冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識2021要點解讀

1、冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識（2021）要點解讀大量臨床研究證實，在急性冠狀動脈綜合征（ACS）和/或接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的人群中應用雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）,較阿司匹林單藥治療可顯著減少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架內(nèi)血栓等。第一部分：DAPT策略一、DAPT方案概述血小板的激活與聚集在動脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用，因此抗血小板是治療冠心病的關(guān)鍵。血小板環(huán)氧化酶（COX）-1抑制劑：阿司匹林通過不可逆地抑制COX-1從而阻止血栓素A2的合成及釋放，抑制血小板聚集；呻喙布芬可逆性地抑制COX-1,

2、對前列腺素抑制率較低，胃腸道反應較小、出血風險較低，可考慮作為出血及胃潰瘍風險高等阿司匹林不耐受患者的替代治療。P2Y12受體抑制劑：二磷酸腺甘（ADP）是血小板活化與聚集過程中的重要激動劑，P2Y12受體抑制劑能夠阻礙ADP與血小板表面受體結(jié)合，有效地減弱ADP的級聯(lián)反應，降低血小板聚集效應。目前國內(nèi)常用的P2Y12受體抑制劑主要為氯叱格雷和替格瑞洛。二、DAPT實施中的缺血與出血風險評估1 .臨床缺血與出血危險因素：臨床常見的高缺血風險因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心電圖ST段壓低、高齡、腎功能不全、糖尿病、貧血、左心室功能障礙、冠狀動脈多支病變、復雜冠狀動脈PCI（如左主干、分叉、慢性

3、完全閉塞、彌漫性長病變、僅存冠狀動脈）等。高出血風險因素包括：高齡、女性、腎功能不全、慢性心力衰竭、血小板減少或抗血小板治療后抑制過度、貧血、低體重指數(shù)、合用口服抗凝藥（OAC）等。以上可供臨床初步判斷缺血和出血風險。2 .缺血與出血風險評分：專門用于指導DAPT療程制定的風險評分的應用應當優(yōu)先于其他風險評分，如PRECISE-DAPT評分和DAPT評分（表5和6）。（1） PRECISE-DAPT評分：（2） DAPT評分：3 .血小板功能檢測：接受P2Y12受體抑制劑治療時的血小板反應性對缺血和出血事件有中等程度的預測價值。4 .CYP2C19基因分型檢測：三、DAPT期間減少出血的關(guān)鍵措

4、施1 .血管入路：2 .阿司匹林劑量：3 .應用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）:四、DAPT療程及單聯(lián)抗血小板治療1 .停用P2Y12受體抑制劑（阿司匹林單藥治療）：（1）1年以內(nèi)的短期DAPT:2 2）12個月以上的延長DAPT策略：2.停用阿司匹林（P2Y12受體抑制劑單藥治療）：五、P2Y12受體抑制劑之間的轉(zhuǎn)換1 .氯叱格雷轉(zhuǎn)換為替格瑞洛：2 .替格瑞洛轉(zhuǎn)換為氯叱格雷：第二部分：慢性冠狀動脈綜合征（CCS）患者的抗血小板治療在CCS管理的整個過程中均應強調(diào)危險因素控制、生活方式調(diào)整、二級預防藥物治療及必要的血運重建，而抗血小板治療是CCS患者二級預防的基石之一，在預防缺血性事件中起著重要作用。

5、1.CCS患者的抗栓治療原則：阿司匹林對動脈粥樣硬化血栓事件風險升高的心血管疾病患者具有保護作用；SCAD患者中，阿司匹林（75mgqd）較安慰劑降低約34%的心肌梗死及猝死發(fā)生率。對CCS患者DAPT的應用建議見表11。表11CCS患者的抗血小板治療建議 建議所有CCS患者每日服用阿司匹林75100mg（IA） 若不能耐受阿司匹林，建議每日服用P2Y12受體抑制劑（IB） 對于高缺血風險且無高出血風險的患者，應考慮阿司匹林聯(lián)合第二種抗栓藥進行長期二級預防（naA） 對于至少具有一項中度缺血風險且無高出血風險的患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合第二種抗栓藥進行長期二級預防（nbA）二、CCS接受PCI患

