生命體征測(cè)量操作技術(shù)與流程

1、清遠(yuǎn)市新城醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)教材之：體溫、脈搏、呼吸、血壓 測(cè)量技術(shù)操作、流程與護(hù)理第一講：生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)操作一、體溫的測(cè)量（一）目的1、測(cè)量、記錄患者體溫。2、監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。（二）實(shí)施要點(diǎn)1、評(píng)估患者：(1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測(cè)量體溫的目的，取得患者的配合。(2)評(píng)估患者適宜的測(cè)溫方法。2、操作要點(diǎn)：(1)洗手，檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35度以下。(2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測(cè)量方法。(3)測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測(cè)量510分鐘后取出。(4)測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口3分鐘后

2、取出。(5)測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。(6)讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì)。3、指導(dǎo)患者：(1)告知患者測(cè)口溫前15-30分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法。（三）注意事項(xiàng)1、嬰幼兒、意識(shí)不清或者不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者身旁。2、如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測(cè)量。3、發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。4、極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫。5、如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或

3、者牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。二、脈搏的測(cè)量（一）目的1、測(cè)量患者的脈搏，判斷有無異常情況。2、監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的情況。（二）實(shí)施要點(diǎn)1、評(píng)估患者：(1)詢問、了解患者的身體狀況。 (2)向患者講解測(cè)量脈搏的目的，取得患者的配合。2、操作要點(diǎn): (1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，手臂輕松置于床上或者桌面。(2)以食指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動(dòng)為宜。(3)一般患者可以測(cè)量30秒，脈搏異常的患者，測(cè)量1分鐘，核實(shí)后，報(bào)告醫(yī)師。3、指導(dǎo)要點(diǎn)：(1)告知患者測(cè)量脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量脈搏

4、的方法。（三）注意事項(xiàng)1、如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測(cè)量。2、脈搏短絀的患者，按要求測(cè)量脈搏，即一名護(hù)士測(cè)脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時(shí)測(cè)量1分鐘。三、呼吸的測(cè)量(一)目的1、測(cè)量患者的呼吸頻率。2、監(jiān)測(cè)呼吸變化。（二）實(shí)施要點(diǎn)、評(píng)估患者：詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。2、操作要點(diǎn)：(1)觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量30秒。(2)危重患者呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘。（三）注意事項(xiàng)1、呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。2、如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn)定后測(cè)量。3、呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量1

5、分鐘。四、血壓的測(cè)量（一）目的1、測(cè)量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。2、監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（二）實(shí)施要點(diǎn)1、評(píng)估患者：(1)詢問、了解患者的身體情況；(2)告訴患者測(cè)量血壓的目的，取得患者的配合。2、操作要點(diǎn)：(1)檢查血壓計(jì)。(2)協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。(3)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。(4)聽診器置于肱動(dòng)脈位置。(5)按照要求測(cè)量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。(6)測(cè)量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。(7)記錄血壓數(shù)值。3、指導(dǎo)患者：(1)告知患者測(cè)血壓時(shí)的注意事

6、項(xiàng)。(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法。（三）注意事項(xiàng)1、保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行。2、長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。3、按照要求選擇合適袖帶。4、若衣袖過緊或者太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量結(jié)果。第二講：生命體征監(jiān)測(cè)操作流程一、按醫(yī)院要求著裝二、評(píng)估1、評(píng)估病人的病歷：姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入院原因、有無過敏史、既往史；各項(xiàng)化驗(yàn)有無明顯異常、心電圖是否正常；近幾天的生命體征是否正常。2、到病房評(píng)估病人（1）自我介紹：您好，我是您的責(zé)任護(hù)士，我是*，一會(huì)兒我要給您測(cè)量生命體征，包括測(cè)量：體溫、脈搏、呼吸、血壓

