李妙平---腦出血護理(1)

1、腦出血病人護理腦出血病人護理目目 錄錄1 病因病因2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 輔助檢查輔助檢查4 治療治療5 護理護理6 出院指導出院指導一、病因一、病因 大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。血、抗凝或溶栓治療等。 一、病因一、病因 腦出血患者多數(shù)伴有高血壓性微動脈瘤或動脈粥腦出血患者多數(shù)

2、伴有高血壓性微動脈瘤或動脈粥樣化，因此在血壓突然升高的情況下，可導致血樣化，因此在血壓突然升高的情況下，可導致血管破裂，造成腦實質(zhì)內(nèi)出血。基底節(jié)出血較為常管破裂，造成腦實質(zhì)內(nèi)出血。基底節(jié)出血較為常見，出血的血管多為見，出血的血管多為豆紋動脈豆紋動脈。 豆紋動脈豆紋動脈二、二、發(fā)病機制發(fā)病機制高血壓高血壓腦內(nèi)腦內(nèi)A A硬化硬化微血管瘤微血管瘤( (血壓升高血壓升高)破裂破裂 出血出血高血壓高血壓 血管痙攣（缺血缺氧）血管痙攣（缺血缺氧） 壞死、破裂壞死、破裂 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床特點臨床特點多見于多見于5050歲以上有高血壓病史者；歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；體

3、力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血（輕型）基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血（輕型）殼核出血量殼核出血量 30ml 30ml或丘腦數(shù)毫升出血或丘腦數(shù)毫升出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 輕型輕型雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語失語 系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致系豆紋動脈尤其是外側(cè)支

4、破裂所致臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 ( (重型重型) )殼核出血達殼核出血達30-160ml30-160ml或丘腦較大量出血或丘腦較大量出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型重型高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦橋出血腦橋出血腦干出血最常見部位。腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性咖啡色樣胃內(nèi)容物、中

5、樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于多于4848小時內(nèi)死亡小時內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 小腦出血小腦出血輕者輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。重者重者發(fā)病時或發(fā)病后發(fā)病時或發(fā)病后12122424小時內(nèi)出現(xiàn)顱小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。死亡（血腫壓迫腦干之故）。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦室出血腦室出血輕者輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。征，多無意識障礙

6、及局灶癥狀。重者重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦葉出血腦葉出血頂葉出血最常見。頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。三、輔助檢查三、輔助檢查CT檢查是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示

7、新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導治療。MRI檢查急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT，病程45 w后不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRI較CT 更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。數(shù)字減影腦血管造影 （DSA）懷疑腦血管畸形，動脈瘤、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應考慮以查明病因，預防復發(fā)。治療治療 治療原則治療原則控制血壓控制血壓;防止再出血；控制腦

8、水腫；降低顱防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；內(nèi)壓； 維持機體功能；防止并發(fā)癥。維持機體功能；防止并發(fā)癥。四、治療四、治療1.控制高血壓，根據(jù)患控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無高者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水等確定最適度血壓水平。平。四、治療四、治療 2.2.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在在48 h48 h達高峰，維持達高峰，維持3 35 d5 d后逐漸消退，可持續(xù)后逐漸消退，可持續(xù)2 23 w3 w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡

9、率及功能恢復的主要因素形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素，可采取下列措施：，可采取下列措施：頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等脫水劑：20甘露醇250 ml，Q8h，用10甘油果糖250 ml靜滴、速尿2040 mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少反跳現(xiàn)象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20人血白蛋白。四、治療四、治療 3.保持病室安靜，臥床休息，減少探視保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時清理呼呼吸道通暢，改善

10、腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高吸道分泌物，吸痰，頭部抬高3030度并偏度并偏向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時立向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時立即氣管切開。即氣管切開。四、治療四、治療 4.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每日保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量入液量可按尿量500 ml500 ml計算，如有高熱計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓維持中心靜脈壓5 512 cmH2012 cmH20，防止低鈉，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。血癥，以免加重腦水腫。四、治療四、治療5.5.手術(shù)治療手術(shù)治療開顱血

