(xué)時(shí)課 程類 別

23、專業(yè)必修課學(xué)分講課： 2 學(xué)時(shí)實(shí)驗(yàn)： 0 學(xué)時(shí)上機(jī)： 0 學(xué)時(shí)任 課教 師鄭建文職稱副主任醫(yī)師授課對(duì) 象專業(yè)班級(jí)： 2013級(jí)五年制班 共 4 個(gè)班教 學(xué) 目 的 要 求1.發(fā)熱的定義 ,熱型及特點(diǎn)2 發(fā)熱的原因3.了解發(fā)熱的問(wèn)診要點(diǎn)教 學(xué)重 點(diǎn)難 點(diǎn)1教學(xué)重點(diǎn)： 發(fā)熱的病因與發(fā)病機(jī)制2教學(xué)難點(diǎn)：各種熱型的特點(diǎn)及臨床意義，發(fā)熱的臨床表現(xiàn)與病理生理聯(lián)系教 學(xué)方 法講授教 學(xué)資 源教學(xué)課件教 學(xué) 內(nèi) 容時(shí)間分配及手段發(fā) 熱 一、概述1、體溫調(diào)節(jié)（1）正常體溫（ normal body temperature） （2）生理變異（ physcial variation） 2、發(fā)熱概念 二、發(fā)病機(jī)制 1

24、、外源性致熱原：來(lái)自體外的致熱物質(zhì)稱為外致熱原。 2、內(nèi)源性致熱原 三、病因與分類 1、感染性發(fā)熱2、非感染性發(fā)熱 四、發(fā)熱的臨床表現(xiàn) (一)發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)與病理生理聯(lián)系（詳見(jiàn)最后頁(yè)圖示）（二）發(fā)熱臨床經(jīng)過(guò)的三個(gè)階段 1.體溫上升期 (1)  驟升型 (2)  緩升型 2. 高熱持續(xù)期：是指體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短可因病因不同而異。 3. 體溫下降期 (1) 驟降 (2)漸降 （三） 熱型及臨床表現(xiàn)： 1.稽留熱:肺炎鏈球菌肺炎、傷寒高熱期2.弛張熱：敗血癥熱3.間歇熱：瘧疾、急性腎盂腎炎4.回歸熱：霍奇金病 5.波狀熱：布氏桿菌病6.不規(guī)則熱 五

25、、發(fā)熱的伴隨癥狀1、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：肺炎球菌性肺炎 敗血癥 急性膽囊炎等 2、發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、轉(zhuǎn)移癌等復(fù)習(xí)思考題 根據(jù)以下現(xiàn)病史，總結(jié)其主訴27歲男性患者5天前，受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，為黃色粘痰，不易咳出，多飲水稍減輕，就診于社區(qū)醫(yī)院，查血象高（具體不詳），予“青霉素”肌注治療3天，無(wú)效。1天前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，T38.9，遂來(lái)我院?；疾∫詠?lái)精神差，進(jìn)食少，睡眠和大小便正常，體重?zé)o變化。課 程名 稱疼痛頭痛 胸痛 腹痛、水腫總計(jì)： 2 學(xué)時(shí)課 程類 別專業(yè)必修課學(xué)分講課： 2 學(xué)時(shí)實(shí)驗(yàn)： 0 學(xué)時(shí)上機(jī)： 0 學(xué)時(shí)任 課教 師鄭建文職稱副主任醫(yī)師授課對(duì) 象專業(yè)班級(jí)： 2013級(jí)五

26、年制班 共 4 個(gè)班教 學(xué) 目 的 要 求1、熟悉腹痛的概念、臨床意義 水腫的伴隨癥狀及問(wèn)診要點(diǎn)2.掌握腹痛的病因.臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及問(wèn)診要點(diǎn)水腫的病因與臨床表現(xiàn)3.了解水腫的定義及發(fā)生機(jī)制； 教 學(xué)重 點(diǎn)難 點(diǎn)1.教學(xué)重點(diǎn)： 腹痛的病因.臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及問(wèn)診要點(diǎn)各種病因所致水腫的鑒別2.教學(xué)難點(diǎn)：腹痛的診斷及鑒別診斷水腫的發(fā)病機(jī)制；。水腫發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。教 學(xué)方 法講授、啟發(fā)式教 學(xué)資 源教學(xué)課件、病例教 學(xué) 內(nèi) 容時(shí)間分配及手段疼 痛一、概述 1. 疼痛（ pain）定義及臨床意義 ： 2.致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物， 包括乙酰膽堿、 5羥色胺等 3.疼痛機(jī)理 各種刺激（物

