急診醫(yī)學(xué)心悸

1、 心悸與心律失常心悸與心律失常湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科 韓小彤第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第十一章 心 悸 概概 述述心悸（心悸（palpitationpalpitation）是一種自覺心臟跳動(dòng)的是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感不適感或心慌感心率加快心率加快心跳不適心跳不適心率緩慢心率緩慢搏動(dòng)有力搏動(dòng)有力 主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 1臨床特點(diǎn)及診斷臨床特點(diǎn)及診斷 2治療原則治療原則 3診斷步驟及流程診斷步驟及流程 4 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 心臟收縮力增強(qiáng)心臟收縮力增強(qiáng) 心律失常心律失常 心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥 臨床特點(diǎn)及診斷臨床特點(diǎn)及診斷非心律非心律失失 常常

2、心律失常心律失常 心心 律律 失失 常常類類型型 類型類型 類類型型 早早 搏搏 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 心心 律律 失失 常常 心臟早搏心臟早搏1心電圖可明確心電圖可明確早搏期前收縮早搏期前收縮是房性、交界是房性、交界性、室性性、室性2根據(jù)病史、胸根據(jù)病史、胸片和超聲心動(dòng)片和超聲心動(dòng)圖可明確是否圖可明確是否有器質(zhì)性心臟有器質(zhì)性心臟病病3評(píng)價(jià)心功能評(píng)價(jià)心功能鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 房房 性性 早早 搏搏 房性早搏 提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P波，QRS波一般不變形，P-R0.12s，代償間歇常不完全。 室室 性性 早早 搏搏 室性早搏 提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS-T波群，QRS時(shí)限常0.12s

3、，T波方向多與主波相反。有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。 交界性早搏交界性早搏 交界性早搏 QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P波（II、III、aVF的P直立）。P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.12秒鐘鑒別要點(diǎn)567 竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速 非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 陣發(fā)性

4、室上性心動(dòng)過速（PSVT）理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可增寬變形），頻率范圍為150240次/分，絕對(duì)勻齊。 心心 房房 撲撲 動(dòng)動(dòng) 心房撲動(dòng)（房撲）：心電圖特點(diǎn)是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則 心心 房房 顫顫 動(dòng)動(dòng) 心房顫動(dòng)（房顫）：心電圖特點(diǎn)是各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350600次/分，心室律

5、絕對(duì)不規(guī)則。QRS波一般不增寬，若是前一個(gè)R-R間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。 室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 QRS波呈室性波形波呈室性波形（增寬（增寬0.12s，并有繼發(fā)性，并有繼發(fā)性ST-T改變），改變），心室律基本勻齊，頻率為心室律基本勻齊，頻率為140200次次/分，分，有時(shí)可以見到保持固有節(jié)律的竇性有時(shí)可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融波融合于合于QRS波的不同部位。遇合適機(jī)會(huì)可波的不同部位。遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室奪獲發(fā)生心室奪獲 扭轉(zhuǎn)性室速扭轉(zhuǎn)性室速 v扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：是較為嚴(yán)重的一種室

6、性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)310個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。 室撲、室顫：室撲的心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200250次分，心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分。 心心 動(dòng)動(dòng) 過過 緩緩心心 動(dòng)動(dòng) 過過 緩緩竇竇 緩緩房室阻滯房室阻滯竇性靜止竇性靜止竇房阻滯竇房阻滯 竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩 I度房室傳導(dǎo)阻滯

7、（度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期間期0.27s） 二度二度型房室阻滯型房室阻滯 vI型，亦稱型，亦稱Morbiz I型房室傳導(dǎo)阻滯，型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸間期逐漸延長(zhǎng)（通常每次的絕對(duì)增加數(shù)多是遞減延長(zhǎng)（通常每次的絕對(duì)增加數(shù)多是遞減的）。直至一個(gè)的）。直至一個(gè)P波后脫漏一個(gè)波后脫漏一個(gè)QRS波波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。 二度二度型房室阻滯型房室阻滯 三度房室阻滯三度房室阻滯

8、vIII度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)阻滯，P波與波與QRS波毫無相關(guān)性，波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。伴有交界性（多見）或室性逸搏。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，也應(yīng)該診斷為心房顫動(dòng)合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。 非心律失常非心律失常13Type C藥物及藥物及其他原因其他原因2 焦慮狀態(tài)焦慮狀態(tài) 高循環(huán)高循環(huán) 動(dòng)力狀態(tài)動(dòng)力狀態(tài) 治治 療療 原原 則則 1 12 23 3明確病因明確病因積極治療積極治療原發(fā)病原發(fā)病心律失常心律失常根據(jù)其類型根據(jù)其類型作相應(yīng)處理作相應(yīng)

9、處理無心律失常無心律失常對(duì)癥治療對(duì)癥治療 心悸的診斷思維流程心悸的診斷思維流程詢問病史詢問病史體格檢查體格檢查明確有無心率失常明確有無心率失常明確心率失常性質(zhì)明確心率失常性質(zhì)確定有無器質(zhì)性確定有無器質(zhì)性心臟病心臟病流程圖第二節(jié)第二節(jié) 致命性心律失常致命性心律失常第十一章第十一章 心心 悸悸 概概 念念可以導(dǎo)致心臟驟停的嚴(yán)重心律失常 常常 見見 病病 因因急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死1慢性充血性心衰，射血分?jǐn)?shù)110次次/分，可應(yīng)用分，可應(yīng)用維拉帕米維拉帕米心心 房房 撲撲 動(dòng)動(dòng)藥物治療無效藥物治療無效選擇電復(fù)律，選擇電復(fù)律，僅需較低能量?jī)H需較低能量20100J預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征可給予普羅可給

10、予普羅帕酮、索他帕酮、索他洛爾或胺碘洛爾或胺碘酮治療酮治療 房顫病因房顫病因冠心病冠心病甲亢性心臟病甲亢性心臟病縮窄性心包炎縮窄性心包炎高血壓性心臟病高血壓性心臟病風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病房顫處理流程圖房顫處理流程圖 本例心電圖，P、直立，PaVR倒置，為竇性心律，P-R間期0.10秒，QRS波群時(shí)限為0.12秒，起始部可見明顯“”波， V1V6導(dǎo)聯(lián)主波均向上為A型預(yù)激綜合征。、aVF導(dǎo)聯(lián)呈“QS”型。提示: 竇性心律 A型預(yù)激綜合征 本例心電圖：基本節(jié)律為竇性心律，P-R間期0.10秒，QRS時(shí)限0.12秒，、aVL及胸前導(dǎo)聯(lián)起始部均可見“” 波，V1主波向下，V5主波向上，符合B型WPW的心電圖改變。、aVF呈QR或QS型，“”波向下，提示副束位于右側(cè)房室之間，心室除極從右向左進(jìn)行，追蹤觀察本患者無ST-T動(dòng)態(tài)變化，說明此Q波為WPW所引起。提示：竇性心律 B型WPW 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 形成特殊的心電圖特征： P-R間期縮短0.12秒; QRS增寬0.12秒; QRS起始部有預(yù)激波（Delta 波）； P-J間期正常；出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)Delta波極性及QRS主波方向可對(duì)旁路進(jìn)行初步定位。 緩慢性心律失常緩慢性心律失常竇竇 性