護(hù)理分級新標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀與護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀與臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐上饒市婦幼保健院護(hù)理部上饒市婦幼保健院護(hù)理部2016-09 護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀與對策 護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀與實(shí)踐 分級護(hù)理的執(zhí)行要求 現(xiàn)狀一：在走訪二級一下醫(yī)院時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院不重視護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不下發(fā)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文件，護(hù)理管理者不了解行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 現(xiàn)狀二：基層醫(yī)院外出學(xué)習(xí)機(jī)會少，不清楚護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵和制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的背景。 現(xiàn)狀三：基層醫(yī)院對護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行缺少思路和方法。 現(xiàn)狀四：醫(yī)護(hù)一體華共同制定護(hù)理分級的宣傳力度不夠，醫(yī)生不清楚護(hù)理分級行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 現(xiàn)狀五：使用Barthel指數(shù)量表評定時(shí)缺少靈活性，臨床護(hù)士在執(zhí)行時(shí)依從性差。如何改變現(xiàn)狀，從護(hù)

2、理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀開始！如何改變現(xiàn)狀？從臨床實(shí)踐開始！ 1982年，衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)提到護(hù)理分四個(gè)等級，只注重病情，未提及處理能力。 2009年衛(wèi)生部印發(fā)的綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）在4個(gè)級別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)患者疾病的輕、重、緩、急和患者的自理能力。自理能力首次作為分級護(hù)理依據(jù)之一，使護(hù)理分級的確定依據(jù)更加完美，但如何確定患者的自理能力，則沒有統(tǒng)一的可參考依據(jù)。 2011年由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所在通過大量的臨床調(diào)研后，結(jié)合中國國情，重點(diǎn)探討了病人自理能力的評估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，將病情等級與病人自理能力的能級通過對不同個(gè)體的客觀評估，綜合衡量確定病人的護(hù)

3、理級別，并配套“生活自理能力評估量表”。2011護(hù)理分級行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 它是遵循了“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則。 它是臨床護(hù)理人員為患者提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)規(guī)范實(shí)施護(hù)理的依據(jù)。 它不僅客觀界定患者病情與自理能力而對護(hù)理的不同要求，同時(shí)也是反映護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任、技能與工作量多少的依據(jù)。 它也是對護(hù)理工作輕、重、緩、急，做好合理人力資源調(diào)配的重要依據(jù)。2011護(hù)理分級行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 總之：2011護(hù)理分有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對保障患者的安全，科學(xué)的護(hù)士崗位管理都有著重要意義；也同樣是保證與持續(xù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵提高的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。護(hù)理分級 1、范圍、范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級的方法、依據(jù)

4、和實(shí)施要求。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。 解釋：解釋： 1）各級綜合醫(yī)院包括一、二、三級綜合醫(yī)院 2）其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括各?？漆t(yī)院（在無?？漆t(yī)院護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)前參照執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院的婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治的老人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人實(shí)際狀況參照執(zhí)行。 2、術(shù)語和定義（下列術(shù)語和定義適用于本文件）： 2.1 護(hù)理分級 2.2 自理能力 2.3 日常生活活動 2.4 Barthel指數(shù) 2、術(shù)語和定義（下列術(shù)語和定義適用于本文件） 2.1 護(hù)理分級：患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定患者的護(hù)

5、理級別。 解釋： 1）“和”即二者均考慮：病情+自理能力。 2）“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面。 2.2 自理能力（ability of self-cars）:在日常生活中個(gè)體照料自己的行為能力。 2.3 日常生活活動（activitise of daily living, ADL）:人們?yōu)榱司S持生產(chǎn)及適應(yīng)生產(chǎn)環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動。 2.4 Barthel 指數(shù)（Barthel Index, BI）:對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個(gè)體得分取決于對一系列獨(dú)立行為的測量，總分范圍在0-100。 表1 自理能力等級劃分表自理能力等級劃分表自理能力等級等級劃分

6、標(biāo)準(zhǔn) 需要照護(hù)程度重度依賴總分40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分4160分大部分需要他人照護(hù)輕度依賴總分6199分少部分需要他人照護(hù)無需依賴總分100分無需要他人照護(hù)Barthel 指數(shù)量表評定細(xì)則（共10個(gè)指標(biāo)） 進(jìn)食（指標(biāo)進(jìn)食（指標(biāo)1）：）：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。 10分可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物） 5分需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助） 0分需極大幫助或完全依靠他人。 洗澡（指標(biāo)洗澡（指標(biāo)2） 5分準(zhǔn)備好洗澡水，可自己獨(dú)立完成 0分在洗澡過程中需他人幫助 修飾（指標(biāo)修飾（指標(biāo)3）：）：包括

7、洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。 5分可自己獨(dú)立完成 0分需他人幫助 穿衣（指標(biāo)穿衣（指標(biāo)4）：）：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。 10分可獨(dú)立完成 5分需部分幫助（能自己穿或脫，但需要他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等） 0分需要極大幫助或完全依靠他人Barthel 指數(shù)量表評定細(xì)則（共10個(gè)指標(biāo)）Barthel 指數(shù)量表評定細(xì)則（共10個(gè)指標(biāo)） 大便控制（指標(biāo)大便控制（指標(biāo)5） 10分可控制大便；5分偶爾失控；0分完全失控 小便控制小便控制（指標(biāo)（指標(biāo)6） 10分可控制小便；5分偶爾失控；0分完全失控 如廁（指標(biāo)如廁（指標(biāo)7）：）：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。

