眼科教案之結(jié)膜病

1、授課章節(jié)第五章結(jié)膜病授課對象臨床醫(yī)學(xué)視光學(xué)方向?qū)？剖谡n時數(shù)2學(xué)時授課時間第二學(xué)年上學(xué)期授課地點主樓東翼十四教教學(xué)目的與要求一、掌握常見結(jié)膜炎的診斷方法及防治原則。二、認(rèn)識沙眼的傳染途徑及其危害性，掌握沙眼的診斷及其并發(fā)癥、后遺癥的處理及防治原則。三、熟悉翼狀胬肉的臨床表現(xiàn)和治療原則。教學(xué)重點與難點八、各種結(jié)膜炎的鑒別教學(xué)方法傳統(tǒng)講授法；多媒體輔助教具多媒體授課提綱一、結(jié)膜炎概述：病因、分類、臨床表現(xiàn)特點、診斷方法、治療原則及預(yù)防措施。二、細(xì)菌性結(jié)膜炎：急性卡他性結(jié)膜炎、淋菌性結(jié)膜炎。三、衣原體性結(jié)膜炎；沙眼、包涵體性結(jié)膜炎、新生兒包涵體性結(jié)膜炎。四、病毒性結(jié)膜炎：流行性角膜結(jié)膜炎，流行性出血性

2、結(jié)膜炎。五、變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎：泡性角膜結(jié)膜炎、春季結(jié)膜炎。六、其它：結(jié)膜干燥癥、翼狀胬肉、瞼裂斑。講授內(nèi)容注解本科版結(jié)膜病第一節(jié)結(jié)膜炎總論結(jié)膜的解剖及生理結(jié)膜屬于粘膜組織，其表面光滑，富含血管和神經(jīng)，呈半透明狀覆蓋于眼瞼后表面至瞼裂部，以及眼球前半部至角膜緣處，形成囊狀腔隙，稱之結(jié)膜囊。正常的結(jié)膜暴露于外界，易愛到各種外界致病因素侵襲；但因其具有一定的預(yù)防感染和使感染局限的能力，故而不易發(fā)生炎癥。但當(dāng)防御能力減弱或外界致病因素增強時，就會引起結(jié)膜組織的炎癥發(fā)生。這些炎癥統(tǒng)稱為結(jié)膜炎，是一種比較常見的眼表疾病。病因可分為微生物及非微生物兩大類。可以是內(nèi)源性、外源性或鄰近組織炎癥曼延所致。1、微生

3、物感染：為最常見的原因，可為細(xì)菌、真菌、病毒、衣原體感染，偶爾也可以遇到真菌、寄生蟲或立克次體感染。2、物理性刺激：如風(fēng)沙、煙塵、紫外線等。3、化學(xué)性損傷：如醫(yī)用藥品、酸堿或有毒氣體等。4、免疫病變：過敏反應(yīng)、自身免疫性病變。5、全身病眼部表現(xiàn)：肺結(jié)核、梅毒、甲狀腺病、營養(yǎng)不良等。分類1、病因：細(xì)菌性、衣原體性、病毒性、免疫相關(guān)性、化學(xué)性或刺激性、全身疾病相關(guān)性和不明原因性結(jié)膜炎。2、發(fā)病快慢：。超急性（24小時內(nèi)）、急性或亞急性（幾小時至幾天）及慢性（數(shù)天至數(shù)周）3、結(jié)膜對病變反應(yīng)的主要形態(tài)：乳頭性、濾泡性、膜性、瘢痕性、肉芽腫性結(jié)膜炎。臨床表現(xiàn)：1、癥狀：因結(jié)膜上含有豐富的血管和神經(jīng)，故一

