消化性潰瘍x-ppt課件

1、嘔咖啡樣物嘔咖啡樣物 解柏油樣便解柏油樣便 2小時小時上上 消消 化化 道道 出出 血血BP 90/60mmHgHb 85g/L RBC 3.01012/L 胃腸道、肝硬化、膽胰、全身疾病胃腸道、肝硬化、膽胰、全身疾病 ？大便隱血試驗（大便隱血試驗（+）胃炎？胃炎？間歇性上腹不適間歇性上腹不適饑餓痛饑餓痛伴飽脹，噯氣，泛酸伴飽脹，噯氣，泛酸劍突偏右輕壓痛劍突偏右輕壓痛有規(guī)有規(guī)律：律：消化性潰瘍消化性潰瘍l6.6.具有家族性，具有家族性， O O型血多見型血多見幽門螺桿菌幽門螺桿菌（H.PyloriH.Pylori）2、粘膜損害因素、粘膜損害因素 胃酸、胃蛋白酶消化作胃酸、胃蛋白酶消化作用用 H

2、P感染感染 精神、神經、內分泌因精神、神經、內分泌因素素 其他：藥物、酒精、膽其他：藥物、酒精、膽汁汁 DU主要是損害因素增強主要是損害因素增強消化性潰瘍發(fā)病示意圖胃酸分泌過多、幽門螺旋桿菌感染、胃粘膜保護作用減弱是引起消化性潰瘍發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)。粘粘液液層層粘粘膜膜層層粘膜下層肌肌肉肉層層漿漿膜膜層層H+ 胃粘膜保護作用減弱 2019年諾貝爾醫(yī)學獎：J. Robin Warren 幽門螺桿菌引發(fā)胃潰瘍過程示意圖液液十二指腸碳酸氫鹽十二指腸碳酸氫鹽非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥NSAID) NSAID是引起潰瘍常見的獨立病因，其是引起潰瘍常見的獨立病因，其損害包括：損害包括：局部作用局部作用:直接損傷

3、粘膜直接損傷粘膜系統(tǒng)作用主要是抑制環(huán)氧合酶系統(tǒng)作用主要是抑制環(huán)氧合酶COX）服服NSAID者者50以上內鏡下胃粘膜糜爛出血以上內鏡下胃粘膜糜爛出血 1025GU、DU 1%2%出血、穿孔出血、穿孔 GUDUnGUGU少少胃酸胃酸 大約有大約有20 50 的的DU患者有患者有DU家族史。家族史。 DU患者的一級親屬患者的一級親屬DU的的發(fā)病率是一般人群的發(fā)病率是一般人群的3倍，而倍，而GU的發(fā)病的發(fā)病率不高。率不高。H.Pylori感染的感染的“家庭聚集家庭聚集現(xiàn)象現(xiàn)象“遺傳因素遺傳因素受到挑戰(zhàn)受到挑戰(zhàn)一、吸煙一、吸煙 吸煙可增強侵襲性因子對粘膜的損吸煙可增強侵襲性因子對粘膜的損害作用。它增加胃

4、酸分泌，減少十二指害作用。它增加胃酸分泌，減少十二指腸腸HCO3-分泌。分泌。 吸煙者消化性潰瘍的發(fā)生率比不吸吸煙者消化性潰瘍的發(fā)生率比不吸煙者高。吸煙影響潰瘍愈合、促進潰瘍煙者高。吸煙影響潰瘍愈合、促進潰瘍復發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率。復發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率。 二、應激和心理因素二、應激和心理因素 急性應激可引起應激性潰瘍已是共急性應激可引起應激性潰瘍已是共識。某些性格類型是潰瘍病的易患素質；識。某些性格類型是潰瘍病的易患素質；心理應激或對應激的耐受性差可促進潰心理應激或對應激的耐受性差可促進潰瘍的形成。瘍的形成。三、飲食三、飲食 酒、濃茶、咖啡和某些飲料能刺激酒、濃茶、咖啡和某些飲料

5、能刺激胃酸分泌；食用水果、蔬菜、富含纖維胃酸分泌；食用水果、蔬菜、富含纖維素的食物及服用維生素素的食物及服用維生素A 可降低潰瘍的可降低潰瘍的發(fā)生。發(fā)生。意義：意義： 提示診斷提示診斷 規(guī)律改變規(guī)律改變與并發(fā)癥與并發(fā)癥casecase三、特殊類型的消化性潰瘍三、特殊類型的消化性潰瘍 1. 無癥狀型潰瘍無癥狀型潰瘍 15%無明顯癥狀，無明顯癥狀，作胃鏡或作胃鏡或X線鋇餐檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。以線鋇餐檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。以老年人多見。老年人多見。 2. 老年人消化性潰瘍老年人消化性潰瘍 胃潰瘍多見，胃潰瘍多見，潰瘍直徑?？沙^潰瘍直徑常可超過2.5cm，且多發(fā)生于高，且多發(fā)生于高位胃體的后壁或小彎。易并

