產(chǎn)后出血-DDQ

1、 發(fā)病率 2-3% 與出血量測量有關(guān) 占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因 貧血 感染 Sheehans綜合征 早期產(chǎn)后出血 胎兒娩出后2h 出血400ml 剖宮產(chǎn)術(shù)中 出血500ml 胎兒娩出后24h 出血500ml 晚期產(chǎn)后出血 胎兒娩出24h后 - 產(chǎn)褥期(6W)宮縮乏力 50-70-80%胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙 在身體其他部位，無外科結(jié)扎的止血依賴于血管本身的収縮和局部血凝塊的形成。 胎盤剝離面止血主要依賴于肌層的収縮壓迫血管使其官腔關(guān)閉。 子宮收縮的動因來自于內(nèi)原性催產(chǎn)素和前列腺素的釋放子宮收縮的動因來自于內(nèi)原性催產(chǎn)素和前列腺素的釋放. 細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子是肌肉興奮收縮偶聯(lián)的活化劑，細(xì)胞內(nèi)游

2、離鈣離子是肌肉興奮收縮偶聯(lián)的活化劑，催產(chǎn)素可釋放和促進鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流動。前列腺素是鈣催產(chǎn)素可釋放和促進鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流動。前列腺素是鈣離子載體，與鈣形成復(fù)合體，將鈣離子攜帶入細(xì)胞內(nèi)。進離子載體，與鈣形成復(fù)合體，將鈣離子攜帶入細(xì)胞內(nèi)。進入肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子與肌動蛋白、肌漿蛋白的結(jié)合，引起入肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子與肌動蛋白、肌漿蛋白的結(jié)合，引起子宮收縮和縮復(fù)。對宮壁的血管起壓迫止血作用。子宮收縮和縮復(fù)。對宮壁的血管起壓迫止血作用。 根本的凝血機制在于血液凝固根本的凝血機制在于血液凝固孕期的高凝狀態(tài)，內(nèi)原性前列腺素對血小板的聚集作用孕期的高凝狀態(tài)，內(nèi)原性前列腺素對血小板的聚集作用1 預(yù)測預(yù)測2 預(yù)防預(yù)防3

3、 早期識別早期識別4 積極處理（止血、補液）積極處理（止血、補液）5 及早轉(zhuǎn)院或呼叫及早轉(zhuǎn)院或呼叫全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組：全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組： 產(chǎn)后出血預(yù)測評分產(chǎn)后出血預(yù)測評分 產(chǎn)前、產(chǎn)時兩部分產(chǎn)前、產(chǎn)時兩部分 累積評分累積評分5分分 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 累積評分累積評分7分者分者 做好產(chǎn)后出血的做好產(chǎn)后出血的急救準(zhǔn)備。急救準(zhǔn)備。 0分分 1分分 2分分 3分分 妊高病妊高病 無無 輕輕 中中 重重 宮底高度（宮底高度（cm） 32 32 35 40 刮宮史（次）刮宮史（次） 無無 1 2 3 合并影響凝血機制的疾病合并影響凝血機制的疾病 無無 輕輕 中中 重重 前置胎盤及胎盤早剝前置胎盤及

4、胎盤早剝 無無 有有 血小板數(shù)（血小板數(shù)（109/L） 8 80 50 20 0分分 1分分 2分分 3分分產(chǎn)程（依產(chǎn)程圖）產(chǎn)程（依產(chǎn)程圖） 正常正常 潛伏期潛伏期 或伴活躍期延長或伴活躍期延長 停滯停滯分娩方式分娩方式 順產(chǎn)順產(chǎn) 陰道手術(shù)產(chǎn)陰道手術(shù)產(chǎn)第三產(chǎn)程（第三產(chǎn)程（min） 1010分鐘分鐘 人工剝離胎盤！人工剝離胎盤！ 做好預(yù)防產(chǎn)后出血！做好預(yù)防產(chǎn)后出血！1 出血量的準(zhǔn)確測量出血量的準(zhǔn)確測量2 加強第四產(chǎn)程的觀察記錄加強第四產(chǎn)程的觀察記錄1 、稱重法：、稱重法： 失血失血ml =總量（稱重）總量（稱重）-原紗布量原紗布量/1.05(血液比重血液比重) 2 、面積法面積法: 雙層單雙層單

5、: : 16cmx17cm /10ml 16cmx17cm /10ml 單層單單層單: : 17cmx18cm /10ml 17cmx18cm /10ml 四層紗布墊四層紗布墊: : 11cmx12cm /10ml 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 事先測算！事先測算！3 、 血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定 HCT30% 以下以下 或或 Hb 50-70g/L 出血出血 估計估計1000ml 下降下降1g約失血約失血 400ml-500ml 產(chǎn)后出血量評估（三）