11、腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù) 等等。 1.意識監(jiān)測意識監(jiān)測2.瞳孔監(jiān)測瞳孔監(jiān)測3.生命體征監(jiān)測生命體征監(jiān)測4.神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測5.病情監(jiān)測病情監(jiān)測6.心理狀態(tài)監(jiān)測心理狀態(tài)監(jiān)測 什么是意識？什么是意識？ 意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。通過言語及行動來表達。意識障礙的分類意識障礙的分類 1 1）嗜睡嗜睡 是程度最淺的一種意識障礙是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近

12、正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。鈍，刺激停止又復入睡。 意識障礙的分類意識障礙的分類2 2）昏睡昏睡 較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答復問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。非所問，各種反射活動存在。意識障礙的分類意識障礙的分類3 3）昏迷昏迷 意識活動喪失，對外

13、界各種刺激或自身意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度： 意識障礙的分類意識障礙的分類 淺昏迷：淺昏迷：患者意識大部分喪失，無自主運動，對患者意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應，角膜反射、瞳孔對光情或肢體退縮等防御反應，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體

14、可呈伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈可呈伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。搏、血壓等尚無顯著改變。意識障礙的分類意識障礙的分類 中度昏迷：對重度疼痛刺激可有反應，防御反射中度昏迷：對重度疼痛刺激可有反應，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化。意識障礙的分類意識障礙的分類 深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運動能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運動，深、淺反

15、射均消失，偶有深反射亢進與，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。 Glasgow Glasgow昏迷量表評估昏迷量表評估法法 本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法?？偡衷b的方法。總分1515分，最低分，最低3 3分。按得分多分。按得分多少，評定其意識障礙程度。少，評定其意識障礙程度。13131414分為輕度分為輕度障礙（嗜睡），障礙（嗜睡），9 912

16、12分為中度障礙（朦朧分為中度障礙（朦朧），），3 38 8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。 睜眼反應睜眼反應 語言反應語言反應 運動反應運動反應自動睜眼自動睜眼 4 4 回答正確回答正確 5 5 遵囑動作遵囑動作 6 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3 3 回答錯誤回答錯誤 4 4 刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2 2 只能說話只能說話 3 3 刺痛躲避刺痛躲避 4 4不睜眼不睜眼 1 1 只能發(fā)音只能發(fā)音 2 2 刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3 無語言無語言 1 1 刺痛強直刺痛強直 2 2 無反應無反應 1 1 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測肌力肌力 指肢體做隨意

17、運動時肌肉收縮的力量指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量 采用采用0 05 5級的六級分級法評估肌力。級的六級分級法評估肌力。 0-0-級為完全性癱級為完全性癱 -級為不完全性癱級為不完全性癱 級為輕癱級為輕癱神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測0 0級級 完全癱瘓完全癱瘓1 1級級 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2 2級級 肢體能在床上平移，不能對抗地心引力肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3 3級級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4 4級級 肢體能對抗阻力但力量較弱。肢體能對抗阻力但力量較弱。5 5級級 正常肌力。正常肌力。瞳孔

18、監(jiān)測瞳孔監(jiān)測 正常瞳孔正常瞳孔 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圓形呈圓形 邊緣整齊邊緣整齊 兩側(cè)對稱、相等，兩側(cè)對稱、相等， 對光反應靈敏對光反應靈敏 在自然光線下直徑約為在自然光線下直徑約為2.5mm 4mm2.5mm 4mm。 瞳孔監(jiān)測瞳孔監(jiān)測 通常隨著昏迷加深，瞳孔相應擴大，對光通常隨著昏迷加深，瞳孔相應擴大，對光反射逐漸減弱至消失。反射逐漸減弱至消失。 瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。不同。 丘腦、下丘腦受損丘腦、下丘腦受損- -瞳孔中度縮小，對光射瞳孔中度縮小，對光射存在。存在。 中腦損害引起瞳孔散大，對光反射消失。中腦損害引起瞳孔散大，對光反

