臨床胎盤早剝

1、胎盤早剝鄭麗 產(chǎn)科出血分類產(chǎn)科出血分類產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 n胎盤早剝胎盤早剝 宮縮乏力宮縮乏力n前置胎盤前置胎盤 胎盤殘留胎盤殘留n血管前置血管前置 產(chǎn)道損傷產(chǎn)道損傷n子宮破裂子宮破裂 凝血異常凝血異常 定義定義n妊娠妊娠2020周后或分娩期，周后或分娩期，正常位置正常位置的的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝子宮壁剝離，稱胎盤早剝 發(fā)生率發(fā)生率l發(fā)生率國內(nèi)發(fā)生率國內(nèi)0.460.46-2.1-2.1，國外，國外1 1-2-2. . 發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加. .病病 因因 n孕婦血管病變孕婦血管病變n機

2、械性因素機械性因素( (外力外力 臍帶牽引臍帶牽引) )n子宮內(nèi)壓力驟減子宮內(nèi)壓力驟減n子宮靜脈壓突然升高子宮靜脈壓突然升高n有關的高危因素有關的高危因素- -吸煙、可卡因濫、孕婦有血吸煙、可卡因濫、孕婦有血栓形成傾向栓形成傾向 病因n血管病變血管病變n創(chuàng)傷創(chuàng)傷n子宮腔壓力突然減低子宮腔壓力突然減低n子宮靜脈回流受阻子宮靜脈回流受阻 底蛻膜螺旋小動脈底蛻膜螺旋小動脈痙攣硬化，遠端的毛細痙攣硬化，遠端的毛細血管缺血壞死，血管斷血管缺血壞死，血管斷裂出血，形成胎盤后血裂出血，形成胎盤后血腫，引進胎盤與子宮壁腫，引進胎盤與子宮壁間的剝離。間的剝離。病因n血管病變血管病變n創(chuàng)傷創(chuàng)傷n子宮腔壓力突然減低

3、子宮腔壓力突然減低n子宮靜脈回流受阻子宮靜脈回流受阻機械因素機械因素 外傷外傷 外倒轉(zhuǎn)術外倒轉(zhuǎn)術 臍帶過短或臍帶繞頸臍帶過短或臍帶繞頸病因n血管病變血管病變n創(chuàng)傷創(chuàng)傷n子宮腔壓力突然減低子宮腔壓力突然減低n子宮靜脈回流受阻子宮靜脈回流受阻雙胎分娩出第一胎兒雙胎分娩出第一胎兒羊水過多破膜后羊水過多破膜后 長時間仰臥位時，下長時間仰臥位時，下腔靜脈回流受阻，回心腔靜脈回流受阻，回心血量減少，血壓下降，血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂。床瘀血或破裂。病理變化病理變化 n主要病理變化是主要病理變化是 底蛻膜出血，形底蛻膜出

4、血，形 成血腫，使胎盤成血腫，使胎盤 自附著處分離。自附著處分離。 胎盤早剝出血類型胎盤早剝出血類型 混合性剝離混合性剝離隱性剝離時隱性剝離時出血達到一出血達到一定程度，血定程度，血液仍可沖開液仍可沖開胎盤邊緣與胎盤邊緣與胎膜而外流胎膜而外流兩種病理現(xiàn)象兩種病理現(xiàn)象 n子宮胎盤卒中子宮胎盤卒中胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜離，斷裂、甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮

5、表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑，尤以胎盤附層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。著處為著，稱子宮胎盤卒中。n凝血功能障礙凝血功能障礙 嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放 組織凝血酶組織凝血酶 激活母體凝血系統(tǒng)激活母體凝血系統(tǒng) DICDIC 激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDPFDP 凝血功能障礙凝血功能障礙消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子癥狀n輕型n以外出血為主，胎盤剝離面積不超過胎盤的13，多見于分娩期。n重型n以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面積超過胎盤的13，多見于重度妊

6、高征。典型癥狀n陰道流血n貧血、失血性休克n胎兒窘迫孕晚期或臨產(chǎn)后持續(xù)性有誘因伴腹痛典型癥狀n陰道流血n貧血、失血性休克n胎兒窘迫貧血程度與外出血貧血程度與外出血不成正比。不成正比。典型癥狀n陰道流血n貧血、失血性休克n胎兒窘迫胎心改變胎心改變胎動改變胎動改變甚至死胎甚至死胎體征n休克體征n腹部檢查子宮硬，呈硬板狀，有壓痛子宮硬，呈硬板狀，有壓痛子宮大于孕周子宮大于孕周胎位、胎心不清，甚至胎心胎位、胎心不清，甚至胎心消失。消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) nI I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小度：分娩期多見，胎盤剝離面積小n癥狀：癥狀： 輕微腹痛或無腹痛。輕微腹痛或無腹痛。 貧血不明顯。貧血不明顯。n腹

7、部檢查：腹部檢查： 子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。 胎位清楚，胎心率多正常胎位清楚，胎心率多正常n產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)nII II度：胎盤剝離面積度：胎盤剝離面積1/31/3左右。左右。n癥狀：癥狀： 突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關。度與胎盤后積血正相關。 無陰道流血或少量陰道流血。無陰道流血或少量陰道流血。 貧血程度與陰道流血量不相符。貧血程度與陰道流血量不相符。n腹部檢查：腹部檢查： 子宮大于妊娠周數(shù)子宮大于妊娠周數(shù) 胎盤附