6、產(chǎn)后出血量評估（三）4、 休克指數(shù)休克指數(shù): 脈搏脈搏/收縮壓收縮壓（mmHg)mmHg) SI=0,5 無休克無休克 SI=0,5-1.0 20% （500-750ml)500-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml)輕度失血輕度失血 失血量失血量 20 % 2000ml5、 羊水壓積法羊水壓積法: 羊水與血液瓶中羊水與血液瓶中 放入肝素放入肝素12500u（1支）支） 測定羊水及血的測定羊水及血的HCT 公式換算公式換算: 羊水中血量羊水中血

7、量= 總羊水和血混合量總羊水和血混合量 x 羊水中羊水中HCT 6 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測）的監(jiān)測 CVP的正常值為的正常值為612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留水潴留 防止過多補液加重心肺負(fù)擔(dān)。防止過多補液加重心肺負(fù)擔(dān)。目測法比客觀測定少目測法比客觀測定少48% 正常人群出血量正常人群出血量 小于小于20%（800ml）可處于休克）可處于休克 實驗證實：實驗證實： 產(chǎn)婦出血可以在產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償左右代償 適當(dāng)補充晶體液體即可！適當(dāng)補充晶體液體即可！ 1 生命體征的觀察：生命體征的觀察： 血壓、脈搏血壓、脈搏-休克指數(shù)！休克指數(shù)！2 膀胱和尿量

8、的觀察：膀胱和尿量的觀察： 尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？3 子宮高度監(jiān)測：子宮高度監(jiān)測： 宮腔積血？宮腔積血？4 陰道出血：陰道出血： 2-1-1（200-100-100ml) 1 正常脈壓差在正常脈壓差在 30-40mmHg 出血量出血量800ml800ml 脈壓差脈壓差 20mmHg20mmHg 或收縮壓或收縮壓 80mmHg80mmHg 或既往血壓高時，或既往血壓高時， 收縮壓降低收縮壓降低20-30mmHg2 伴隨的其它癥狀和體癥：伴隨的其它癥狀和體癥： 蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）；蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）； 皮膚濕冷；皮膚濕冷； 呼吸急促（呼吸急促（30次次/分

9、）；分）； 焦慮、意識模糊或昏迷；焦慮、意識模糊或昏迷； 尿量少：尿量少：30%（1500ml) 如果產(chǎn)后出血超過如果產(chǎn)后出血超過2:1:1 即接產(chǎn)時即接產(chǎn)時 200ml， 產(chǎn)后產(chǎn)后2小時內(nèi)小時內(nèi) 100ml， 產(chǎn)后產(chǎn)后2小時小時-24小時小時 100ml 積極尋找出血原因！積極尋找出血原因！ 胎兒娩出后出血胎兒娩出后出血胎盤因素？胎盤因素？立即取出胎盤，立即取出胎盤，查胎盤查胎盤 宮縮乏力宮縮乏力產(chǎn)道損傷產(chǎn)道損傷 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 體征體征3 3 宮縮劑應(yīng)用宮縮劑應(yīng)用 認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸子宮下段、宮頸穹窿及陰道穹窿及陰道1 1 病史病史2 2 凝

10、血狀況凝血狀況始終警惕：血壓與出血量始終警惕：血壓與出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？羊水栓塞？ 經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑，經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑， 剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子宮等剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子宮等 各種各種保守?zé)o效保守?zé)o效 出血速度出血速度快快，胎兒娩出后，胎兒娩出后 出血量出血量1500ml/ 1h內(nèi)內(nèi) 出血出血 凝血功能障礙凝血功能障礙 或多器官功能障礙或多器官功能障礙 羊水栓塞！胎盤因素！羊水栓塞！胎盤因素！ 處處 理理 關(guān)關(guān)1 1 按摩按摩2 藥物止血藥物止血: （1）縮宮素縮宮素: 60U 過量過量催產(chǎn)素受體飽和催產(chǎn)素受體飽和抗利尿作用抗

11、利尿作用 促宮縮作用沒有相應(yīng)增加促宮縮作用沒有相應(yīng)增加 催產(chǎn)素催產(chǎn)素10U im（3-5起效），經(jīng)腹子宮底注！起效），經(jīng)腹子宮底注！ 持續(xù)持續(xù)30-60分鐘分鐘 催產(chǎn)素催產(chǎn)素 20u-40u + 平衡液平衡液500-1000ml iv 40-60滴滴/ min ，立即起效，立即起效， 15-60 漸加強；滴完后漸加強；滴完后20，漸減效。，漸減效。 半衰期半衰期1-6分鐘分鐘 。 2 藥物止血藥物止血: （2)麥角新堿麥角新堿 ：作用于宮頸與宮體：作用于宮頸與宮體 0.2mg /次次 2-5小時重復(fù)小時重復(fù) iv 慢推慢推 或或 im 最多最多 2次次 10秒起作用，維持秒起作用，維持4小時小