19、射消失。 腦橋病變導致瞳孔小如針尖腦橋病變導致瞳孔小如針尖瞳孔監(jiān)測瞳孔監(jiān)測 當發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時，須確定何當發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時，須確定何側(cè)為異常。側(cè)為異常。 小腦幕切跡壓迫動眼神經(jīng)時，最早出現(xiàn)該小腦幕切跡壓迫動眼神經(jīng)時，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時縮小后才擴大；側(cè)瞳孔改變，先是短時縮小后才擴大； 頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Horner syndromeHorner syndrome）時，該側(cè)瞳孔縮小，但對光反應正常。）時，該側(cè)瞳孔縮小，但對光反應正常。 血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測 血壓升高的原因血壓升高的原因 1 1 緊張、煩躁緊張、煩躁 2 Cushing 2 Cush

20、ing 反應反應（呼吸深慢、脈搏緩慢有（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)）力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)） 3 3 原有高血壓原有高血壓血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測 急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調(diào)控機制。正常腦血流量的腦血管自動調(diào)控機制。 降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。 舒張壓建議維持在舒張壓建議維持在100mmHg100mmHg水平，但須小心，防止水平，但須小心，防止個體對降壓藥特別敏感。急

21、性期后可常規(guī)用藥控個體對降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。制血壓。病情監(jiān)測病情監(jiān)測1.1.頭痛頭痛 是腦出血常見癥狀之一，應監(jiān)測頭痛的原是腦出血常見癥狀之一，應監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應警惕嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應警惕腦疝發(fā)生。腦疝發(fā)生。2.2.嘔吐嘔吐 高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應急性潰瘍。色提示可能有應急性潰瘍。病情監(jiān)測病情監(jiān)測3.3.出入水量與尿量出入水量與尿量 腦水腫、顱內(nèi)壓增高時腦水腫、顱內(nèi)壓增高

22、時常用大劑量脫水劑，可導致腎功能受損和常用大劑量脫水劑，可導致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，應嚴密監(jiān)測。水電解質(zhì)紊亂，應嚴密監(jiān)測。4.4.腹部情況腹部情況 觀察病人是否有腹脹，二便是觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。否正常。病例介紹病例介紹 患者，何滿球，男，患者，何滿球，男，70歲，因歲，因“四肢震顫四肢震顫1年余年余”于于2015年年2月月29入住神經(jīng)內(nèi)一區(qū)。查體神志清入住神經(jīng)內(nèi)一區(qū)。查體神志清，無特殊。，無特殊。3月月4日，患者出現(xiàn)神志轉(zhuǎn)差，呈嗜睡日，患者出現(xiàn)神志轉(zhuǎn)差，呈嗜睡狀，左側(cè)肢體肌力狀，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力級，右側(cè)肢體肌力3級，肌張級，肌張力高。查力高。查CT結(jié)果提示結(jié)果提

23、示:1.右側(cè)額葉腦出血，右側(cè)額葉腦出血，2.蛛網(wǎng)蛛網(wǎng)膜下腔出血。膜下腔出血。病例介紹病例介紹 患者由神經(jīng)內(nèi)一區(qū)車床轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入后患者即行右患者由神經(jīng)內(nèi)一區(qū)車床轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入后患者即行右側(cè)額葉血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后每天主管醫(yī)生予尿側(cè)額葉血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后每天主管醫(yī)生予尿激酶激酶U，血腫腔引流管注入。，血腫腔引流管注入。3月月10日，復查日，復查CT血腫基本吸收，血腫基本吸收，3月月11日，拔除血腫腔引流管。日，拔除血腫腔引流管。患者左側(cè)肢體肌力患者左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力較前好轉(zhuǎn)級，右側(cè)肢體肌力較前好轉(zhuǎn)，級。級。常用護理診斷常用護理診斷1.意識障礙意識障礙與腦出血有關(guān)。與腦出血有關(guān)。2.潛在并發(fā)

24、癥潛在并發(fā)癥腦疝。腦疝。3.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥消化道出血。消化道出血。常用護理診斷常用護理診斷4.生活自理缺陷生活自理缺陷與肢體癱瘓有關(guān)。與肢體癱瘓有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。6.有廢用綜合征的危險有廢用綜合征的危險與意識和運動障礙及長期臥床有關(guān)。與意識和運動障礙及長期臥床有關(guān)。護理計劃護理計劃1.防止護理并發(fā)癥。防止護理并發(fā)癥。2.嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，迅嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，迅 速配合搶救。速配合搶救。3.保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。保證病人