4、旦出現(xiàn)炎癥，自覺癥狀比較明顯。常有眼紅、眼部異物感和灼熱感、癢、流淚等表現(xiàn)。如炎癥波及到角膜，還可以出現(xiàn)角膜炎的相應(yīng)癥狀，如眼痛、怕光等。2、體征：不同的病因可以引起不同的損傷和組織反應(yīng)，從而引起不同的臨床表現(xiàn)。常見的體征有結(jié)膜充血、水腫、分泌物增多、乳頭增生、濾泡形成、膜或假膜形成和耳前淋巴結(jié)腫大等。A、結(jié)膜充血和水腫：結(jié)膜充血即結(jié)膜血管擴(kuò)張，這是結(jié)膜炎最基本的體征。臨床上要注意結(jié)膜充血與睫狀充血的區(qū)別。B、分泌物增多：分泌物可以是膿性、粘液膿性或水樣性，晨起尤其顯著。分泌物的性狀是隨著的不同的病因有而所不同的，故而我們常常可以根據(jù)分泌物的性質(zhì)來初步判斷結(jié)膜炎的種類。如細(xì)菌性的多為成片的、無

5、定形的漿液、粘液或膿性。病毒性結(jié)膜炎的分泌物呈水樣性或漿液性，過敏性結(jié)膜炎的常呈粘稠線狀或絲關(guān)。淋球菌性結(jié)膜炎則表現(xiàn)為大量的膿性分泌物。C、球結(jié)膜水腫：因為結(jié)膜下組織疏松，充血擴(kuò)張的時候血管內(nèi)液體滲出I講授內(nèi)容丨注解II進(jìn)入到球結(jié)膜下組織，導(dǎo)致結(jié)膜水腫。D、結(jié)膜下出血：出現(xiàn)點狀、片狀的球結(jié)膜下出血，色鮮紅，量較大的時|候可呈黑紅色。E、乳頭增生：可見到結(jié)膜表面出現(xiàn)紅色點關(guān)突出，稱為結(jié)膜乳頭增生，主要見于瞼結(jié)膜，是結(jié)膜炎非特異性的體征。F、濾泡形成：典型的濾泡呈半球形，0.52.0mm大小，白色或灰色，可透明或不透明。濾泡可見于大多數(shù)的病毒性結(jié)膜炎、所有衣原體性結(jié)膜炎、部分寄生蟲性結(jié)膜炎和部分毒

6、性結(jié)膜炎。正常人偶爾也可出現(xiàn)。G、膜或假膜形成：膜與假膜的區(qū)別在于真膜與其下的結(jié)膜上皮結(jié)合牢固，強行剝離時易出血，假膜則與其下的結(jié)膜上皮結(jié)合相對疏松，易于剝離。H、結(jié)膜瘢痕：結(jié)膜上皮損害不發(fā)生瘢痕，僅在結(jié)膜基質(zhì)受損時才可出現(xiàn)。結(jié)膜下瘢痕可引起瘢痕性瞼內(nèi)翻、倒睫等，繼續(xù)發(fā)展可以縮短結(jié)膜穹窿，形成瞼球粘連。I、耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛：常見于病毒性結(jié)膜炎，是與其他結(jié)膜炎相鑒別的一個很重要的鑒別點，但在疾病早期或輕癥者可無此癥狀。檢查及診斷：1、臨床檢查：正常結(jié)膜表面光滑而透明，透過它可以看到下面的血管和瞼板腺。病變時結(jié)膜失去正常光澤，血管模糊。檢查時應(yīng)努力查找上述臨床體征和主要體征出現(xiàn)的部位，仔細(xì)鑒別

