曾躍萍—病案首頁的規(guī)范化管理

1、曾躍萍曾躍萍病案首頁的規(guī)范化管理 精細化管理的基石 數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細化管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細化管理的基礎(chǔ) 數(shù)據(jù)可以反映醫(yī)院管理的方方面面，據(jù)此調(diào)數(shù)據(jù)可以反映醫(yī)院管理的方方面面，據(jù)此調(diào)整醫(yī)院管理的策略和流程整醫(yī)院管理的策略和流程 數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確是保證醫(yī)院數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確是保證醫(yī)院精細化管理精細化管理準(zhǔn)確準(zhǔn)確無誤的基礎(chǔ)無誤的基礎(chǔ) 首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響 醫(yī)院和臨床?？品?wù)能力評價醫(yī)院和臨床?？品?wù)能力評價 醫(yī)療質(zhì)量評價醫(yī)療質(zhì)量評價 醫(yī)保付費醫(yī)保付費 醫(yī)院及科室疾病譜醫(yī)院及科室疾病譜病案首頁的制定與修訂病案首頁的制定與修訂 19901990年年3 3月月2020日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（日

2、，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（9090）第）第1515號，號，關(guān)于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知，要求使用關(guān)于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知，要求使用ICD-9ICD-9 19931993年，國家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼：年，國家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼：GB/T14396-GB/T14396-19931993，等效采用世界衛(wèi)生組織，等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO-(ICD-9)WHO-(ICD-9) 20012001年，中華人民共和國衛(wèi)生部年，中華人民共和國衛(wèi)生部, ,衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【20012001】286286號號, ,關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知, ,明確要明確要求求, ,住院

3、住院病案首頁填寫病案首頁填寫要采用要采用ICD-10ICD-10和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 20012001年，國家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼年，國家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼 GB/T 14396-GB/T 14396-2001 2001 等效采用世界衛(wèi)生組織等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO-(ICD-10)WHO-(ICD-10)住院病案首頁（住院病案首頁（2012版）版）20122012年年1 1月月1 1日全國開始應(yīng)用日全國開始應(yīng)用內(nèi)容：內(nèi)容： 病人基本信息病人基本信息 診療信息診療信息 重要的統(tǒng)計和管理信息：重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項目指標(biāo)主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理

4、項目指標(biāo)項目有增有減項目有增有減患者基本信息患者基本信息診療信息診療信息診療信息診療信息費用信息費用信息管理信息管理信息管理信息管理信息117個項目填寫齊全、準(zhǔn)確個項目填寫齊全、準(zhǔn)確基本要求基本要求 一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號號）執(zhí)行。）執(zhí)行。二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名

5、。寫簽名或使用可靠的電子簽名。三、凡欄目中有三、凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫處填寫“-”。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。五、病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行五、病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目?；疽蠡疽?部分項

6、目填寫說明部分項目填寫說明 醫(yī)療付費方式分為：醫(yī)療付費方式分為：1. 1. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2. 2. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3. 3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4. 4. 貧困救助；貧困救助；5. 5. 商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險；6. 6. 全公費全公費；7. 7. 全自費全自費；8. 8. 其他社會保險；其他社會保險； （生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等）（生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等）9. 9. 其他。其他。健康卡號：健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健中華人民共和國居民健康卡康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼的地區(qū)

7、填寫健康卡號碼尚未發(fā)放尚未發(fā)放“健康卡健康卡”的地區(qū)填寫的地區(qū)填寫“就醫(yī)就醫(yī)卡號卡號”等患者識別碼或等患者識別碼或暫不填寫暫不填寫“第第N次住院次住院”：指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院：指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。診治的次數(shù)。部分項目填寫說明部分項目填寫說明 年齡：年齡：年齡滿年齡滿1周歲的，以實足年齡相應(yīng)整數(shù)填周歲的，以實足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫。寫。 輸入出生日期后自動計算年齡輸入出生日期后自動計算年齡年齡不足年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：填寫，以分數(shù)形式表示：2年齡不足年齡不足1天的新生兒，填寫天的新生兒，填寫*小時。小時。年齡不足年齡不足1

8、周歲的（周歲的（1月月-12月）患兒，按照月）患兒，按照實足年齡的月齡和日齡填寫：如實足年齡的月齡和日齡填寫：如2月月15天。天。1530部分項目填寫說明部分項目填寫說明 2月月15天天16天天20小時小時新生兒出生體重、新生兒入院體重：新生兒出生體重、新生兒入院體重：從出生到從出生到2828天為新生兒期，出生日為第天為新生兒期，出生日為第0 0天天產(chǎn)婦病歷產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”新生兒期住院的患兒新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體新生兒出生體重重”、“新生兒入院體重新生兒入院體重” 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)新生兒出生體重指患兒出生后第

9、一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到第一次稱得的重量，要求精確到1010克克 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到，要求精確到1010克克部分項目填寫說明部分項目填寫說明 身份證號：身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫者外，住院患者入院時要如實填寫1818位身位身份證號。份證號。 部分項目填寫說明部分項目填寫說明 職業(yè)：職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼個人基本信息分類與代碼 （GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填寫，共）要求填寫，共1313