12、時 妊高病、心肺并發(fā)癥、過敏者禁用！妊高病、心肺并發(fā)癥、過敏者禁用！ 2 藥物止血藥物止血:（3）前列腺素制劑：前列腺素制劑： 卡孕拴卡孕拴 (PGF2) 0.5-1mg 肛門用藥肛門用藥 米索前列醇米索前列醇 (PGE1) 200-600g 口服、陰道、肛門用藥口服、陰道、肛門用藥 副反應(yīng)副反應(yīng) 短暫發(fā)抖和發(fā)熱短暫發(fā)抖和發(fā)熱 米索含服與麥角新堿肌注作用基本相同米索含服與麥角新堿肌注作用基本相同 欣母沛欣母沛 （PGF2 ） 卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇 250 g Im 15159090分鐘重復(fù)注射，總量分鐘重復(fù)注射，總量 2mg(82mg(8支）支） 主要禁忌癥是哮喘主要禁忌癥是哮喘

13、2 藥物止血藥物止血（4 4）其他藥物：配合宮縮劑其他藥物：配合宮縮劑 鈣劑：鈣劑：宮口開全后宮口開全后 5%5%葡萄糖葡萄糖100100l+10%l+10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1010l l 25 25分鐘內(nèi)滴完分鐘內(nèi)滴完 ！ 止血三聯(lián)止血三聯(lián) 靜注靜注 維生素維生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 止血敏止血敏 3g 3g 氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 1g iv 慢注慢注 增強凝血反應(yīng)增強凝血反應(yīng)血塊堅固血塊堅固3 3 乳頭刺激乳頭刺激 刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放病因病因胎盤粘連胎盤粘連胎盤滯

14、留胎盤滯留胎盤殘留胎盤殘留胎盤嵌頓胎盤嵌頓胎盤胎膜殘留胎盤胎膜殘留胎盤植入胎盤植入處理處理手取胎盤手取胎盤宮縮劑宮縮劑乙醚麻醉下取出乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宮徒手搔刮或清宮手術(shù)切子宮或保守手術(shù)切子宮或保守 手取胎盤之前手取胎盤之前 臍靜脈推注臍靜脈推注 催產(chǎn)素催產(chǎn)素10u+10u+生理鹽水生理鹽水10-20ml iv 10-20ml iv MTX保守治療（針對胎盤植入）：保守治療（針對胎盤植入）： MTX 20mg + + 生理鹽水生理鹽水100ml iv ggt QD x iv ggt QD x 5日日 1.宮腔探查宮腔探查2.宮頸檢查宮頸檢查3.陰道穹隆陰道穹隆 檢查檢查4.會陰血腫會陰

15、血腫 警惕會陰警惕會陰 IIIIII度裂傷度裂傷 休克伴有休克伴有 血小板計數(shù)血小板計數(shù)10010010109 9g/Lg/L 纖維蛋白原纖維蛋白原1.5g/L15s15s） 及血漿魚精蛋白副凝試驗陽性及血漿魚精蛋白副凝試驗陽性 即可診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血（即可診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 1 補充凝血因子補充凝血因子 血小板、纖維蛋白原、血小板、纖維蛋白原、 凝血酶原復(fù)合物，冰凍干血漿凝血酶原復(fù)合物，冰凍干血漿2 止血藥物：止血藥物： 靜注靜注 維生素維生素K1 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 止血敏止血敏 3g 氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv

16、慢注慢注 增強凝血反應(yīng)增強凝血反應(yīng)血塊堅固血塊堅固三聯(lián)三聯(lián)3.針對產(chǎn)科并發(fā)癥治療針對產(chǎn)科并發(fā)癥治療 胎盤早剝盡快終止妊娠；胎盤早剝盡快終止妊娠； 產(chǎn)后出血繼發(fā)凝血障礙產(chǎn)后出血繼發(fā)凝血障礙 補血、補充凝血因子補血、補充凝血因子 羊水栓塞：羊水栓塞： 產(chǎn)后遲緩性出血產(chǎn)后遲緩性出血 休克與出血量不符合休克與出血量不符合 抗過敏抗過敏 、解除肺動脈高壓、抗休克、止血、解除肺動脈高壓、抗休克、止血Abdrabbo等提出等提出 五步盆腔血管止血法五步盆腔血管止血法 逐步選用逐步選用子宮出血停止。子宮出血停止。 （1）單側(cè)子宮動脈結(jié)扎；）單側(cè)子宮動脈結(jié)扎； （2）雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎；）雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎； （3

