2023年醫(yī)師病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)課件PPT（醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)資料）

2023年病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

病歷的價值

1、反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；2、反映醫(yī)、技、護各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；3、反映醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤；4、是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻資料。5、是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、醫(yī)療損害賠償訴訟、醫(yī)學(xué)鑒定、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源（法律文書）；6、病歷質(zhì)量決定醫(yī)療質(zhì)量與安全。病歷書寫的基本原則基本原則客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范

客觀指描述的情況是符合病情變化、發(fā)展規(guī)律的，是客觀可信的。真實指病歷中記錄的個人信息、診療過程是與實際情況完全相符的，沒有編造、臆斷的內(nèi)容。準(zhǔn)確指病歷中記錄的時間、劑量、部位、藥品名稱、規(guī)格等準(zhǔn)確無誤。及時指病歷書寫強調(diào)時間性，必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷記錄。完整指病歷記錄應(yīng)完整涵蓋患者診療情況，未遺漏患者癥狀、體征及病情進展、診療效果等情況。規(guī)范指病歷書寫格式和內(nèi)容應(yīng)遵循相應(yīng)的規(guī)范要求嚴(yán)格執(zhí)行。第一章、病歷書寫的基本要求摘錄第三條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第四條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)用書寫時的筆墨雙劃線劃在錯別字上，保留原紀(jì)錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一章、病歷書寫的基本要求摘錄第八條

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任,修改時一律使用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。第一章、病歷書寫的基本要求摘錄

第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第四條

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

---病程記錄的要求及內(nèi)容

一、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄

患者病情記錄時間病危至少每天一次，根據(jù)病情變化隨時書寫（記錄時間應(yīng)具體到分鐘）病重至少2天一次病情穩(wěn)定至少3天一次三、上級醫(yī)師查房記錄（三級查房制度）1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。2、主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。三、上級醫(yī)師查房記錄（三級查房制度）三級醫(yī)師查房周期第一級醫(yī)師工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；第二級醫(yī)師每周至少查房3次；第三級醫(yī)師每周至少查房2次；術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。四、疑難病例討論記錄

疑難病例應(yīng)由科室或醫(yī)務(wù)科組織開展討論。討論原則上由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。疑難病例討論情況由管床醫(yī)師詳實記錄在“疑難、死亡病例討論記錄”上，主持人審核并簽字，“疑難、死亡病例討論記錄”裝訂在《古藺縣人民醫(yī)院疑難病例討論記錄本》里，并將討論的結(jié)論記入病歷（病程記錄）。

五、交（接）班記錄

1、指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。2、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。3、交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。六、轉(zhuǎn)科記錄1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；2、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。3、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

七、階段小結(jié)

1、階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。2、階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。3、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

八、搶救記錄

1、是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2、內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

九、有創(chuàng)診療操作記錄

是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。十、會診記錄（含會診意見）

1、會診包括：院內(nèi)會診（急診會診、科間會診、院內(nèi)多學(xué)科會診、科內(nèi)會診）、院外會診（邀請院外專家來院會診、醫(yī)師受邀外出會診）等。2、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。十、會診記錄（含會診意見）3、會診人員資質(zhì)要求：急診會診時，特殊情況下可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理；非急診院內(nèi)會診，被請求會診的科室，在接到“院內(nèi)會診申請單”后，由科主任安排主治及以上職稱的醫(yī)師（或相關(guān)專業(yè)進修過的醫(yī)師）24小時內(nèi)到申請科室完成會診。十一、術(shù)前小結(jié)

是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

十二、術(shù)前討論記錄

1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)、手術(shù)指征、手術(shù)方式、要點及注意事項、預(yù)期效果、手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和處置預(yù)案、術(shù)后注意事項、患者思想情況及要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。3、術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)及時記入病歷十三、麻醉術(shù)前訪視記錄

1、指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。2、內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。十四、麻醉記錄

1、指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。2、麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。十五、手術(shù)記錄1、是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。2、特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫（手術(shù)記錄），內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。十六、手術(shù)安全核查記錄

是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。十七、手術(shù)清點記錄（手術(shù)護理記錄）

1、是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。2、手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。十八、術(shù)后首次病程記錄

是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項及向患方告知手術(shù)情況等。十九、麻醉術(shù)后訪視記錄

是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。二十、出院記錄

1、是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。2、內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。二十一、死亡記錄

1、是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。2、內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。二十二、死亡病例討論記錄

1、是指在患者死亡一周內(nèi)，特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后1周內(nèi)完成。三、由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室參加。對死亡病例進行討論、分析的記錄。2、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時適當(dāng)；死亡原因及性質(zhì)；應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題；總結(jié)意見。具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

二十二、死亡病例討論記錄3、討論由主管醫(yī)師負責(zé)記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等，并在《古藺縣人民醫(yī)院死亡病例討論登記本》中如實登記。討論情況及結(jié)論由主管醫(yī)師詳實在病歷中書寫死亡病例討論記錄，討論主持者審核并簽字。二十三、病重（病危）患者護理記錄1、是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。2、病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。3、內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。二十四、手術(shù)同意書1、手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。2、內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。二十五、麻醉同意書1、麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬實施麻醉的相關(guān)情況，并由患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。2、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)生簽名并填寫日期。二十六、輸血治療知情同意書1、指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。2、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。二十七、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。二十八、病危（重）通知書

是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

---醫(yī)囑和醫(yī)囑單1、長期醫(yī)