25、安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。4.保證病人營養(yǎng)的需要。保證病人營養(yǎng)的需要。5.做好生活護理。保持二便通暢。做好生活護理。保持二便通暢。6.保持肢體功能位，協(xié)助病人進行早期康復訓練保持肢體功能位，協(xié)助病人進行早期康復訓練7.心理護理。心理護理。8.病情穩(wěn)定可對其進行疾病相關(guān)知識的保健指導病情穩(wěn)定可對其進行疾病相關(guān)知識的保健指導。術(shù)前護理術(shù)前護理 術(shù)前開顱手術(shù)常規(guī)準備，腦疝病人給予術(shù)前開顱手術(shù)常規(guī)準備，腦疝病人給予20%甘露甘露醇等脫水劑快速靜脈滴入，但如果病人的血壓低醇等脫水劑快速靜脈滴入，但如果病人的血壓低、出現(xiàn)休克癥狀則不能應用甘露醇，要擴容升壓、出現(xiàn)休克癥狀則不能應用甘露醇，要擴容升壓

26、搶救休克待血壓回升再用甘露醇搶救休克待血壓回升再用甘露醇 。 術(shù)后護理術(shù)后護理（一）一般護理（一）一般護理1.1.絕對臥床休息絕對臥床休息46周，床頭抬高，床頭抬高15153030。, , 促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持 病房安靜，嚴格限制探視。病房安靜，嚴格限制探視。2.2. 減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部，減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部， 動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。3.3.給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢。給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢。術(shù)后護理術(shù)后護理4.加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，加床檔防

27、止墜床；避免使用熱水袋保暖，5.以防止燙傷。以防止燙傷。6.密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、 瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀， 一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并搶救。一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并搶救。術(shù)后護理術(shù)后護理7.做好生活護理，保持皮膚清潔，預防壓瘡，眼瞼做好生活護理，保持皮膚清潔，預防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o理，二便保護角膜。昏迷和鼻飼病人做好口腔護理，二便失禁者做好會陰及肛周護理。失禁者做好會陰及肛周護理。術(shù)后護理

28、術(shù)后護理（二）預防護理并發(fā)癥（二）預防護理并發(fā)癥1.1.留置尿管的病人，做好會陰護理，留置尿管的病人，做好會陰護理，2.2.定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），3.3.導尿管每導尿管每2 2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標本周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標本做細菌培養(yǎng)，定時開放引流管，鍛煉膀胱做細菌培養(yǎng)，定時開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后護理術(shù)后護理 4.4.翻身時扣背，自下而上，從邊緣到中央翻身時扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液，利于咳出，避免墜做扣擊，以震動痰液，利于咳出，避免墜積性肺炎。積性肺炎。 5.5.保

29、持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時翻身，受壓處加以保護，必要時潔，按時翻身，受壓處加以保護，必要時使用氣墊床，防止壓瘡。使用氣墊床，防止壓瘡。（三）飲食護理三）飲食護理1.1.急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（限制鈉鹽攝入（33克克/d/d），因為鈉儲留會加重腦），因為鈉儲留會加重腦水腫。水腫。 保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要時用開塞露通便，切忌大便時用力過度和憋氣，時用開塞露通便，切忌大便時用力過度和憋氣，導致再次發(fā)生腦出血導致再次發(fā)生腦出血（三）

30、飲食護理（三）飲食護理2.2.有意識障礙、消化道出血的病人宜禁食有意識障礙、消化道出血的病人宜禁食2448h2448h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，5656次次/d,200300ml/d,200300ml/次；鼻飼前床頭抬高次；鼻飼前床頭抬高3030。，回抽胃，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜。上不燙為宜。（三）飲食護理（三）飲食護理 因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日10002000ml10002000ml可可提供一日所需熱量提供一日所需熱量。（四）心理護理（四）心理護理 主動關(guān)心病人與家屬主動關(guān)心病人與家屬，