27、理或化學(xué)性） （三）腹痛（abdominal pain）1.腹痛的病因與發(fā)生機(jī)制（1）急性腹痛 1)腹腔臟器急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性出血壞死性腸炎等。 2）腹膜急性炎癥：常見(jiàn)急性胃腸穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎。 3）腹腔內(nèi)臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系結(jié)石 4）腹腔內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜或腸系膜扭轉(zhuǎn)、肝、脾破裂、異位妊娠等 （2）慢性腹痛2.腹痛的臨床表現(xiàn)（1）腹痛部位 （2）腹痛性質(zhì)與程度 （3）影響腹痛的因素3.腹痛的伴隨癥狀水 腫一、概述 水腫的定義、分類及分度 二、水腫的發(fā)生機(jī)制 （一）原發(fā)機(jī)制：維持血管內(nèi)液與血

28、管外液動(dòng)態(tài)平衡的 Starling 力受某些因素影響致平衡破壞，引起細(xì)胞外液增多。 （二）繼發(fā)機(jī)制：水腫時(shí)血管內(nèi)有效血容量減少，機(jī)體為恢復(fù)有效血容而引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌代償性改變，引起水鈉潴留。 三、水腫的病因與臨床表現(xiàn) （一）全身性水腫：1.心源性水腫：常見(jiàn)原因?yàn)橛倚墓δ懿蝗?.腎源性水腫：常見(jiàn)原因有各型腎炎和腎病。3.肝源性水腫：常見(jiàn)原因有肝硬化是代償期。4.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：見(jiàn)于慢性消耗性疾病及低蛋白血癥。5.其他：粘液性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、藥物性水腫（二）局部性水腫：1.局部靜脈回流受阻：如上腔靜脈阻塞綜合征。其特征為頭面部、頸部、兩上肢及上胸部水腫2.淋巴回流受阻：如絲蟲(chóng)病雙下肢

29、橡皮腫，患部皮膚粗燥、增厚、皮下組織也增厚。3.血管神經(jīng)性水腫：為變態(tài)反應(yīng)性疾病 （三）水腫的鑒別診斷表 1 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別 腎 源 性心源性開(kāi)始部位發(fā)展快慢水腫性質(zhì)伴隨癥狀從眼瞼、顏面延及全身迅速軟、凹陷性明顯腎功能異常、高血壓從足部開(kāi)始，向上延及全身緩慢比較堅(jiān)實(shí)，凹陷性較少心臟增大、心臟雜音等四、伴隨癥狀與問(wèn)診要點(diǎn) （一）水腫發(fā)生的時(shí)間，有無(wú)誘因及前驅(qū)癥狀 （二）首發(fā)部位及發(fā)展順序、發(fā)展速度、水腫性質(zhì)，與體位的關(guān)系 （三）通過(guò)問(wèn)現(xiàn)病史及系統(tǒng)查詢，界定水腫的大致病因 課 程名 稱咳嗽與咳痰、咯血總計(jì)： 2 學(xué)時(shí)課 程類 別專業(yè)必修課學(xué)分講課： 2 學(xué)時(shí)實(shí)驗(yàn)： 0 學(xué)時(shí)上機(jī)： 0