7、結(jié)膜充血和睫狀充血，區(qū)別乳頭增生和濾泡形成，有無耳前淋巴結(jié)腫大。2、實驗室檢查：a）細(xì)胞學(xué)檢查：結(jié)膜表面炎癥細(xì)胞的類型和分布等狀況有助于結(jié)膜炎的鑒別診斷。一般說來，細(xì)菌性感染時見多形核白細(xì)胞增多，病毒感染時則以單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞為主，衣原體感染時可見等量的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，可以細(xì)胞胞漿內(nèi)見到包涵體。過敏性結(jié)膜炎可見大量嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞多見于春季結(jié)膜炎。b）病原學(xué)檢查：結(jié)膜分泌物涂片和刮片可初步查找細(xì)菌和真菌，作病原體培養(yǎng)可區(qū)別病原體種類，還可通過藥敏試驗來選擇有效的治療藥物。缺點是技術(shù)復(fù)雜、價格昂貴、耗時長，有時病人病已經(jīng)痊愈出院此實驗結(jié)果還未出來，故此限制了它在臨床上的

8、應(yīng)用。另外，還可以用免疫熒光、酶免疫測定、多聚合酶鏈反應(yīng)等方法來測定病原體。治療原則：首先需去除病因。治療以局部給藥為主，必要時輔以全身用藥。a）眼藥水滴眼：是結(jié)膜炎最基本的結(jié)藥途徑。優(yōu)點是藥物吸收迅速、起效快、眼部不適感少，缺點是藥效維持時間短。多數(shù)只可用于白天。最好選用敏感的抗生素和（或）抗病毒眼藥水。必要時根據(jù)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇藥物。急性期頻繁滴眼，好轉(zhuǎn)后減少滴眼次數(shù)。b）眼藥膏涂眼：與眼藥水相比，雖起效較慢，但勝在維持時間較長，不需要頻繁使用，但是涂眼藥膏后對視物可有一定影響，故一般在睡前涂用。c）沖洗結(jié)膜囊：分泌物內(nèi)含有大量的病原體，可以傳播疾病，且如果結(jié)膜囊內(nèi)分泌物過多的話，

9、藥物需透過分泌物才可作用于病變表面，這也在一定程度上影響了藥物的效果。故而如果結(jié)膜囊內(nèi)分泌物較多的話，可用無刺激性的沖洗液沖洗，以清除結(jié)膜囊內(nèi)的分泌物，而后再上藥效果I講授內(nèi)容丨注解I:i會比較好。d）全身治療：一般說來結(jié)膜炎是以局部治療為主的，只有較為嚴(yán)重的衣原|體性結(jié)膜炎或者是淋菌性結(jié)膜炎才需要全身加用抗生素或磺胺藥。預(yù)后與預(yù)防：一般說來結(jié)膜炎的預(yù)后多數(shù)是比較好的，不會遺留什么嚴(yán)重的后遺癥，少數(shù)結(jié)膜炎可因并發(fā)角膜炎而影響視力。某些嚴(yán)重或慢性格的結(jié)膜炎癥可以留下永久性的后遺癥和并發(fā)癥。預(yù)防主要在于控制傳染源，已患病人群實行一定程度的隔離，切斷傳播途徑，患者用過的盥洗用口統(tǒng)統(tǒng)隔離消毒，醫(yī)務(wù)人員

10、檢查患者后洗手消毒，眼藥水眼藥膏單人單用，不可混用，以防交叉感染。對于一些集中場所要注意衛(wèi)生管理工作。第二節(jié)衣原體性結(jié)膜炎衣原體性結(jié)膜炎中最常見的為沙眼。沙眼在過去衛(wèi)生條件不佳時曾是發(fā)病率極高的一種致盲性眼病，曾有十人九沙“之說，即十人有九人患沙眼，發(fā)病率達(dá)到了90%，有很多人因此而失明。在衛(wèi)生條件大為好轉(zhuǎn)的今天，雖然沙眼的發(fā)病率與致盲率均大為下降，但在少數(shù)貧困國家和貧困地區(qū)，發(fā)病率仍然居高不下，許多人仍在受著沙眼的困擾。定義：由沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎。如果翻開病變的瞼結(jié)膜，可以見到它由原本的光滑平整變得粗糙如沙粒，故得名。病因:沙眼衣原體感染。沙眼衣原體由我國科學(xué)家湯飛凡、