10、種職業(yè)：種職業(yè)： 11.11.國家公務(wù)員國家公務(wù)員 13.13.專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)人員 17.17.職員職員 21.21.企業(yè)管理人員企業(yè)管理人員 24.24.工人工人 27.27.農(nóng)民農(nóng)民 31.31.學(xué)生學(xué)生 37.37.現(xiàn)役軍人現(xiàn)役軍人 51.51.自由職業(yè)者自由職業(yè)者 54.54.個體經(jīng)營者個體經(jīng)營者 70.70.無業(yè)人員無業(yè)人員 80.80.退（離）休人員退（離）休人員 90.90.其他（散居或托幼兒童）其他（散居或托幼兒童） 部分項目填寫說明部分項目填寫說明 聯(lián)系人聯(lián)系人“關(guān)系關(guān)系”： 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)家庭關(guān)系代碼系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（

11、國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761GB/T4761）填寫：）填寫： 1.1.配偶配偶 2.2.子子 3.3.女女 4.4.孫子、孫女或外孫子、外孫女孫子、孫女或外孫子、外孫女 5.5.父母父母 6.6.祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母 7.7.兄、弟、姐、妹兄、弟、姐、妹 8/9.8/9.其他其他 * * 根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他其他”，并可附加說明，如：同事。并可附加說明，如：同事。（？）（？）部分項目填寫說明部分項目填寫說明 入院途徑： 指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急

12、診、指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 在在“”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字 1.1.急診急診 2.2.門診門診 3.3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.9.其他其他 部分項目填寫說明部分項目填寫說明 轉(zhuǎn)科科別：轉(zhuǎn)科科別： 如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”“”轉(zhuǎn)接轉(zhuǎn)接表示。如內(nèi)表示。如內(nèi)1ICU1ICU內(nèi)內(nèi)44神經(jīng)科。神經(jīng)科。 * * 通過電子系統(tǒng)自動記錄通過電子系統(tǒng)自動記錄部分項目填寫說明部分項目填寫說明 主要診斷主要診斷

13、 指患者住院過程中對指患者住院過程中對身體健康危害最大身體健康危害最大，花花費醫(yī)療資源最多費醫(yī)療資源最多，住院時間最長住院時間最長的疾病診斷的疾病診斷 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病療的疾病 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病疾病 部分項目填寫說明部分項目填寫說明 其他診斷：其他診斷：除主要診斷除主要診斷外的外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。前后矛盾前后矛盾? ?十、刪除了十、刪除了“醫(yī)院感染名稱醫(yī)院感染名稱”。( (見見住院病案首頁項目修訂說明住院病案首頁項目修訂

14、說明) )部分項目填寫說明部分項目填寫說明 入院病情：指對患者入院時病情評估情況。入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將將“出院診斷出院診斷”與入院病情進行對應(yīng)比較，按照與入院病情進行對應(yīng)比較，按照“出院診斷出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：在患者入院時是否已具有，分為：根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.1.有有入院時已明確入院時已明確 2.2.臨床未確定臨床未確定入院時可疑入院時可疑 3.3.情況不明情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn) 4.4.無無住院期間發(fā)生住院期間發(fā)生

15、部分項目填寫說明部分項目填寫說明 1.1.有：有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確已明確。例如：例如：患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢檢 查明確診斷為查明確診斷為“乳腺癌乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 患者因患者因“肺炎肺炎”入院治療，入院前已經(jīng)胸片確定，入院入院治療，入院前已經(jīng)胸片確定，入院后進一步明確診斷為肺炎。后進一步明確診斷為肺炎。2.2.臨床未確定：臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為或入院時該診斷為

16、可疑可疑診斷。診斷。例如：例如：患者因患者因“乳腺惡性腫瘤不除外乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺腫乳腺腫物物”入院治療，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為入院治療，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。乳腺癌或乳腺纖維瘤。即待除外、待確定、待查、？等。即待除外、待確定、待查、？等。部分項目填寫說明部分項目填寫說明 3.3.情況不明：情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明情況不明。例如：例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院

17、時未能考慮此診斷或者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。主觀上未能明確此診斷。 即住院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。即住院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。4.4.無：無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。診斷的診斷條目。例如：例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死?；颊叱霈F(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 即住院期間新發(fā)生，包括合并癥、并發(fā)癥、院內(nèi)感染等。即住院期間新發(fā)生，包括合并癥、并發(fā)癥、院內(nèi)感染等。部分項目填寫說明部分項目填寫說明 損傷、中毒的外部原因：損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及

18、引起中毒的物質(zhì)指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥翻車、誤服農(nóng)藥。 不可以籠統(tǒng)填寫不可以籠統(tǒng)填寫、等。等。 應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（由編應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（由編碼員填寫）碼員填寫）部分項目填寫說明部分項目填寫說明 病理診斷：病理診斷： 指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 病理號：填寫病理標(biāo)本編號。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。外院病理科完外院病理科完成的病理檢查，是否填此項？成的病理檢查，是否填此項？ 填寫住

19、院期間最主要的病理結(jié)果。填寫住院期間最主要的病理結(jié)果。 注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。院填寫即可。 部分項目填寫說明部分項目填寫說明 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： 要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任科主任”欄簽欄簽名可以由名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負

20、責(zé)醫(yī)師代簽?？梢灾付ㄖ鞴懿^(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽。研究生：研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)-住院醫(yī)師住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)-實習(xí)醫(yī)師實習(xí)醫(yī)師部分項目填寫說明部分項目填寫說明 責(zé)任護士：責(zé)任護士：指在已開展責(zé)任制護理的科室，指在已開展責(zé)任制護理的科室，負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。 推薦填寫出院當(dāng)天或前日負責(zé)本患者的護推薦填寫出院當(dāng)天或前日負責(zé)本患者的護士姓名。士姓名。質(zhì)控護士：質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。士。 推薦填寫最終負責(zé)該病案質(zhì)量的護士姓名推薦填寫最終負責(zé)該病案質(zhì)量的護士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護士，多數(shù)醫(yī)