30、 學(xué)時(shí)任 課教 師鄭建文職稱副主任醫(yī)師授課對(duì) 象專業(yè)班級(jí)： 2013級(jí)五年制班 共 4 個(gè)班教 學(xué) 目 的 要 求1. 了解咳嗽與咳痰、咯血的發(fā)生機(jī)制2 熟悉咳嗽與咳痰、咯血的病因3 熟悉咳嗽與咳痰、咯血的臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀； 4 掌握咳嗽與咳痰、咯血的問(wèn)診要點(diǎn)教 學(xué)重 點(diǎn)難 點(diǎn)1.教學(xué)重點(diǎn)：咳嗽與咳痰、咯血的病因、臨床表現(xiàn)、問(wèn)診要點(diǎn)。2.教學(xué)難點(diǎn)：咳嗽與咳痰、咯血的發(fā)生機(jī)制和鑒別診斷教 學(xué)方 法講授、啟發(fā)式教 學(xué)資 源教學(xué)課件、病例教 學(xué) 內(nèi) 容時(shí)間分配及手段第3節(jié) 咳嗽與咳痰、咯血一.概述1.咳嗽與咳痰的概念2. 咳嗽與咳痰的臨床意義二.咳嗽與咳痰的常見(jiàn)病因1.呼吸系統(tǒng)疾?。航Y(jié)核、支擴(kuò)、肺

31、癌等2.胸膜病變：胸膜炎、氣胸3循環(huán)系統(tǒng)疾?。鹤笮乃?、二尖瓣狹窄4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病三.咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)1.咳嗽的音色 2.咳嗽的時(shí)間 3.咳嗽咳痰的量和顏色 鐵銹色痰：大葉性肺炎 磚紅色膠凍狀痰：肺炎克雷白桿菌 痰中帶血：肺癌 粉紅色泡沫狀痰：肺水腫四.咳嗽與咳痰的伴隨癥狀五.問(wèn)診要點(diǎn)咯 血一.概述1.咯血的概念2. .咯血的臨床意義3.咯血與嘔血的區(qū)別二. .咯血的常見(jiàn)病因1.支氣管疾?。褐U(kuò)2.肺部疾?。悍文撃[、肺癌3.心血管疾?。悍嗡[、風(fēng)心二狹4.血液系統(tǒng)疾病：白血病、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜三. .咯血的臨床表現(xiàn) 1.年齡 2.咯血的量 3.病史四.咯血的伴隨癥狀習(xí)題：簡(jiǎn)要

32、病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個(gè)月要求：按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：肺結(jié)核（一）現(xiàn)病史（10分）1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） 試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無(wú)寒戰(zhàn)（2分） 咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分） 發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查及結(jié)果如何 有無(wú)藥物治療，治療情況如何（二）相關(guān)病史（3分）課 程名 稱呼吸困難、發(fā)紺總計(jì)： 1 學(xué)時(shí)課 程類 別專業(yè)必

33、修課學(xué)分講課： 1 學(xué)時(shí)實(shí)驗(yàn)： 0 學(xué)時(shí)上機(jī)： 0 學(xué)時(shí)任 課教 師鄭建文職稱副主任醫(yī)師授課對(duì) 象專業(yè)班級(jí)： 2013級(jí)五年制班 共 4 個(gè)班教 學(xué) 目 的 要 求1.了解發(fā)紺的概念及臨床意義2.掌握發(fā)紺的常見(jiàn)病因臨床類型及各型的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)3.掌握發(fā)紺的問(wèn)診要點(diǎn) 掌握呼吸困難的常見(jiàn)病因及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)4.熟悉發(fā)紺的伴隨癥狀 熟悉呼吸困難的伴隨癥狀教 學(xué)重 點(diǎn)難 點(diǎn)1.教學(xué)重點(diǎn)：發(fā)紺的常見(jiàn)病因、臨床類型及各型的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)呼吸困難常見(jiàn)病因、伴隨癥狀及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)2.教學(xué)難點(diǎn)：發(fā)病機(jī)理、鑒別診斷呼吸困難病因的鑒別診斷教 學(xué)方 法講授、啟發(fā)式教 學(xué)資 源教學(xué)課件、病例教 學(xué) 內(nèi) 容時(shí)間分配及手段呼吸

34、困難一、 呼吸困難的概念二、 呼吸困難的病因三、 呼吸困難的臨床表現(xiàn)吸氣性：大氣道阻塞 異物等呼吸性：小氣道狹窄 COPD 哮喘等混合性四、 呼吸困難的伴隨癥狀五、 問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)紺一、發(fā)紺的概念血液中脫氧血紅蛋白增多，皮膚粘膜呈青紫色的現(xiàn)象二、發(fā)紺的發(fā)生機(jī)理三、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多1.中心性發(fā)紺 ：由于某些心、肺疾病所致（1）肺源性紫紺：肺的通氣和（或）換氣功能障礙如呼吸道梗阻、重癥肺炎、阻塞性肺氣腫、肺淤血、肺水腫等。（2）心源性紫紺：心臟或大血管間存在異常通道，部分靜脈血未經(jīng)肺進(jìn)行氧合作用，直接經(jīng)異常通道分流混入體循環(huán)動(dòng)脈血中如Fallot四聯(lián)癥等。2.周圍性紫紺 ：由