11、張曉樓首先培養(yǎng)出來的。在發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體之前，人們一直認(rèn)為沙眼的病原體是一種大型的濾過性病毒，因其比常見的病毒體積大，可是比細(xì)菌體積又小。經(jīng)湯飛凡、張曉樓用雞胚培養(yǎng)法培育出來活沙眼衣原體并對此進(jìn)行研究之后，才明確了它的種類。這也是第一種存在于結(jié)膜囊內(nèi)和分泌物中，耐寒怕熱，可高溫或用1%石炭酸、75%酒精、0.1%福爾馬林殺滅。干燥環(huán)境中很快喪失感染力，紫外線和肥皂對其不起作用。傳播：接觸傳染?；颊咚褂玫拿砟樑?、洗臉?biāo)榷伎梢猿蔀閭鞑ッ浇?。臨床表現(xiàn)多發(fā)于兒童及青少年，常雙眼急性或亞急性發(fā)病。急性期：癥狀；異物感、畏光、流淚、眼紅、眼痛、粘液膿性分泌物檢眼：結(jié)膜充血明顯，乳頭增生肥大，上下穹窿部

12、滿布濾泡。濾泡表現(xiàn)為淡黃色膠樣隆起的半透明小泡，大小不一，排列也不整齊。角膜上皮可見有灰白色細(xì)點狀混濁。急性期如治愈可不留瘢痕，如未愈可在12月后轉(zhuǎn)入慢性期。慢性期：癥狀：輕微，偶感發(fā)癢。I講授內(nèi)容丨注解I檢眼：瞼結(jié)膜充血較急性期減輕，瞼結(jié)膜肥厚混濁，血管輪廓模糊不清，I可見淡黃色大小不等的濾泡互相融合，以上穹窿部和上瞼結(jié)膜處I顯著。乳頭增生密集。i慢性期早期即可見結(jié)膜上灰白色細(xì)線條，此為病變后遺留的瘢痕?？芍饾u交織成網(wǎng)狀，病變嚴(yán)重且廣泛者，可見瞼結(jié)膜整個呈現(xiàn)白色腱樣光澤。此時已不可見乳頭和濾泡，即沙眼活動期結(jié)束。在沙眼發(fā)病的初期即可有球結(jié)膜血管自角膜上緣由上而下侵入角膜，稱為沙眼角膜血管翳，

13、可影響視力，因其侵入過程如同簾幕徐徐垂下一樣，故又稱垂簾翳。沙眼治愈后不可被吸收，萎縮為白色條紋。（部位與記錄法）可見下圖。后遺癥與并發(fā)癥1、瞼內(nèi)翻與倒睫：沙眼致盲主要原因之一。發(fā)生原因是瞼板或瞼結(jié)膜上的瘢痕收縮而引起。2、上瞼下垂：一方面上瞼因受病變侵襲重量增加，另一方面負(fù)責(zé)提起上瞼的muller肌因受病變侵襲，肌力減弱。3、實質(zhì)性眼干燥癥：沙眼病變侵襲，致分泌減少，而瘢痕又堵住了出口，排出不暢4、角膜混濁：可因多種原因引起，如倒睫長期摩擦，沙眼角膜血管翳，沙眼性肯干燥癥使得角膜表面干燥角化，角膜潰瘍等?？芍率?。5、慢性淚囊炎：病變侵襲了淚道的粘膜，使得粘膜肥厚水腫，鼻淚管狹窄或阻塞，淚液