21、院為主班護士部分項目填寫說明部分項目填寫說明 手術(shù)及操作編碼：手術(shù)及操作編碼： 目前按照全國統(tǒng)一的目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。手術(shù)及操作名稱：手術(shù)及操作名稱： 手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。 * * 表格中表格中第一行第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要主要手術(shù)手術(shù)和操作名稱及編碼。和操作名稱及編碼。部分項目填寫說明部分項目填寫說明 手術(shù)級別：手術(shù)級別： 指按照指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法

22、（衛(wèi)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)醫(yī)政發(fā)200920091818號）要求，建立手術(shù)分級號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。管理制度。 根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 參照：衛(wèi)生部參照：衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄手術(shù)分級目錄2013版版部分項目填寫說明部分項目填寫說明 手術(shù)分級目錄（手術(shù)分級目錄（2014版）版）1. 1. 一級手術(shù)（代碼為一級手術(shù)（代碼為1 1）：指風(fēng)險較低、過程簡單）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2. 2. 二級手術(shù)（代碼為二級手術(shù)（代碼為2 2）：指

23、有一定風(fēng)險、過程復(fù)）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3. 3. 三級手術(shù)（代碼為三級手術(shù)（代碼為3 3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；雜、難度較大的手術(shù)；4. 4. 四級手術(shù)（代碼為四級手術(shù)（代碼為4 4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。難度大的重大手術(shù)。切口分組切口分組切口等級切口等級/ /愈合類別愈合類別內(nèi)涵內(nèi)涵0 0類切口類切口有手術(shù)，有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口口類切口類切口/ /甲甲無菌切口無菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/

24、 /乙乙無菌切口無菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙無菌切口無菌切口/ /切口化膿切口化膿/ /其他其他無菌切口無菌切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化膿切口化膿/ /其他其他沾染切口沾染切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/ /切口化膿切

25、口化膿/ /其他其他感染切口感染切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定切口愈合等級切口愈合等級 0 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級愈合等級“其他其他”：指出院時切口：指出院時切口未達到拆未達到拆線時間線時間，切口未拆線切口未拆線或或無需拆線無需拆線，愈合情況愈合情況尚未明確的狀態(tài)尚未明確的狀態(tài)。腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況情況 注：目前仍按注：目前仍按類切口，根

26、據(jù)情況再研究確定何時類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用啟用類切口類切口操作：操作： 治療性操作治療性操作 診斷性操作診斷性操作欄目中沒有可填寫的內(nèi)容寫欄目中沒有可填寫的內(nèi)容寫“-”-”，如：如：IIII助助“-” -” ，操作者，操作者“-”-”等等 離院方式：離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：數(shù)字。主要包括： 1. 1. 醫(yī)囑離院（代碼為醫(yī)囑離院（代碼為1 1）：）：指患者本次治療結(jié)束后，指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。 2. 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院

27、（代碼為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2 2）：）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)統(tǒng)計計“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。部分項目填寫說明部分項目填寫說明 3. 3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3 3）：）：指醫(yī)指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，

28、用于構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)務(wù)機構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 4. 4. 非醫(yī)囑離院（代碼為非醫(yī)囑離院（代碼為4 4）：）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。醫(yī)囑離院。 5. 5. 死亡

29、（代碼為死亡（代碼為5 5）。）。指患者在住院期間死亡。指患者在住院期間死亡。 6. 6. 其他（代碼為其他（代碼為9 9）：）：指除上述指除上述5 5種出院去向之外的其他情況種出院去向之外的其他情況。此項慎重選擇此項慎重選擇是否有出院是否有出院3131天內(nèi)再住院計劃：天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天內(nèi)是否有診療需天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)；某些明確分期的手術(shù)。進行二次手術(shù)；某些明確分期的手術(shù)。部分項目填寫說明部分項目填寫說明 顱腦損傷患者昏迷時間：顱

30、腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。寫各段昏迷時間的總和。只有只有顱腦顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。損傷的患者需要填寫昏迷時間。部分項目填寫說明部分項目填寫說明 增加增加-17刪除刪除-1414修訂修訂-9組織機構(gòu)代碼組織機構(gòu)代碼入院時情況入院時情況“醫(yī)院醫(yī)院”名稱修訂為名稱修訂為“醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)”名稱名稱健康卡號健康卡號入院診斷入院診斷“醫(yī)療付款方式醫(yī)療付款方式”修訂為修訂為“醫(yī)療付費方式醫(yī)療付費方式”新生兒出生體重新生兒出生體重 入院后確

31、診日期入院后確診日期“病室病室”修訂為修訂為“病房病房”新生兒入院體重新生兒入院體重出院情況出院情況修訂為修訂為“入院病情入院病情”有關(guān)項目有關(guān)項目現(xiàn)住址及電話、郵編現(xiàn)住址及電話、郵編醫(yī)院感染名稱醫(yī)院感染名稱“ICD-10”修訂為修訂為“疾病編碼疾病編碼” 入院途徑入院途徑“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab ”“尸檢尸檢”修訂為修訂為“死亡患者尸檢死亡患者尸檢”其他診斷的填寫空間，充分利用其他診斷的填寫空間，充分利用有限的版面？有限的版面？研究生實習(xí)醫(yī)師研究生實習(xí)醫(yī)師“主（副主）任醫(yī)師主（副主）任醫(yī)師”修訂為修訂為“主任（副主主任（副主任）醫(yī)師任）醫(yī)師”門（急）診診斷門（急）診診