6、發(fā)大出血，位胃體的后壁或小彎。易并發(fā)大出血，常難以控制。易誤診為胃癌。常難以控制。易誤診為胃癌。 3. 幽門管潰瘍幽門管潰瘍 藥物治療反應差。藥物治療反應差。 7.食管潰瘍食管潰瘍 潰瘍多發(fā)生于食管下段，潰瘍多發(fā)生于食管下段，多為單發(fā)，多為單發(fā)， 約約10為多發(fā)。為多發(fā)。 6. 巨大潰瘍巨大潰瘍 巨大潰瘍指巨大潰瘍指X 線胃鋇線胃鋇餐檢查測量潰瘍的直徑超過餐檢查測量潰瘍的直徑超過2.5cm者。者。巨大十二指腸潰瘍系指直徑在巨大十二指腸潰瘍系指直徑在2cm以上以上者，多數(shù)位于球部。者，多數(shù)位于球部。 8. 應激性潰瘍應激性潰瘍 嚴重燒傷引起的急性應激性嚴重燒傷引起的急性應激性潰瘍又稱潰瘍又稱Cu

7、rling潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤或顱內潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤或顱內神經外科手術引起的潰瘍亦稱為神經外科手術引起的潰瘍亦稱為Cushing潰瘍。潰瘍。 應激性潰瘍應激性潰瘍Cushing潰瘍潰瘍Curling潰瘍潰瘍 應激性潰瘍的主要表現(xiàn)是大出血，多發(fā)生在疾病的第215天，往往難以控制。 應激性潰瘍的診斷主要依靠急診內鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍。 應激性潰瘍的近年來有增加的趨勢。nA1A1 A2 A2 A2 A2H1H2H2 2. 愈合期愈合期(healing stage,H期）期） H1 潰瘍周邊腫脹消失，周圍可呈星芒狀放射，粘潰瘍周邊腫脹消失，周圍可呈星

8、芒狀放射，粘膜紅色，但紅潤皺襞小于潰瘍面膜紅色，但紅潤皺襞小于潰瘍面H2 潰瘍變小，可見明顯星芒狀集中，粘膜皺褶，潰瘍變小，可見明顯星芒狀集中，粘膜皺褶，紅潤皺襞大于潰瘍面紅潤皺襞大于潰瘍面S1S2 3. 瘢痕期瘢痕期 (scarring stage,S期期) 分為分為S1及及S2兩期。兩期。 S1：潰瘍白苔消失，新生紅色粘膜出現(xiàn)：潰瘍白苔消失，新生紅色粘膜出現(xiàn)紅色瘢痕期）。紅色瘢痕期）。 S2：紅色漸變?yōu)榘咨咨：燮冢?。：紅色漸變?yōu)榘咨咨：燮冢Ｊ改c球部潰瘍十二指腸球部潰瘍前壁前壁H1小彎小彎H2大彎大彎H2對吻對吻A2前壁小彎前壁小彎A1特殊類型胃潰瘍特殊類型胃潰瘍巨大潰瘍巨大潰

9、瘍幽門管潰瘍幽門管潰瘍線形潰瘍線形潰瘍特殊類型胃潰瘍特殊類型胃潰瘍對吻潰瘍對吻潰瘍胃恒徑動脈破裂胃恒徑動脈破裂吻合口潰瘍吻合口潰瘍胃潰瘍致胃腔變形胃潰瘍致胃腔變形小彎縮短小彎縮短沙漏胃沙漏胃胃潰瘍致胃腔變形胃潰瘍致胃腔變形幽門變形幽門變形幽門狹窄幽門狹窄胃小彎側見乳頭狀龕影向胃輪廓外突出，龕影外形尚光滑 H.pylori感染的檢測常規(guī)檢查感染的檢測常規(guī)檢查項目）項目） H.pylori感染的檢測方法大致分為四類：感染的檢測方法大致分為四類：直接從胃粘膜組織中檢查直接從胃粘膜組織中檢查Hp ;胃內尿素胃內尿素酶活性測定；血清檢查抗酶活性測定；血清檢查抗Hp 抗體；抗體；C13或或C14尿素呼氣試