14、排出不暢。6、瞼球粘連診斷1、上穹窿部和上瞼結(jié)膜血管模糊充血，乳頭增生或濾泡形成或二者兼有。2、用放大境或裂隙燈顯微鏡檢查可見到角膜血管翳。3、上穹窿部和上瞼結(jié)膜出現(xiàn)瘢痕。4、結(jié)膜刮片染色檢查有沙眼包涵體第一項基礎(chǔ)上，兼具其余三項中任何一條者可診斷。鑒別診斷1、慢性濾泡性結(jié)膜炎：多見于兒童及青少年，多無自覺癥狀，檢眼可見濾泡多位于下穹窿部和下瞼結(jié)膜，濾泡小而均勻，半透明，排列整齊，濾泡間結(jié)膜充血但不肥厚，亦無乳頭及瘢痕形成。隨著年齡增長，濾泡可自行消失。2、春季卡他性結(jié)膜炎；雙側(cè)性、反復(fù)發(fā)作性、變應(yīng)性結(jié)膜間質(zhì)炎癥。多發(fā)于兒童，特點為春夏季發(fā)病，秋冬季癥狀減輕，季節(jié)性強。有自限性。癥狀：眼部奇癢

15、，常因此而嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)和休息，常為患者主訴癥狀。另外還可以出現(xiàn)畏光、流淚和異物感等表現(xiàn)，但多數(shù)比較輕微。分類：瞼結(jié)膜型：局限于上瞼結(jié)膜，見巨大、扁平、大小不一、形狀不規(guī)則的乳頭。角膜緣型：角膜緣處結(jié)膜變寬、呈膠樣增厚，初始僅為點狀或片狀，逐漸互相連接融合，最后可以圍繞整個角膜一周。附近有充血，刺激癥狀較重?；旌闲停杭嬗猩鲜龆筒∽冎委煟阂驘o法找出過敏原，故無根治方法，僅可暫時抑制癥狀。對癥施治,I講授內(nèi)容丨注解|給以糖皮質(zhì)激素眼藥水或24%色苷酸鈉眼藥水點眼，抑制過敏反應(yīng)。沙眼治療i:藥物治療：局部用藥為主，全身用藥為輔。1、局部用藥：0.1%利福平眼藥水、10%15%磺胺醋酰鈉眼藥水、

16、0.5%金霉素眼藥水、0.25%氯霉素眼藥水、1%黃連素眼藥水點眼，46次/天（同時使用兩種眼藥水應(yīng)注意交替點眼以免產(chǎn)生干擾）。睡前結(jié)膜囊內(nèi)涂入抗生素眼膏。2、全身用藥：存在藥量大、費用高、副作用多等缺點，故一般不用，只用于沙眼急性期或嚴(yán)重沙眼病變多而廣泛的患者。多口服紅霉素。3、手術(shù)治療：沙眼摩擦術(shù)、濾泡擠壓術(shù)（此類手術(shù)破壞病變部位上皮，故之后再點藥有助于藥物向深部滲透）沙眼后遺癥與并發(fā)癥主要通過手術(shù)來矯治。如倒睫行電解倒睫術(shù)，瞼內(nèi)翻行瞼內(nèi)翻矯治術(shù)，角膜混濁如無干眼癥的可行角膜移植等。第二節(jié)細(xì)菌性結(jié)膜炎概述根據(jù)發(fā)病快慢，細(xì)菌性結(jié)膜炎可分為超急性（24小時內(nèi)）、急性或亞急性（幾小時至幾天）及慢

17、性（數(shù)天至數(shù)周）；按病情的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重度。均有不同程度的結(jié)膜充血、結(jié)膜囊膿性、粘液性或粘液膿性分泌物。在急性期有很強的傳染性，尤其是淋球菌和腦膜炎球菌性結(jié)膜炎。一、急性卡他性結(jié)膜炎（紅眼?。┦且环N常見的傳染性眼病，多見于春秋季節(jié)，可散發(fā)感染，亦可造成流行，主要通過接觸傳染。病因：肺炎雙球菌、Koch-Weeks桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌等。臨床表現(xiàn)：特點為：結(jié)膜充血顯著分泌物多，呈粘液性或粘液膿性有傳染性和自愈性。起病急、潛伏期短。癥狀：癢、怕光、異物感、灼熱感、眼部大量分泌物致使晨起睜眼困難。因一般不累及角膜，故視力多不受影響。體征：眼瞼腫脹，結(jié)膜充血顯著，呈鮮紅色，結(jié)