7、。您不用緊張，不會(huì)感覺疼痛的。（2）在三十分鐘內(nèi)您沒有劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行冷熱敷、吃過涼過熱的食物？有沒有淋??？（3）檢查腋下有無破損、傷口、出汗。（4）檢查測(cè)量脈搏部位肢體活動(dòng)度，有無皮膚破損，如果患者有動(dòng)靜脈造瘺應(yīng)測(cè)健側(cè)肢體。（5）檢查被測(cè)量血壓側(cè)肢體有無偏癱、功能障礙、皮膚有無損傷。（6）患者意識(shí)清楚，可與護(hù)士配合。三、準(zhǔn)備1、操作護(hù)士：護(hù)士回治療室后，六部洗手法洗手、戴口罩。2、用物準(zhǔn)備：清潔干燥治療車、快速手消、大治療盤：容器兩個(gè)（一個(gè)是清潔容器、一個(gè)為盛放使用后體溫計(jì)）、手表（有秒針）、體溫計(jì)（水銀柱已甩至35°并檢查）、必要時(shí)準(zhǔn)備棉球（測(cè)量呼吸時(shí)用）-清點(diǎn)、檢查并擦干體溫計(jì)。

8、3、血壓計(jì)、聽診器，記錄單、筆-檢查血壓計(jì)、聽診器是否完好。四、操作過程1、核對(duì)并向病人解釋，給予舒適、安全臥位，并注意保暖2、體溫測(cè)量 ：協(xié)助患者解開衣物，有汗應(yīng)擦干腋下，將體溫計(jì)水銀端放置于病人腋窩深處貼緊皮膚、屈臂過胸加緊。解釋：體溫計(jì)請(qǐng)您夾好，您不要?jiǎng)?，過十分鐘以后我會(huì)給您取出體溫計(jì)，現(xiàn)在給您測(cè)量脈搏。3、測(cè)量脈搏：協(xié)助患者手臂放松，手臂向上，護(hù)士將食指、中指、無名指的指端放在病人的橈動(dòng)脈表面，計(jì)數(shù)30秒。4、測(cè)量呼吸：測(cè)量脈搏后手仍然按在病人的手腕上，觀察患者的腹部或胸部的起伏，一呼一吸為一次，計(jì)數(shù)為30秒。5、測(cè)量血壓：（1）協(xié)助患者取臥位或坐位（被測(cè)肢體的肱動(dòng)脈、心臟、血壓及零點(diǎn)

9、處于同一水平位置，坐位時(shí)平第四肋，臥位時(shí)平腋中線）。 （2）協(xié)助患者暴露被測(cè)肢體。（3）打開血壓計(jì)開關(guān)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，正確捆綁袖帶于測(cè)量部位（袖帶下緣距肘窩上2-3cm；袖帶松緊度，以可以放心一指為宜），聽診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，輕加壓（操作者蹲下，使目光與水銀柱平行）。（4）松開氣門勻速緩慢放氣，速度以4mmHg為宜，同時(shí)聽搏動(dòng)音并雙眼平視水銀柱下降所指刻度，當(dāng)聽到第一聲搏動(dòng)，所指刻度數(shù)值為收縮壓，繼續(xù)放氣當(dāng)聽到聲音突然減弱或消失時(shí)，所指的刻度為舒張壓。（5）協(xié)助患者安全、舒適臥位。整理用物.：取回體溫計(jì)，讀表正確（手不接觸水銀柱），放入含氯消毒液容器內(nèi)。向患者告知體溫、脈搏、血壓值，告

10、知患者注意事項(xiàng)和呼叫器的使用方法。整理患者床單位，感謝患者配合。五、操作后1、洗手、記錄，推治療車回治療室。2、回治療室后處理用物 。第三講：生命體征的監(jiān)測(cè)及護(hù)理體溫、脈搏、呼吸、血壓是人體四大生命體征。生命體征是機(jī)體生命活動(dòng)的主要客觀反映，是衡量機(jī)體生理健康的基本指標(biāo)。通過準(zhǔn)確地測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，可以觀察病情變化，為疾病的診斷、治療及護(hù)理提供依據(jù)。一、體溫體溫是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和 中樞神經(jīng)的溫度，也稱體核溫度。皮膚溫度稱體殼溫度，它可隨環(huán)境溫度和衣著的薄厚而變化。體核溫度較體殼溫度高且穩(wěn)定。1、正常體溫范圍 體溫以口腔溫度、直腸溫度或腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn)。正常體溫范圍為：口腔溫度：3