8、10分可獨(dú)立完成 5分需部分幫助（需他人攙扶、幫忙沖水或整理衣物） 0分需極大幫助或完全依靠他人 平地行走（指標(biāo)平地行走（指標(biāo)8） 15分可獨(dú)立在平地上行走45M 10分需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具） 5分需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動） 0分完全依賴他人Barthel 指數(shù)量表評定細(xì)則（共10個(gè)指標(biāo)） 床椅轉(zhuǎn)移（指標(biāo)床椅轉(zhuǎn)移（指標(biāo)9） 15分可獨(dú)立完成； 10分需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）； 5分需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）； 0分完全依賴他人 上下樓梯（指標(biāo)上下樓梯（指標(biāo)10）：）： 10分可獨(dú)立完成； 5

9、分需部分幫助（需他人攙扶、幫忙沖水或整理衣物）； 0分需極大幫助或完全依靠他人。Barthel 指數(shù)量表評定細(xì)則（共10個(gè)指標(biāo)） 3、護(hù)理分級 3.1 護(hù)理級別：依據(jù)患者病情和自理能力分為： 特級護(hù)理 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理分級護(hù)理制度分級護(hù)理制度 3.2分級方法 3.2.1 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。病情等級。 解釋：解釋： 1)以特定的時(shí)間界定“住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者。 2)“應(yīng)”應(yīng)該、必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。 3)“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級：無“病?；虿?/p>

10、重”等級描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病重穩(wěn)定、康復(fù)者”。3.2.2 根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級 3.2.3 根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)理分級，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。 解釋：解釋：“動態(tài)調(diào)整動態(tài)調(diào)整” 1）前提是必須結(jié)合患者病情和（或）自理能力綜合考慮。 2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”。 無時(shí)間、頻率的限定（貫穿于）住院期間。 病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需要重新評估后及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對應(yīng)的護(hù)理級別。 3.3 分級依據(jù)：分級依據(jù)： 3.3.1 符合以下

11、情況之一，可確定為特級護(hù)理：符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理： 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者； 各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷和（或）大面積燒傷的患者。 解釋解釋:該條款該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對護(hù)理級別的需求。 3.3.2 符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 自理能力重度依賴的患者。解釋：解釋：1）該條款）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護(hù)理范疇之

12、后（特級以：維持生命、搶救；危重變化并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測性。故還是以病情危重度來確定對護(hù)理級別的需求。3）在無病情影響情況下的自理能力等級重度依賴確定護(hù)理級別依據(jù)。 3.3.3 符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理： 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者； 解釋：解釋： 1）該條款該條款中對病情等級程度的描述是相對于一級

13、護(hù)理范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時(shí)變化） 2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或不明原因反復(fù)的腹瀉等） 3）在無病情影響狀況下自理能力中度依賴作為定級依據(jù)。 3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理； 解釋：解釋： 1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復(fù)” 2）“且且”包括或允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者盲人患者，可能存在部分日常活動的依賴）。 4 自理能力分級自理能力分級 4.1 分級依據(jù)分級依據(jù) 采用Barthel 指數(shù)評定量表對日常生活活動進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel

14、 指數(shù)總分，確定自理能力等級。 4.2 分級分級 對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴、無需依賴四個(gè)等級。表1 自理能力等級劃分表自理能力等級劃分表自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn) 需要照護(hù)程度重度依賴總分40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分4160分大部分需要他人照護(hù)輕度依賴總分6199分少部分需要他人照護(hù)無需依賴總分100分無需要他人照護(hù) 5 實(shí)施要求 5.1 臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供服務(wù) 依據(jù)護(hù)士條例參照護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)醫(yī)生對患

15、者病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對患者自理能力的客觀評估，制定護(hù)理級別實(shí)施對患者有針對性的護(hù)理（有針對性的護(hù)理=個(gè)性化護(hù)理） 護(hù)理級別護(hù)理級別是通過對患者病情等級和（或）自理能力的綜合判斷而產(chǎn)生。 而日?；顒幼岳砟芰λ膫€(gè)不同依賴程度僅是患者在疾病過程中對生活照護(hù)的所需，所以同樣的護(hù)理級別它對應(yīng)于級別護(hù)理時(shí)一定存在不同個(gè)體的差異，如一如一級護(hù)理中級護(hù)理中：手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。 兩者間存在病情觀察、診療協(xié)助、功能訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、?？谱o(hù)理及生活照護(hù)等不同的護(hù)理要求。因此新標(biāo)準(zhǔn)理解與實(shí)施的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的診治過程、憑借護(hù)理人員的專業(yè)知識、利用有效的評估

16、工具通過評估對不同的患者提供有助于疾病診療、緩解、康復(fù)的一系列有針對性的護(hù)理服務(wù)。 5.2 應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士 該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是對患者病情及自理能力客觀評判的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與護(hù)理人員的現(xiàn)狀、病人的多少、不同性質(zhì)的科室等不存在直接的管理逐步改變現(xiàn)狀，合理利用現(xiàn)有資源。 護(hù)理分級間接的反映了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依次來合理調(diào)配護(hù)理人力包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績效考核等重要依據(jù)。 分級護(hù)理 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和疾

17、病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作 護(hù)士條例第十六條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)能遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。分級護(hù)理制度 特級護(hù)理特級護(hù)理(護(hù)理要求護(hù)理要求) 嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，檢測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 準(zhǔn)確測量24小時(shí)出入量； 正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實(shí)施床旁交接班分級護(hù)理制度 一級護(hù)理一級護(hù)理(護(hù)理要求護(hù)理要求) 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施； 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。分級護(hù)理制度 二級護(hù)理二級護(hù)理(護(hù)理要求護(hù)理要求) 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；