32、斷“疾病編碼疾病編碼”手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例例手術(shù)、操作修訂為手術(shù)、操作修訂為“手術(shù)及操作手術(shù)及操作”損傷、中毒的損傷、中毒的“疾病編碼疾病編碼”隨診、隨診期限隨診、隨診期限修訂手術(shù)相關(guān)的項目并在順序上進行了調(diào)整修訂手術(shù)相關(guān)的項目并在順序上進行了調(diào)整病理診斷病理診斷“疾病編碼疾病編碼”示教病例示教病例調(diào)整調(diào)整-5病理號病理號輸血反應(yīng)、輸血品種輸血反應(yīng)、輸血品種調(diào)整調(diào)整“出院診斷出院診斷”表格表格藥物過敏增加了藥物過敏增加了“無、有無、有”診斷符合情況診斷符合情況增加病理診斷的填寫空間增加病理診斷的填寫空間責(zé)任護士責(zé)任護士搶救和搶救成功次數(shù)搶救和搶救成

33、功次數(shù)“血型血型”、“Rh”調(diào)整至第一頁并對填寫內(nèi)調(diào)整至第一頁并對填寫內(nèi)容進行修改容進行修改手術(shù)級別手術(shù)級別護理級別護理級別“切口愈合等級切口愈合等級”進行調(diào)整進行調(diào)整 離院方式離院方式住院費用統(tǒng)計項目住院費用統(tǒng)計項目是否有出院是否有出院31天內(nèi)再住院計劃天內(nèi)再住院計劃顱腦損傷患者昏迷時間顱腦損傷患者昏迷時間實施中需考慮的問題實施中需考慮的問題 考慮本單位的特殊要求考慮本單位的特殊要求 考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的特殊要求考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的特殊要求 考慮醫(yī)療改革的需要考慮醫(yī)療改革的需要 信息采集流程的設(shè)計信息采集流程的設(shè)計 數(shù)據(jù)上報流程的設(shè)計數(shù)據(jù)上報流程的設(shè)計 主診醫(yī)生：主診醫(yī)生： 重癥監(jiān)護室滯留時間：

34、重癥監(jiān)護室滯留時間：名稱、入名稱、入/出時間出時間 呼吸機使用時間：呼吸機使用時間：如果多次使用呼吸機，時間累計后如果多次使用呼吸機，時間累計后填入。填入。 腫瘤分期：腫瘤分期： 首先首先TNM分期分期 T： 04，X（無法評估原發(fā)腫瘤大?。o法評估原發(fā)腫瘤大?。?N： 03，X（無法評估區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移）（無法評估區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移） M：01，X（無法評估遠處是否轉(zhuǎn)移）（無法評估遠處是否轉(zhuǎn)移） 無法采用無法采用TNM分期的癌種或病例使用分期的癌種或病例使用0-分期分期 對于無法采用對于無法采用TNM分期和分期和0-分期方法進行評估的選擇分期方法進行評估的選擇“不詳不詳” 日常生活能力評

35、定量表（日常生活能力評定量表（ADL）得分）得分：由護士評估后：由護士評估后填寫。填寫。北京版增加的內(nèi)容北京版增加的內(nèi)容信息采集流程信息采集流程就診卡：患者就診卡：患者基本信息基本信息入 院 處 ： 審 核入 院 處 ： 審 核補 充 患 者 基 本補 充 患 者 基 本信息信息HISHIS系統(tǒng)：醫(yī)師系統(tǒng)：醫(yī)師補充醫(yī)療信息補充醫(yī)療信息病案系統(tǒng)：補充病案系統(tǒng)：補充分類編碼信息分類編碼信息病案首頁病案首頁IDID信息的準(zhǔn)確性及完整性：采集流程在短期內(nèi)完成；如果有信息的準(zhǔn)確性及完整性：采集流程在短期內(nèi)完成；如果有補充、完善、更改信息的需求，只有在住院環(huán)節(jié)中有機會。補充、完善、更改信息的需求，只有在住

36、院環(huán)節(jié)中有機會。醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性及完整性：醫(yī)生工作站正確地采集完整，醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性及完整性：醫(yī)生工作站正確地采集完整，才能保證上報數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。才能保證上報數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)上報項目數(shù)據(jù)上報項目 新生兒年齡：新生兒年齡： “xx天天”、“xx小時小時” 新生兒出生缺陷：新生兒出生缺陷：如有必須填寫（如有必須填寫（分娩醫(yī)院分娩醫(yī)院） 腫瘤診斷依據(jù)、腫瘤分化程度：腫瘤診斷依據(jù)、腫瘤分化程度：紙質(zhì)首頁無紙質(zhì)首頁無此項目，上報數(shù)據(jù)時北京市腫瘤患者為必填項。此項目，上報數(shù)據(jù)時北京市腫瘤患者為必填項。 手術(shù)日期手術(shù)日期開始開始及及結(jié)束結(jié)束時間：時間：首頁中手術(shù)及操作首頁中手術(shù)及操作日期，上報數(shù)據(jù)時為必填