10、驗；應用聚合酶鏈反應尿素呼氣試驗；應用聚合酶鏈反應PCR)技術測定技術測定Hp-DNA。 一、胃癌一、胃癌二、功能性消化不良二、功能性消化不良 兩者的鑒別有時比較困難。對胃潰瘍兩者的鑒別有時比較困難。對胃潰瘍患者應定期隨訪內鏡檢查?；颊邞ㄆ陔S訪內鏡檢查。鑒別診斷主要依靠內鏡檢查。鑒別診斷主要依靠內鏡檢查。鑒別診斷鑒別診斷并發(fā)癥并發(fā)癥一、大量出血一、大量出血 大量出血為本病最常見并發(fā)癥，發(fā)大量出血為本病最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占本病患者的生率約占本病患者的20 25，也，也是上消化道出血的最常見原因。十二指是上消化道出血的最常見原因。十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，而球后潰瘍更為多腸潰瘍多于胃潰瘍，而球

11、后潰瘍更為多見。見。二、穿孔二、穿孔 潰瘍穿透漿膜而達游離腹腔即導致急潰瘍穿透漿膜而達游離腹腔即導致急性穿孔。如潰瘍穿透與臨近器官、組織粘性穿孔。如潰瘍穿透與臨近器官、組織粘連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。潰瘍穿孔入空腔臟器形成瘺管潰瘍穿孔入空腔臟器形成瘺管 急性穿孔的發(fā)生率約占消化性潰瘍病急性穿孔的發(fā)生率約占消化性潰瘍病例的例的5 10。以男性和十二指腸潰瘍。以男性和十二指腸潰瘍多見，十二指腸前壁者更為多見。多見，十二指腸前壁者更為多見。l腹膜腔內積氣，且隨體位改變而游動，此腹膜腔內積氣，且隨體位改變而游動，此稱游離氣體稱游離氣體free airfre

12、e air）三、幽門梗阻三、幽門梗阻 大多由十二指腸潰瘍引起，但也可見大多由十二指腸潰瘍引起，但也可見于幽門及幽門管潰瘍。于幽門及幽門管潰瘍。 表現(xiàn)：上腹飽脹不適、疼痛，餐后表現(xiàn)：上腹飽脹不適、疼痛，餐后加重，可見蠕動波，有惡心嘔吐，大量嘔加重，可見蠕動波，有惡心嘔吐，大量嘔吐后癥狀暫時緩解，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿吐后癥狀暫時緩解，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食，無膽汁。清晨胃內有震水音。食，無膽汁。清晨胃內有震水音。胃泌素 組胺 乙酰膽鹼 胃泌素受體 組胺受體 乙酰膽鹼受體 H+ -K+泵 H+ 1 2 3 4 壁 細胞抑酸療法原理示意圖5 1. 抗Hp治療的對象 就消化性潰瘍而言，抗Hp主要治療對象是：

13、 Hp 相關性胃十二指腸潰瘍；難治性或復發(fā)性胃、十二指腸潰瘍；已有出血、穿孔等并發(fā)癥需要手術的胃、十二指腸潰瘍。4、推薦的根除、推薦的根除Hp 治療方案治療方案 藥物及劑量藥物及劑量 療程療程一線方案一線方案二線方案二線方案PPI/RBC標準劑量）+A1.0g）+C0.5g）B標準劑量） +F0.1g）+C0.5g）B標準劑量）+M0.4g）+T0.75 1.00g）B標準劑量） +M0.4g）+A （0.5g）PPI （標準劑量）+B標準劑量）+ M0.4g日3次）+T0.75 或1.00g）PPI （標準劑量）+B標準劑量）+ F0.1g）+T0.75 或1.00g）每天2次7d每天2次7

14、d每天2次7-14d每天2次7-14d每天2次14d每天2次14d每天2次7d每天2次7dPPI/RBC標準劑量）+M0.4g）+C0.5g）PPI/RBC標準劑量）+A1.0g）+F0.1g）/M0.4g） 標準劑量及代號說明：藥名后面的劑量即為標準劑量及代號說明：藥名后面的劑量即為 標準劑量。標準劑量。 PPI: 質子泵抑制劑，包括埃索美拉唑質子泵抑制劑，包括埃索美拉唑20mg、 雷貝拉唑雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑、蘭索拉唑30mg和奧美拉唑和奧美拉唑20mg。 RBC：枸櫞酸鉍雷尼替丁：枸櫞酸鉍雷尼替丁350mg或或400mg； B：鉍劑，包括枸櫞酸鉍鉀：鉍劑，包括枸櫞酸鉍鉀220mg或