11、6.3-37.2；直腸溫度：36.5-37.5；腋下溫度：36-37.2、體溫的生理變化 正常人的體溫在24小時(shí)中不是恒定的，受年齡、飲食、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌和情緒等諸多因素的影響而出現(xiàn)生理性的波動(dòng)，但溫度值始終保持在正常范圍內(nèi)。3、異常體溫的觀察和護(hù)理（1）發(fā)熱：體溫升高超過正常范圍。根據(jù)發(fā)熱程度分為：低熱：口溫不超過38，常見于活動(dòng)性結(jié)核病、風(fēng)濕熱。中等熱：口溫在38-38.5，常見于一般感染性疾病。高熱：口溫在39-41，常見于急性感染。過高熱：口溫超過41，見于中暑。根據(jù)體溫變化特點(diǎn)，發(fā)熱表現(xiàn)有下列4種常見熱型：稽留熱、間歇熱、弛張熱和不規(guī)則熱。發(fā)熱過程分3個(gè)階段：體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于

12、散熱。病人臨床表現(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白、無汗。高熱持效期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱與散熱在較高水平上平衡。病人表現(xiàn)為顏面潮紅、皮膚灼熱、口干、呼吸心率較快。退熱期：特點(diǎn)為散熱增加，產(chǎn)熱趨于正常。表現(xiàn)為大量出汗，皮膚溫度降低（2）高熱病人護(hù)理：注意對(duì)高熱病人體溫的監(jiān)測(cè)。每4小時(shí)測(cè)體溫一次。待體溫恢復(fù)正常3日，可減為每日測(cè)體溫2次。采用物理降溫，用冰袋冷敷頭部或置于腋下、腹股溝、頸部等大血管處。體溫超過39.5，給予溫水擦浴或酒精擦浴。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。供給高熱能、高蛋白的流質(zhì)或半流飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，或經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及電解質(zhì)。預(yù)防并發(fā)癥。做好口腔和皮膚護(hù)理，防止在機(jī)體抵抗力降低時(shí)并發(fā)其它感染。臥床休息。

13、避免體力消耗過多，減輕頭暈、心慌、全身無力等癥狀，促進(jìn)康復(fù)。二、脈搏心臟每收縮、舒張一次，在外周動(dòng)脈上便出現(xiàn)一次搏動(dòng)，即為脈搏。心臟收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)壓力增加，管壁擴(kuò)張；心臟舒張時(shí)動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，管壁回縮。大動(dòng)脈這種有節(jié)律的舒縮，向外周血管傳布，就產(chǎn)生了脈搏。1、正常脈搏（1）脈率：即搏動(dòng)頻率。正常情況下脈搏和率是一致的，脈搏反映心率的次數(shù)。健康成人脈率為每分鐘60-90次。（2）脈律：即搏動(dòng)的節(jié)律。正常脈律每次間隔時(shí)間相等，脈律反映心搏節(jié)律及心臟功能。（3）脈搏強(qiáng)弱：取決于脈壓大小及動(dòng)脈充盈度。（4）動(dòng)脈壁性質(zhì)：即動(dòng)脈緊張度，正常動(dòng)脈血管直而光滑，柔韌富有彈性。2、異常脈搏的觀察和護(hù)理（1）異常

14、脈搏類型：頻率異常：包括速脈和緩脈。速脈每分鐘心率在100次以上。多見于運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、甲亢、疼痛、低血壓時(shí)。緩脈每分鐘心率在60次以下，多見于房室傳導(dǎo)阻滯及顱內(nèi)壓增高病人。節(jié)律異常：脈搏搏動(dòng)不規(guī)則，間隔時(shí)間長(zhǎng)短不勻，稱不整脈或心率失常。有以下幾種類型：間歇脈、脈搏短絀。脈搏短絀：即在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，且細(xì)數(shù)不規(guī)則。強(qiáng)弱改變：包括洪脈、絲脈（2）護(hù)理：脈搏測(cè)量部位:淺表靠近骨骼的大動(dòng)脈均可用于測(cè)量脈搏。常用部位：橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、足背及腘動(dòng)脈等。測(cè)量方法：用食指、中指、無名指指端按在動(dòng)脈上，壓力適中，測(cè)量半分鐘。節(jié)律異常病人、危重病人應(yīng)測(cè)量1分鐘，并記錄。注意事項(xiàng)：測(cè)量脈搏前應(yīng)使病人