6、者的DAP接受PCI的CCS患者的抗血小板治療建議見表12。表12接受PCI的CCS患者的抗血小板用藥建議 擇期支架置入術(shù)前需要服用阿司匹林（IA） 隹薦在冠狀動脈支架置入的CCS患者中使用阿司匹林聯(lián)合氯叱格雷（負荷劑量300600mg,維持劑量75mgqd）;對于規(guī)律服用氯叱格雷5d以上的CCS患者，擇期PCI術(shù)前可不服用氯叱格雷負荷量（IA） 替格瑞洛可考慮用于擇期PCI的特定高風險患者（如支架內(nèi)血栓史、左主干支架置入、慢性完全閉塞病變或分叉病變）（nbC）CCS接受PCI患者的DAPT療程建議見表13。表13接受PCI的CCS患者DAPT療程建議 DES置入后接受6個月DAPT（IB）

7、經(jīng)藥物涂層球囊治療的CCS患者，考慮13個月DAPT,其后改為小劑量阿司匹林長期服用（naB） 在接受BRS治療的CCS患者中，應考慮DAPT至少12個月（naC） 對于出血風險較高（如PRECISE-DAPT25分或符合ARC-HBR定義）的CCS患者，應考慮3個月的DAPT（naB） 對于進行3個月DAPT可能會引起安全性問題的CCS患者，可考慮1個月的DAPT（nbC）（寸于行PCI置入新一代DES后的缺血高危CCS患者，可考慮13個月DAPT后使用P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛或氯叱格雷）單藥治療（naA）CCS能耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，如出血風險低而血栓風險高，可考慮DAPT（氯

8、叱格雷+阿司匹林）6個月而030個月（nbA）對于無高出血風險、無心肌梗死或卒中病史，接受過PCI的冠心病合并2型糖尿病患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛60mgbid長期治療（naB）第三部分：ACS患者的DAPTACS指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）,其中NSTEMI與UA合稱NSTE-ACS?？寡“?、抗缺血治療等是ACS患者的基本治療。一、非血運重建ACS患者的DAPT對非血運重建ACS患者的DAPT推薦建議見表14。表14非血運重建ACS患者的DAPT建

9、議對于未計劃血運重建治療且無高出血風險的患者，可予P2Y12負荷量預治療（nbC）在接受單純藥物治療的ACS患者中，建議DAPT至少12個月（I）P2Y12受體抑制劑建議使用替格瑞洛，而非氯叱格雷，除非出血風險大于潛在缺血獲益（IB） 在經(jīng)藥物治療且處于高出血風險（如PRECISE-DAPT25分或符合ARC-HBR標準）的ACS患者中，應予至少1個月的DAPT（I!aC） 對于既往有心肌梗死病史且存在高缺血風險的患者，若12個月內(nèi)耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛60mgbid的延長DAPT方案，最長可達36個月（nbB）二、接受PCI的ACS患者的DAPT接受P

10、CI的ACS患者抗血小板藥物治療建議見表15。表15ACS接受PCI患者抗血小板治療建議 所有ACS患者在PCI術(shù)前均推薦使用阿司匹林150300mg負荷劑量聯(lián)合P2Y12受體抑制劑（首選替格瑞洛，若無法提供或有禁忌證則選氯叱格雷）負荷劑量進行預治療（IA） 對于接受PCI的ACS患者，若無禁忌證或高出血風險，推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體抑制劑治療至少12個月，可選方案如下（IA） 不論計劃治療策略如何（侵入性或保守性），均推薦替格瑞洛（負荷劑量180mg,維持劑量90mgbid）（IB） 肖替格瑞洛不可及、無法耐受或有禁忌證時，可使用氯叱格雷（負荷劑量300600mg,維持劑量