15、或240mg、果果 膠鉍膠鉍240mg； F：呋喃唑酮；：呋喃唑酮； A：阿莫西林；：阿莫西林； C：克拉霉素；：克拉霉素； M：甲硝唑；：甲硝唑； T：四環(huán)素。：四環(huán)素。注：注： 一線方案中的PPI可用H2受體阻斷劑（ H2RA替代，如西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，但根除率可能會有所降低。3. 如何避免耐藥株的產生如何避免耐藥株的產生 嚴格掌握嚴格掌握H.pylori 根除的適應證，選用正規(guī)、根除的適應證，選用正規(guī)、有效的治療方案。有效的治療方案。 聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥。聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥。 加強基層醫(yī)生對加強基層醫(yī)生對H.pyl

16、ori 治療知識的普及治療知識的普及與更新。與更新。 對根除治療失敗的患者，有條件的單位再對根除治療失敗的患者，有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗，避免使用對次治療前先做藥物敏感試驗，避免使用對H.pylori 耐藥的抗菌藥。耐藥的抗菌藥。 不斷開發(fā)治療Hp 的新藥，包括中西醫(yī)結合治療。 由于Hp 的耐藥性，PPI三聯(lián)方案必要時可以使用兩周。 對一線治療失敗者，改用補救療法時，盡量避免使用硝基咪唑類藥物，應改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內滯留型慶大霉素緩解片等。 努力研究開發(fā)Hp 疫苗，讓感染的免疫防治變成現(xiàn)實。四、胃腸動力藥物的應用四、胃腸動力藥物的應用 如甲氧氯普安胃復安）。多潘立如甲氧

17、氯普安胃復安）。多潘立酮嗎丁林）、西沙必利等。酮嗎丁林）、西沙必利等。五、藥物治療的選擇五、藥物治療的選擇 1. 藥物的選用原則藥物的選用原則 組胺組胺H2 受體受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物。奧美拉唑可用作第一線藥物，藥物。奧美拉唑可用作第一線藥物，Hp陽性的陽性的 病例，應采用雙聯(lián)或三聯(lián)療病例，應采用雙聯(lián)或三聯(lián)療法根除法根除Hp感染。感染。 治療消化性潰瘍的治療消化性潰瘍的 藥物種類眾多，藥物種類眾多，如何選擇，尚無統(tǒng)一規(guī)范。如何選擇，尚無統(tǒng)一規(guī)范。 2. 難治性和頑固性潰瘍的治療難治性和頑固性潰瘍的治療 可嘗試增加可嘗試增加H2 受體拮抗劑的

18、劑量，或受體拮抗劑的劑量，或應用奧美拉唑。應用奧美拉唑。 3. NSAIDs 相關性潰瘍的相關性潰瘍的 治療治療 停用停用NSAIDs 或減量。奧美拉唑有良好或減量。奧美拉唑有良好效果。效果。 4.潰瘍復發(fā)的潰瘍復發(fā)的 防治防治 約約3050的的 潰瘍病治愈后在一年內復發(fā)，五年內復潰瘍病治愈后在一年內復發(fā)，五年內復發(fā)率有高達發(fā)率有高達100的的 報告。吸煙、胃高分報告。吸煙、胃高分泌長期的病史和以前有過并發(fā)癥、使用泌長期的病史和以前有過并發(fā)癥、使用致潰瘍藥物、幽門螺桿菌感染是導致潰致潰瘍藥物、幽門螺桿菌感染是導致潰瘍復發(fā)的瘍復發(fā)的 重要危險因素，應盡可能地消重要危險因素，應盡可能地消除或減少上述危險因素。除或減少上述危險因素。 5.消化性潰瘍的維持治療 正規(guī)維持治療：適用于反復復發(fā)、癥狀持久不緩解，合并多種危險因素或伴有并發(fā)癥者。維持方法：西咪替丁400mg或雷尼替丁150mg，法莫替丁20mg，睡前一次服用，也可口服硫糖鋁1g，每日兩次。多數(shù)主張至少維持1 2年，對于老年人預期潰瘍復發(fā)可產生嚴重后果者，可終身維持； 間歇全劑量治療：在病人出現(xiàn)嚴重癥狀復發(fā)或內鏡證明潰瘍復發(fā)時