15、安靜休息15分鐘后在測(cè)量。住院病人每日測(cè)體溫時(shí)，常規(guī)測(cè)脈搏。發(fā)現(xiàn)脈率與節(jié)律異常時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量，力求準(zhǔn)確；脈搏細(xì)弱不易計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)聽心率。對(duì)短絀脈病人需兩人同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，一人測(cè)脈搏。服用洋地黃類藥物的病人，用藥前必須先測(cè)量脈搏，脈率低于60次每分，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。三、呼吸呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳的過程。1、正常呼吸 健康成人在安靜狀態(tài)下每分鐘呼吸16-20次，深度均勻。2、呼吸的生理變化 呼吸的頻率及深淺可隨年齡、活動(dòng)、情緒、意志等因素影響而改變。如小兒呼吸頻率快于老人，女性快于男性，活動(dòng)后快于休息、睡眠時(shí)，情緒激動(dòng)時(shí)可明顯增快。此外，意志對(duì)呼吸有一定

16、的控制。3、異常呼吸的觀察和護(hù)理（1）異常呼吸的類型：頻率異常包括增快和徐緩兩種：一種是呼吸增快：每分鐘呼吸超過24次，常見于高熱、缺氧等癥病人。另一種是呼吸徐緩：每分鐘呼吸低于12次。常見于顱腦疾患所致顱壓升高或藥物抑制呼吸中樞及糖尿病昏迷等病人。節(jié)律異常包括以下兩種：一種是潮式呼吸，是病人病危時(shí)的嚴(yán)重癥狀，表明呼吸衰竭，瀕臨死亡。另一種是間斷呼吸：表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)。呼吸深淺度的改變：深度呼吸，呼吸深大而有規(guī)律，多見于代謝性酸中毒；表淺呼吸，呼吸幅度小且不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣，多見于瀕死病人。呼吸氣息異常，包括蟬鳴樣呼吸、鼾聲樣呼吸。呼吸困難：指呼吸頻率、節(jié)律、深淺度均發(fā)生改變，致

17、使氣體交換不足，機(jī)體缺氧。病人表現(xiàn)為胸悶、呼吸費(fèi)力不能平臥、煩躁、口唇指（趾）甲紫紺、鼻翼扇動(dòng)等。(2)異常呼吸病人的護(hù)理：保持室內(nèi)空氣新鮮，病室內(nèi)禁止吸煙。調(diào)節(jié)體位，可抬高床頭，以利于胸部擴(kuò)張。保持呼吸道通暢，有分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)清除。精神安慰，如守候在病人身旁以增加病人心理上的安全感。呼吸護(hù)理技術(shù)的運(yùn)用，給氧及氣管切開后呼吸器的應(yīng)用。四、血壓血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。1、正常血壓 正常成年人收縮壓為12-18.6kpa（90-140mmHg）,舒張壓為8-12kpa(60-90mmHg).40歲以后每增長(zhǎng)10歲，收縮壓提高1kpa,而舒張壓無年齡界限。收縮壓和舒張壓之差稱脈壓

18、差。一般為4-5.3kpa(30-40mmHg2、血壓的生理變化（1）年齡和性別 中年以前女性比那男性偏低1kpa左右，中年后差別較小。老年人血壓高于年輕人。（2）晝夜和睡眠 清晨因睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝低，血壓略有下降；傍晚或 勞累后血壓稍有升高。（3）環(huán)境的影響 在寒冷環(huán)境中血壓可上升；在高溫環(huán)境中血壓可降低。（4）體位的影響 收縮壓在臥位時(shí)比站立時(shí)高，而舒張壓臥位時(shí)比站立時(shí)低。（5）不同測(cè)量部位的影響 一般右上肢血壓高于左上肢，下肢血壓高于上肢。（6）飲食 飲食中鹽的攝入量對(duì)血壓有很大影響，食鹽過多易發(fā)生高血壓。此外，進(jìn)食后血壓可略升高。3、異常血壓的觀察及護(hù)理（1）異常血壓：高血壓 收縮壓在22kpa以上或舒張壓在13kpa以上。臨界高血