37、項。日期，上報數(shù)據(jù)時為必填項。 * 醫(yī)師工作站如不采集，后面沒有辦法補充或不醫(yī)師工作站如不采集，后面沒有辦法補充或不能保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確能保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)問題數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)問題職業(yè)字典不一致職業(yè)字典不一致腫瘤診斷依據(jù)字典腫瘤診斷依據(jù)字典腫瘤分化程度字典腫瘤分化程度字典麻醉方式字典麻醉方式字典重癥監(jiān)護字典重癥監(jiān)護字典費用分類轉(zhuǎn)換：將所有收費費用分類轉(zhuǎn)換：將所有收費項目對應(yīng)衛(wèi)生部項目對應(yīng)衛(wèi)生部10類類24項項收費類別，北京市收費類別，北京市38項收費項收費分類。分類。病案首頁收費分類字典病案首頁收費分類字典代碼代碼名稱名稱1 1臨床臨床2 2X X線、線、CTCT、超聲波、內(nèi)窺鏡等、超聲波、內(nèi)窺鏡等3 3

38、手術(shù)手術(shù)4 4生化、免疫生化、免疫5 5細胞學(xué)、血片細胞學(xué)、血片6 6病理（繼發(fā)）病理（繼發(fā)）7 7病理（原發(fā)）病理（原發(fā)）8 8尸檢（有病理）尸檢（有病理）9 9不詳不詳代碼代碼名稱名稱1 1高分化高分化2 2中分化中分化3 3低分化低分化4 4未分化未分化5 5T T細胞細胞6 6B B細胞細胞7 7非非T-T-非非B B8 8NKNK（自然殺傷）細胞（自然殺傷）細胞9 9未確定未確定代碼代碼名稱名稱0101CCU - CCU - 心臟監(jiān)護室心臟監(jiān)護室0202RICU - RICU - 呼吸監(jiān)護室呼吸監(jiān)護室0303SICU - SICU - 外科監(jiān)護室外科監(jiān)護室0404NICU - NIC

39、U - 新生兒監(jiān)護室新生兒監(jiān)護室0505PICU - PICU - 兒科監(jiān)護室兒科監(jiān)護室9999其他其他DRGs的概念的概念 疾病診斷相關(guān)分組（疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Diagnosis Related GroupsGroups，DRGsDRGs）：即根據(jù)年齡、疾病診斷、）：即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。管理的體系。 DRGsDRGs的應(yīng)用：的應(yīng)用：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價醫(yī)療費用管理：醫(yī)療費用

40、管理：DRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Payment Prospective Payment SystemSystem）“疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制”，即對，即對各各DRGsDRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。理機制。DRGs分組的數(shù)據(jù)需求分組的數(shù)據(jù)需求分類軸心分類軸心 信息信息/數(shù)據(jù)數(shù)據(jù) 病情嚴(yán)重程病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性度及復(fù)雜性 主要診斷主要診斷、合并癥和伴隨病合并癥和伴隨病、個體因素（如年齡、個體因素（如年齡、性別、新生兒的出生體重等）性別、新生兒的出生體重等） 醫(yī)療需要及醫(yī)療需要及使用強度

41、使用強度 手術(shù)室手術(shù)室手術(shù)手術(shù)、非手術(shù)室、非手術(shù)室手術(shù)手術(shù)、其他輔助的醫(yī)療和護、其他輔助的醫(yī)療和護理服務(wù)（如理服務(wù)（如呼吸機使用呼吸機使用、氣管切開氣管切開、ECMO等）等） 醫(yī)療結(jié)果醫(yī)療結(jié)果 離院方式（醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院、死亡）離院方式（醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院、死亡） 資源消耗資源消耗 醫(yī)療費用、住院時間醫(yī)療費用、住院時間編碼系統(tǒng)編碼系統(tǒng) 診斷：診斷：ICD-10臨床版臨床版 手術(shù)操作：手術(shù)操作：ICD-9第三卷臨床版第三卷臨床版 數(shù)據(jù)來源數(shù)據(jù)來源 病案首頁病案首頁 DRGs分組對于主要診斷的選擇要求很高，分組對于主要診斷的選擇要求很高，主要診斷主要診斷是是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分組的

42、最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否直接影響到主要診斷選擇的正確與否直接影響到DRGs分組結(jié)分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響手術(shù)操作手術(shù)操作也會影響到也會影響到DRGs分組分組 診療信息診療信息（通過疾病分類和手術(shù)操作分類進行編（通過疾病分類和手術(shù)操作分類進行編碼）碼）是是DRGs分組的主要依據(jù)分組的主要依據(jù) 反反映映基基本本職職能能的的20類類疾疾病病2014版版“BJ-DRGs”分組程序?qū)⒏黝惻R床病例分為分組程序?qū)⒏黝惻R床病例分為26個個MDC共計共計751個個DRG組，較組，較2013版本版本DRG組數(shù)有所增加，分組規(guī)則更加細致。組數(shù)有所增加，分組