11、75mgqd）（IC） 對于ACS患者，無論初始治療策略如何，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上使用替格瑞洛（180mg負荷劑量，維持劑量90mgbid）,包括氯叱格雷預處理的患者（在開始使用替格瑞洛時應停用），除非有禁忌證（IB）不同患者的具體療程應根據(jù)其缺血、出血風險評分進行個體化調(diào)整，具體可參考表6和16o表16接受PCI的ACS患者術(shù)后DAPT療程建議 ACS患者行PCI術(shù)后，應在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體抑制劑治療12個月，除非出血風險過高（如PRECISE-DAPT25分或符合ARC-HBR標準）（IA） 在高出血風險（如PRECISE-DAPT25分或符合ARC-HBR標準）的支架置

12、入后ACS患者中，應考慮36個月后停用P2Y12受體抑制劑治療（naB） 對于行支架置入術(shù)并接受DAPT的ACS患者，應權(quán)衡缺血和出血風險，考慮在36個月后停用阿司匹林，保留P2Y12受體抑制劑單藥治療（naA）則于PCI后耐受DAPT且無出血并發(fā)癥的ACS患者，可考慮12個月的DAPT治療（nbA）存在高缺血風險的心肌梗死患者，若可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，推薦替格瑞洛60mgbid聯(lián)合阿司匹林用于12個月以上長期治療（naB）對于使用BRS治療的ACS患者，應考慮使用DAPT至少12個月（naC）對于排除心肌梗死或卒中病史，接受過PCI的ACS合并2型糖尿病患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合替格瑞

13、洛60mgbid長期7B療（naB）三、溶栓治療的STEMI患者的DAPTSTEMI接受溶栓治療患者的DAPT建議見表17。表17溶栓治療的STEMI患者的DAPT建議 STEMI靜脈溶栓患者，如年齡75歲，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上給予氯叱格雷（300mg負荷劑量，維持劑量75mgqd）,維持12個月；如年齡275歲，則使用氯叱格雷首次劑量75mg,并維持75mgqd治療12個月（IA） 年齡75歲的STEMI靜脈溶栓患者，如缺血風險較高或后續(xù)擬行PCI,可考慮在溶栓48h后在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛（180mg負荷劑量，維持劑量90mgbid）（nbB）第四部分：非心臟外科手術(shù)期間的DAPT非

14、心臟手術(shù)期間的DAPT建議見表18。表18非心臟外科手術(shù)期間的DAPT建議 擇期外科手術(shù)前，應由內(nèi)外科專家組成的多學科專家小組評估患者的DAPT指征（naC）國口出血風險較低，建議圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林，外科手術(shù)后盡快恢復PCI后的抗血小板治療（IB）對于替格瑞洛治療的患者，應考慮至少在術(shù)前3d停用；對于氯叱格雷治療的患者，至少術(shù)前5d停用（naB）冠狀動脈支架置入術(shù)后，無論何種支架類型，如果能在整個圍手術(shù)期維持阿司匹林治療，可考慮在支架置入1個月后進行需停用P2Y12抑制劑的擇期外科手術(shù)（naB）則于近期有心肌梗死或其他需要DAPT的高缺血風險患者，擇期外科手術(shù)可推遲至最多6個月以后（nb

15、C）第五部分：接受OAC治療的非瓣膜心房顫動（房顫）患者的DAPT應用對合并應用OAC患者的DAPT建議詳見表20。表20非瓣膜房顫接受口服抗凝藥治療患者的DAPT建議2OAC合用時，P2Y12受體抑制劑選擇氯叱格雷是合理的（IA）建議接受冠狀動脈支架置入的患者在圍手術(shù)期給予阿司匹林和P2Y12受體抑制劑治療（IA）（寸于卒中風險高（CHA2DS2-VASC評分男性21分，女性22分）的房顫患者，在冠狀動脈支架置入術(shù)后應考慮為期1周（或住院期內(nèi)）的阿司匹林、P2Y12受體抑制劑和（N）OAC三聯(lián)治療（不考慮所用支架類型），其后更改為（N）OAC加上單一抗血小板藥物治療（最好為氯叱格雷）（IA）皮架血栓高風險患者，可考慮采用NOAC+替格瑞洛雙聯(lián)治療替代阿司匹林+氯叱格雷+（N）OAC三聯(lián)治療（naC）因ACS或其他解剖/手術(shù)特征而處于高缺血風險（大于出血風險）的患者，應考慮阿司匹林、P2Y12受體抑