35、于周圍血液循環(huán)障礙，血液流經(jīng)末梢血管時(shí)，速度變慢、淤滯，氧被組織過(guò)多攝取，脫氧血紅蛋白增多所致。常見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、局部靜脈病變等3.混合性紫紺：中心性紫紺和周圍性紫紺同時(shí)存在時(shí)稱為混合性紫紺。見(jiàn)于心功能不全時(shí)，因肺淤血，血液在肺內(nèi)氧合不足，以及周圍血流緩慢，血液循環(huán)障礙所致。（二）血液中異常血紅蛋白增多1.高鐵血紅蛋白血癥2.硫化血紅蛋白血癥四、伴隨癥狀課 程名 稱嘔血與便血、黃疸總計(jì)： 2 學(xué)時(shí)課 程類 別專業(yè)必修課學(xué)分講課： 2 學(xué)時(shí)實(shí)驗(yàn)： 0 學(xué)時(shí)上機(jī)： 0 學(xué)時(shí)任 課教 師鄭建文職稱副主任醫(yī)師授課對(duì) 象專業(yè)班級(jí)： 2013級(jí)五年制班 共 4 個(gè)班教 學(xué) 目 的 要 求1.了

36、解黃疸的概念及臨床意義 說(shuō)出嘔血、便血的常見(jiàn)病因2.掌握黃疸的常見(jiàn)病因及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)掌握嘔血與便血的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。3.掌握黃疸的問(wèn)診要點(diǎn)。4.熟悉黃疸的伴隨癥狀。教 學(xué)重 點(diǎn)難 點(diǎn)1.教學(xué)重點(diǎn)：黃疸的常見(jiàn)病因及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)2.教學(xué)難點(diǎn)：黃疸的伴隨癥狀及鑒別診斷教 學(xué)方 法講授、啟發(fā)式教 學(xué)資 源教學(xué)課件、病例教 學(xué) 內(nèi) 容時(shí)間分配及手段嘔血與便血（1） 嘔血的定義（2） 病因：1、上消化道疾病 食管、胃、十二指腸 2、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂 3、膽道、胰腺疾病 4、全身疾?。貉?、其他三、臨床表現(xiàn)：1、嘔血與黑便 顏色、量 2、失血性休克 程度與出血量多少、速度有關(guān) 3、發(fā)熱 一般

37、不超過(guò)38.5 可持續(xù)3-5天 4、血液學(xué)改變 急性出血早期血象無(wú)變化 5、氮質(zhì)血癥 BUN上升四、伴隨癥狀五、便血的病因及臨床表現(xiàn)六、便血的伴隨癥狀黃疸一、概述 一）黃疸的定義 黃疸是由于血清中膽紅素升高致皮膚、粘膜、鞏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的癥狀和體征。二）黃疸與假性黃疸的鑒別 二、正常膽色素代謝 一）膽色素的形成 二）膽紅素的運(yùn)輸三）在肝內(nèi)代謝 三、黃疸的發(fā)病原因與臨床類型、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn) （一）溶血性黃疸 Hemolytic jaundice 1.病因和發(fā)病機(jī)制 凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。（1）先天性溶血性貧血：如海洋性貧血、遺傳性真性紅細(xì)胞增多癥等。（2）后天性

38、獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病等。2.臨床表現(xiàn) 一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿。 （二）膽汁淤積性黃疸 Cholestasis jaundice 1.病因與發(fā)病機(jī)制 膽汁淤積可分為肝內(nèi)或肝外性。肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積；肝外性膽汁淤積可有膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲(chóng)等阻塞所引起。2.臨床表現(xiàn) 皮膚呈暗黃色完全阻塞時(shí)顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)速、尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。（三）肝細(xì)胞性黃疸 Hepatocellular jaundice 1