43、規(guī)則更加細致。維度維度指標(biāo)指標(biāo)評價內(nèi)容評價內(nèi)容能力能力DRGDRG組數(shù)組數(shù)治療病例所治療病例所覆蓋覆蓋疾病類型的疾病類型的范圍范圍病例組合指數(shù)病例組合指數(shù)(CMI(CMI值值) )各學(xué)科治療病例的平均各學(xué)科治療病例的平均技術(shù)難度技術(shù)難度水平水平學(xué)科發(fā)展均衡性學(xué)科發(fā)展均衡性專專業(yè)缺失及業(yè)缺失及專專業(yè)能力指數(shù)情況業(yè)能力指數(shù)情況總權(quán)重總權(quán)重數(shù)數(shù)住院服務(wù)總產(chǎn)出住院服務(wù)總產(chǎn)出效率效率費用消耗指數(shù)費用消耗指數(shù)治療治療同類疾病同類疾病所花費的費用所花費的費用時間消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)治療治療同類疾病同類疾病所花費的時間所花費的時間安全安全低風(fēng)險組死亡率低風(fēng)險組死亡率疾病本身導(dǎo)致疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低死亡概率

44、極低的病的病例死亡率例死亡率一級指標(biāo)一級指標(biāo)二級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)三級指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)水醫(yī)療服務(wù)水平（平（1616分）分）平均工作負平均工作負荷（荷（4/44/4分）分）1 1、每執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔(dān)、每執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔(dān)( (有手術(shù)科室有手術(shù)科室0.50.5分，無手術(shù)科室分，無手術(shù)科室1 1分）分）2 2、每執(zhí)業(yè)醫(yī)師年均負擔(dān)住院手術(shù)人次數(shù)、每執(zhí)業(yè)醫(yī)師年均負擔(dān)住院手術(shù)人次數(shù)( (有手有手術(shù)科室術(shù)科室1 1分，無手術(shù)科室分，無手術(shù)科室0 0分）分）3 3、每開放床位的年均平均權(quán)重、每開放床位的年均平均權(quán)重( (有手術(shù)科室有手術(shù)科室2.52.5分，無手術(shù)科室分，無手術(shù)科室3 3分）分）住院

45、服務(wù)管住院服務(wù)管理（理（6/66/6分）分）4 4、住院患者基本費率（、住院患者基本費率（2 2分）分）5 5、費用效率指數(shù)（、費用效率指數(shù)（2 2分）分）6 6、時間效率指數(shù)、時間效率指數(shù)( (有手術(shù)科室有手術(shù)科室1.51.5分分/ /無手術(shù)科無手術(shù)科室室2 2分）分）7 7、術(shù)前平均住院日、術(shù)前平均住院日( (有手術(shù)科室有手術(shù)科室0.50.5分分/ /無手術(shù)無手術(shù)科室科室0 0分）分）診療范圍和診療范圍和難度（難度（6 6分）分）8 8、病例組合指數(shù)（、病例組合指數(shù)（CMICMI）（）（3 3分）分）9 9、有效、有效DRGDRG組占比（組占比（1 1分）分）1010、住院病人治愈好轉(zhuǎn)率（

46、、住院病人治愈好轉(zhuǎn)率（2 2分）分）2015年日常評價指標(biāo)年日常評價指標(biāo)手術(shù)操作名稱手術(shù)操作名稱診斷名稱診斷名稱手術(shù)操作名稱手術(shù)操作名稱住院費用住院費用診斷名稱診斷名稱手術(shù)操作名稱手術(shù)操作名稱入院日期入院日期出院日期出院日期住院天數(shù)住院天數(shù)入院日期入院日期手術(shù)開始日期手術(shù)開始日期診斷名稱診斷名稱手術(shù)操作名稱手術(shù)操作名稱離院方式：離院方式：1.醫(yī)囑離院醫(yī)囑離院2.轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院內(nèi)部管理內(nèi)部管理（4545分）分）人員高效（人員高效（2 2分）分）5 5、每職工日均負擔(dān)住院患者占用的床日數(shù)（、每職工日均負擔(dān)住院患者占用的床日數(shù)（2 2分）分）節(jié)能降耗（節(jié)能降耗（1111分）分）6 6、單位業(yè)務(wù)

47、量密度能耗（、單位業(yè)務(wù)量密度能耗（3 3分）分）7 7、成本控制率（、成本控制率（5 5分）分）8 8、萬元醫(yī)療收入基本運行及衛(wèi)生材料支出（、萬元醫(yī)療收入基本運行及衛(wèi)生材料支出（3 3分）分）質(zhì)量安全（質(zhì)量安全（3131分）分）9 9、醫(yī)療糾紛化解率（、醫(yī)療糾紛化解率（4 4分）分）1010、重點病歷病案首頁填報準(zhǔn)確率（重點病歷病案首頁填報準(zhǔn)確率（5 5分）分）1111、院感病例報告率（、院感病例報告率（5 5 分）分）1212、低風(fēng)險組病例死亡率（低風(fēng)險組病例死亡率（5 5 分）分）1313、抗菌藥物使用合格率（、抗菌藥物使用合格率（4 4分）分）住院：（住院：（1 1分）分）門診：（門診：

48、（1 1分）分） 急診：（急診：（1 1分）分）使用強度：（使用強度：（1 1分）分）1414、處方合格率（、處方合格率（3 3分）分）1515、門診靜脈注射劑使用率、門診靜脈注射劑使用率( 2 ( 2 分）分）1616、護理安全（不良）事件上報及整改率（、護理安全（不良）事件上報及整改率（3 3分）分）上報率（上報率（1 1 分）分）整改率（整改率（2 2分）分）信息化建設(shè)（信息化建設(shè)（1 1分）分）1717、信息化建設(shè)費用占有醫(yī)療收入比例（、信息化建設(shè)費用占有醫(yī)療收入比例（1 1分）分）運行效率運行效率（1313分）分）床位有效（床位有效（6 6分）分）1818、平均住院天數(shù)（平均住院天數(shù)