17、）子宮動脈下行支結(jié)扎；）子宮動脈下行支結(jié)扎； （4）單側(cè)卵巢動脈結(jié)扎；）單側(cè)卵巢動脈結(jié)扎； （5）雙側(cè)卵巢動脈結(jié)扎。）雙側(cè)卵巢動脈結(jié)扎。結(jié)扎卵巢動脈結(jié)扎卵巢動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮卵巢動脈結(jié)扎子宮卵巢動脈 吻合支吻合支結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎子宮動脈上行支結(jié)扎子宮動脈上行支12345 動脈結(jié)扎術(shù)動脈結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下子宮下段橫切口下1 13cm3cm下推膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱子宮返折腹膜， 大圓針可吸收線大圓針可吸收線 前前后距子宮側(cè)緣后距子宮側(cè)緣2 23cm3cm 穿過子宮肌層，穿過子宮肌層，后后前穿過子宮側(cè)緣前穿過子宮側(cè)緣 動靜脈外側(cè)動靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)

18、闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié) 1-3cm2-3cm 紗條的制作紗條的制作脫脂紗布脫脂紗布 2 2米長、米長、5-6cm5-6cm寬、寬、4 4層厚層厚的紗條，的紗條， 一般宮腔填塞一般宮腔填塞2-42-4根。根。 用時，在手術(shù)臺上每根紗條之間用時，在手術(shù)臺上每根紗條之間 用用粗絲線縫合連接粗絲線縫合連接。 用廣譜抗生素預(yù)防感染用廣譜抗生素預(yù)防感染 靜脈縮宮素維持靜脈縮宮素維持 5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml + + 縮宮素縮宮素1010個單位個單位 一般一般2424小時內(nèi)取出，出血多，提前取。小時內(nèi)取出，出血多，提前取。 取前：取前： 縮宮素縮宮素20-3020-30單位單位+ +葡萄

19、糖液葡萄糖液500ml iv 500ml iv 20-30 20-30分鐘后開始取，分鐘后開始取， 取出后取出后-觀察觀察1515分鐘分鐘 出血不多出血不多縮宮素縮宮素 iviv 出血多出血多加強宮縮（按摩子宮、直腸放米索加強宮縮（按摩子宮、直腸放米索止血藥、加快輸液、輸血等處理止血藥、加快輸液、輸血等處理) )， 仍出血多仍出血多 手術(shù)行子宮切除。手術(shù)行子宮切除。用用“0”號腸線或薇喬線號腸線或薇喬線8字縫合。字縫合?？梢跃植咳迂灤┛p扎止血，可以局部全肌層貫穿縫扎止血，尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷U字

20、縫合止血字縫合止血注意勿損傷膀胱和直腸注意勿損傷膀胱和直腸。 注入注入250-500ml250-500ml生理生理鹽水，陰道內(nèi)再填塞鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管，紗布固定塑料管， 24-48h24-48h后取出。后取出。 3cm4cm4cm子宮的特殊縫合方法子宮的特殊縫合方法B-LynchB-Lynch縫合方法縫合方法 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 在保守治療無效的危急情況下，在保守治療無效的危急情況下， 果斷行子宮切除術(shù)。果斷行子宮切除術(shù)。 仍是不可缺少的仍是不可缺少的 挽救生命的治療措施之一挽救生命的治療措施之一。代償代償輕度輕度中度中度重度重度失血量失血量ml,%ml,% 5001000 1

21、015% 10001500 1525%15002000 2535% 20003000 3545%收縮壓收縮壓變化變化無無輕度下降輕度下降80-100mmHg80-100mmHg明顯下降明顯下降70-80mmHg70-80mmHg極度下降極度下降50-70mmHg50-70mmHg臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心悸、心悸、頭暈、頭暈、心率加速心率加速乏力、乏力、出冷汗、出冷汗、心率加速心率加速無力、無力、少尿少尿暈厥、暈厥、無尿、無尿、呼吸困難呼吸困難 原則上應(yīng)該用全血補充血容量，原則上應(yīng)該用全血補充血容量， 至少補充總失血量的至少補充總失血量的1/22/3 盡量維持收縮壓在盡量維持收縮壓在8090mmHg以上、以上、 尿量在尿量在30ml/小時以上小時以上 快速補充血容量！快速補充血容量！ 積極補充血液成分！，積極補充血液成分！， 保證組織細(xì)胞的正常功能保證組織細(xì)胞的正常功能 在產(chǎn)后出血患者注意補充凝血因子，在產(chǎn)后出血患者注意補充凝血因子， 以防以防DIC的發(fā)生的發(fā)生 晶體溶液晶體溶液