8、著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯）胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯） 宮縮有間歇。宮縮有間歇。 胎位可及胎兒存活。胎位可及胎兒存活。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n度：胎盤剝離面積大于度：胎盤剝離面積大于1/21/2，臨床表現(xiàn)較，臨床表現(xiàn)較II II度加重度加重n癥狀：癥狀： 突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛 休克癥狀休克癥狀n腹部檢查：腹部檢查： 子宮大于妊娠周數(shù)子宮大于妊娠周數(shù) 子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。 胎位觸不清楚，胎心消失胎位觸不清楚，胎心消失n無凝血功能障礙屬無凝血功能障礙屬aa。有凝血功能障礙屬。有凝血功能障礙屬bb。輔助

9、檢查輔助檢查 nB B超檢查超檢查 n（1 1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；n（2 2）胎盤增厚；）胎盤增厚；n（3 3）若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸）若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。向羊膜腔。n（4 4）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況兒的存活情況 nB B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性 輔助檢查輔助檢查n化驗檢查化驗檢查 n血常規(guī)血常規(guī)n有關有關DICDIC化驗：篩選試驗化驗：篩選試驗( (血小板計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶

10、原時間、纖維蛋白原測定凝血酶原時間、纖維蛋白原測定) )與纖溶與纖溶確診試驗確診試驗( (凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗間、血漿魚精蛋白副凝試驗) )。n腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結(jié)合力。結(jié)合力。n試管法試管法 n6 6分鐘凝固分鐘凝固 示血纖維蛋白原示血纖維蛋白原1.5g/L1.5g/L以上以上n6 6分鐘凝固分鐘凝固 1-1.5g/L1-1.5g/Ln3030分鐘不凝分鐘不凝 1g/L1g/Ln已凝血塊在已凝血塊在6060分鐘內(nèi)又溶解，示纖維蛋白原分鐘內(nèi)又溶解，示纖維蛋白原含量低或纖溶亢進。含量低或纖溶亢進

11、。診斷診斷癥狀和體征癥狀和體征B B超檢查超檢查試驗室檢查試驗室檢查臨床特點臨床特點胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認真判斷握，認真判斷外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時尚未危及宮內(nèi)胎兒積不大，故有時尚未危及宮內(nèi)胎兒內(nèi)出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝內(nèi)出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內(nèi)死亡宮內(nèi)死亡n 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 消耗性凝血障礙消耗性凝血障礙DICDIC急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血羊水栓塞羊水栓塞 對母兒的影響對母兒的

12、影響 n母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及DICDIC發(fā)生率均增高發(fā)生率均增高n胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，圍胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高生兒死亡率明顯升高 治療治療 原則：及時診斷，一旦確診胎盤早剝后，原則：及時診斷，一旦確診胎盤早剝后，應及時終止妊娠應及時終止妊娠糾正休克：輸血，輸液糾正休克：輸血，輸液 及時終止妊娠及時終止妊娠: :陰道分娩陰道分娩, ,剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 - -產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 - -凝血功能障礙凝血功能障礙 - -腎功能衰竭腎功能衰竭 陰道分娩陰道分娩 適應癥：適應癥：以顯性出血為主，宮口已

13、開大，以顯性出血為主，宮口已開大，度度患者一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分患者一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者娩者 - -人工破膜人工破膜 - -靜脈滴注催產(chǎn)素促進子宮收縮靜脈滴注催產(chǎn)素促進子宮收縮 - -密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心況、胎心 - -分娩后及時應用子宮收縮藥分娩后及時應用子宮收縮藥 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)n適用于：適用于：n度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；n度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；需搶救胎兒者；n

14、度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；已死，不能立即分娩者；n破膜后產(chǎn)程無進展者破膜后產(chǎn)程無進展者 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)n注意事項注意事項nA:A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應及時加強子宮剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應及時加強子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；血；nB:B:若卒中部位仍出血可行子宮動脈上行支結(jié)扎，若卒中部位仍出血可行子宮動脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大或用可吸收線大8 8字縫合漿肌層，多能止血而字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；保留子宮；nC:C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生若屬不能控制的出血，或發(fā)

15、生DICDIC，應行子，應行子宮切除宮切除產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血2525胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血處理：處理：n快速恢復血容量快速恢復血容量n催產(chǎn)素、麥角和前列腺素加強宮縮催產(chǎn)素、麥角和前列腺素加強宮縮n髂內(nèi)動脈結(jié)扎或切除子宮髂內(nèi)動脈結(jié)扎或切除子宮凝血功能障礙凝血功能障礙最終目標是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止最終目標是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質(zhì)進入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血凝血物質(zhì)進入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血盡量用新鮮全血和新鮮血漿盡量用新鮮全血和新鮮血漿在治療在治療DICDIC同時，應及時終止妊娠同時，應及時終止妊娠凝血功能障礙凝血功能障礙n補充凝血因子補充凝血因子 新鮮血新鮮血 冰凍血漿冰凍血漿 纖維蛋白原纖維蛋白原 血小板懸液與其他凝血因子血小板懸液與其他凝血因子 n抗凝治療抗凝治療- -肝素肝素 n纖溶抑制劑纖溶抑制劑 腎功能衰竭腎功能衰竭 n每小時尿量少于每小時尿量少于30ml30ml，應及時補充血量。，應及時補充血量。n血容量補足，尿量少于血容量補足，尿量少于17m117m1或無尿應靜或無尿應靜注呋塞米注呋塞米n血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應行血液透析搶救孕婦生命。癥