49、（6 6分）分）資產(chǎn)高效（資產(chǎn)高效（7 7分）分）1919、人均業(yè)務(wù)收支結(jié)余（、人均業(yè)務(wù)收支結(jié)余（2 2分）分）2020、財政投入執(zhí)行情況（、財政投入執(zhí)行情況（3 3分）分）2121、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率（、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率（2 2分）分）2015年主要績效考核指標(biāo)（目標(biāo)任務(wù)）年主要績效考核指標(biāo)（目標(biāo)任務(wù)）重點病重點病例病案例病案首頁填首頁填報準(zhǔn)確報準(zhǔn)確率率指標(biāo)結(jié)果涵蓋了指標(biāo)結(jié)果涵蓋了診診斷與主要診斷選斷與主要診斷選擇、編碼及信息擇、編碼及信息傳送傳送等多個環(huán)節(jié)，等多個環(huán)節(jié)，是反映醫(yī)療質(zhì)量管是反映醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理基礎(chǔ)理、病案管理基礎(chǔ)性綜合指標(biāo)。通過性綜合指標(biāo)。通過該指標(biāo)設(shè)定，希望該指標(biāo)設(shè)定，希望醫(yī)院關(guān)注

50、病案質(zhì)量醫(yī)院關(guān)注病案質(zhì)量，減少因病案質(zhì)量，減少因病案質(zhì)量造成糾紛等敗訴的造成糾紛等敗訴的情況；同時，提高情況；同時，提高臨床病案書寫能力臨床病案書寫能力統(tǒng)計口徑：統(tǒng)計口徑：由于各醫(yī)院的死亡病例由于各醫(yī)院的死亡病例數(shù)量不一，現(xiàn)定每半年檢查一次，數(shù)量不一，現(xiàn)定每半年檢查一次，每次抽查每次抽查5050份份病例。病例選取原則病例。病例選取原則：首先選取所有低風(fēng)險死亡病例；：首先選取所有低風(fēng)險死亡病例；其次選取所有其次選取所有/ /隨機抽取中低風(fēng)險死隨機抽取中低風(fēng)險死亡病例，若以上病例已滿足亡病例，若以上病例已滿足5050份的份的數(shù)量，則不再抽取其他病例，若以數(shù)量，則不再抽取其他病例，若以上病例不滿足，

51、則繼續(xù)抽取其他風(fēng)上病例不滿足，則繼續(xù)抽取其他風(fēng)險組死亡病例；若險組死亡病例；若死亡病例不足死亡病例不足5050份份，則抽取其他，則抽取其他疑似問題病例疑似問題病例，數(shù)，數(shù)量達到量達到5050份為止。份為止。計算方法：被抽查的填寫正確的病計算方法：被抽查的填寫正確的病案首頁例數(shù)案首頁例數(shù)/ /被抽查的病案首頁例數(shù)被抽查的病案首頁例數(shù)* *100%100%按照分級規(guī)則，根按照分級規(guī)則，根據(jù)達到的層級得相據(jù)達到的層級得相應(yīng)分數(shù)：應(yīng)分數(shù)：A:A:準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率80%80%，得滿分；得滿分；B:B:60%60%準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率80%80%，得，得4 4分；分；C:C:40%40%準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率60%60%，得，

52、得3 3分；分；D:D:00準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率40%40%，得得2 2分；分；E:E:準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率=0=0，不得，不得低風(fēng)低風(fēng)險組險組病例病例死亡死亡率率反映醫(yī)院反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量和安全指和安全指標(biāo)，通過標(biāo)，通過聚焦疑似聚焦疑似問題病例問題病例，發(fā)現(xiàn)診，發(fā)現(xiàn)診療過程中療過程中的缺陷，的缺陷，促進醫(yī)院促進醫(yī)院持續(xù)改進持續(xù)改進統(tǒng)計口徑：在統(tǒng)計口徑：在BJ-DRGsBJ-DRGs下，利用各出院病例的住下，利用各出院病例的住院死亡率對不同院死亡率對不同DRGDRG進行死亡風(fēng)險分級（暫按全進行死亡風(fēng)險分級（暫按全市市DRGDRG分組實際死亡率數(shù)值計算）。死亡風(fēng)險評分組實際死亡率數(shù)值計算）。死亡風(fēng)險評分為

53、分為“0 0”分分：表示歸屬于這些：表示歸屬于這些DRGsDRGs的病例的病例沒有沒有出現(xiàn)死亡病例出現(xiàn)死亡病例；死亡風(fēng)險評分為；死亡風(fēng)險評分為“1 1”分分：表示：表示住院死亡率在住院死亡率在負一倍標(biāo)準(zhǔn)差，稱為負一倍標(biāo)準(zhǔn)差，稱為“低風(fēng)險組低風(fēng)險組”。計算方法：低風(fēng)險組死亡例數(shù)；低風(fēng)險組死亡率計算方法：低風(fēng)險組死亡例數(shù)；低風(fēng)險組死亡率= =低風(fēng)險組死亡例數(shù)低風(fēng)險組死亡例數(shù)/ /低風(fēng)險組病例數(shù)。根據(jù)低風(fēng)險組病例數(shù)。根據(jù)全市全市平均水平平均水平?jīng)Q定各醫(yī)院的低風(fēng)險組死亡率目標(biāo)值決定各醫(yī)院的低風(fēng)險組死亡率目標(biāo)值及對應(yīng)例數(shù)。（對應(yīng)例數(shù)等于該院低風(fēng)險組病例及對應(yīng)例數(shù)。（對應(yīng)例數(shù)等于該院低風(fēng)險組病例數(shù)乘以低風(fēng)

54、險組死亡率，所得數(shù)值取不大于該值數(shù)乘以低風(fēng)險組死亡率，所得數(shù)值取不大于該值的最大整數(shù)，如計算出數(shù)值為的最大整數(shù)，如計算出數(shù)值為2.82.8，則給醫(yī)院的，則給醫(yī)院的基準(zhǔn)值為基準(zhǔn)值為2 2例；綜合醫(yī)院乘積不足例；綜合醫(yī)院乘積不足2 2例的按例的按2 2例計例計算，專科醫(yī)院乘積不足算，專科醫(yī)院乘積不足1 1例的按例的按1 1例計算）例計算）綜合醫(yī)院低綜合醫(yī)院低風(fēng)險組死亡風(fēng)險組死亡率為不大于率為不大于0.02%0.02%，?？?，專科醫(yī)院低風(fēng)險醫(yī)院低風(fēng)險組死亡率為組死亡率為不大于不大于0.01%0.01%，不高于低，不高于低風(fēng)險組死亡風(fēng)險組死亡率目標(biāo)值得率目標(biāo)值得滿分，高于滿分，高于目標(biāo)目標(biāo)值，每增加值

55、，每增加1 1例扣例扣0.50.5分，分，扣完為止扣完為止共檢查七大類共檢查七大類11個項目個項目 新生兒體重新生兒體重 新生兒出生體重新生兒出生體重 新生兒入院體重新生兒入院體重 離院方式離院方式 有創(chuàng)呼吸機有創(chuàng)呼吸機使用時間使用時間 顱腦損傷顱腦損傷患者入院前后昏迷時間患者入院前后昏迷時間 重癥監(jiān)護進出時間重癥監(jiān)護進出時間 診斷項目診斷項目 主要診斷選擇主要診斷選擇是否準(zhǔn)確是否準(zhǔn)確 其他診斷其他診斷有無漏填有無漏填 入院病情入院病情是否準(zhǔn)確是否準(zhǔn)確 手術(shù)操作項目手術(shù)操作項目 主要手術(shù)及操作主要手術(shù)及操作是否準(zhǔn)確是否準(zhǔn)確 其他手術(shù)及操作其他手術(shù)及操作有無漏填有無漏填病案首頁重點項目指標(biāo)病案首

56、頁重點項目指標(biāo)首頁數(shù)據(jù)庫首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報數(shù)據(jù)信息上報編編 碼碼患者基本信息患者基本信息統(tǒng)計管理信息統(tǒng)計管理信息診斷診斷手術(shù)操作手術(shù)操作填報病案首頁涉及的部門人員填報病案首頁涉及的部門人員臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)操作等）臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)操作等）編碼員：編碼員：ICD-10ICD-10、ICD-9(ICD-9(北京臨床版北京臨床版) )相關(guān)工作人員：患者基本信息、財務(wù)信息等相關(guān)工作人員：患者基本信息、財務(wù)信息等計算機程序：開發(fā)商、信息中心計算機程序：開發(fā)商、信息中心病案首頁的診療項目病案首頁的診療項目診斷：診斷：1、主要診斷、主要診斷 2、其它診斷、其它診斷 3、病理診斷

57、、病理診斷 4、損傷、中毒的外部原因、損傷、中毒的外部原因手術(shù)及操作：手術(shù)及操作： 1、主要手術(shù)及操作、主要手術(shù)及操作 2、其它手術(shù)及操作、其它手術(shù)及操作主要診療項目主要診療項目入院病情：入院病情：有、臨床未確定、情況不明、無有、臨床未確定、情況不明、無離院方式：離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡、其他、其他手術(shù)、操作：手術(shù)、操作：手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師醉方式、麻醉醫(yī)師 其他診療項目其他診療

58、項目病案首頁的診療項目病案首頁的診療項目對于醫(yī)師的要求對于醫(yī)師的要求主要診斷及手術(shù)、操作主要診斷及手術(shù)、操作正確選擇正確選擇其他診斷及手術(shù)、操作其他診斷及手術(shù)、操作填寫齊全填寫齊全診斷及手術(shù)、操作名稱診斷及手術(shù)、操作名稱書寫規(guī)范書寫規(guī)范其他各類項目其他各類項目填寫齊全、準(zhǔn)確填寫齊全、準(zhǔn)確 * * 診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗報診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗報告中獲得支持，獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首告中獲得支持，獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診頁中體現(xiàn)，避免漏診 對于編碼員的要求對于編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的對于

59、醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確正確理解理解豐富的豐富的編碼知識編碼知識、經(jīng)驗經(jīng)驗了解相關(guān)的臨床知識，了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷通讀病歷 * 疾病分類和手術(shù)操作分類是疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的分組的主要依據(jù)主要依據(jù)主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）The diagnosis established after study to be The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occa

60、sioning the chiefly responsible for occasioning the patientpatients episode of care in hospital .s episode of care in hospital .選自澳大選自澳大利亞利亞國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 That condition established after study to be That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the chiefly respo