18、膜囊內(nèi)有大量膿性分泌物，睫毛互相粘連，瞼結(jié)膜上可見纖維素滲出凝集而形成一層灰白色的假膜，易剝脫亦易再生。治療I講授內(nèi)容丨注解-J原則：保持清潔、迅速滅菌、控制炎癥、禁止包扎。1、保持結(jié)膜囊清潔：生理鹽水、3%硼酸水或者1：5000的PP水沖洗，沖洗時頭偏向患側(cè)，以防沖洗出來的膿液會感染健眼。冬季加溫后再沖。2、局部治療：為本病主要治療方式。10%15%磺胺醋酰鈉眼藥水、0.25%氯霉素眼藥水、0.5%新霉素眼藥水、0.2%0.5%慶大霉素眼藥水、0.1%利福平眼藥水，根據(jù)致病菌種類進(jìn)行選擇，即先取膿液做菌培養(yǎng)+藥敏試驗，按結(jié)果給藥。因門診治療紅眼病多不作細(xì)菌檢查，如不知，可先選用其中23種交替

19、滴用，510分鐘一次。睡前結(jié)膜囊內(nèi)涂入抗生素眼膏，常用的有四環(huán)素、紅霉素、金霉素眼膏等，以便盡快控制炎癥。3、患眼嚴(yán)禁包扎，以免促進(jìn)細(xì)菌繁殖，延長病程。因包扎后眼部分泌物不能順利排出，潴留在眼部，且包扎后局部溫度升高，給致病菌繁殖創(chuàng)造了一個良好的環(huán)境，對于疾病的痊愈是很不利的。預(yù)防隔離患者，患者所用物品均需嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。醫(yī)生接觸患者之后要及時洗手消毒，以免造成醫(yī)源性傳播。三、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎（淋菌性結(jié)膜炎）又稱膿漏眼，是一種傳染性極強，破壞力很大，可以嚴(yán)重危及視力的急性化膿性的結(jié)膜炎。病因：淋病雙球菌。傳播途徑：成人多為自體或他人患有淋病接觸傳染，新生兒由母體產(chǎn)道傳染，兒童則多由患

20、淋病的父母傳染。臨床表現(xiàn)起病很急，潛伏期很短，僅10小時到23天即可發(fā)病，病情進(jìn)展很快，屬超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎。癥狀：較重，畏光、流淚、眼痛，局部有灼熱感、異物感。體征：眼瞼與結(jié)膜高度充血水腫，瞼結(jié)膜呈現(xiàn)出天鵝絨樣外觀，伴有耳前淋巴結(jié)腫大。在所有細(xì)菌性結(jié)膜炎中，本病是唯一會引起耳前淋巴結(jié)腫大的。大量膿性分泌物。初為血性或漿液性，之后不久就變?yōu)槿珵槟撔浴Ｒ浊址附悄ざ率??？梢娊悄け砻嬗悬c狀混濁，重者出現(xiàn)角膜潰瘍，甚至因此而致盲。治療1、局部治療與全身治療并重。2、淋球菌對青霉素高度敏感，故治療首選青霉素。3、治療首先隔離。I講授內(nèi)容I注解4、局部治療：生理鹽水、1:10000高錳酸鉀溶液、100

21、0U/L青霉素溶液沖洗結(jié)膜囊，10分鐘一次，直至分泌物全部消失為止，而后滴用500010000u/ml青霉素眼藥水滴眼，510分鐘一次。睡前抗生素眼藥膏涂眼，有角膜炎表現(xiàn)的按角膜炎處理5、全身治療：成人5天，小兒7天。預(yù)防1、宣傳工作2、患者用品嚴(yán)格隔離消毒。3、單眼發(fā)病者封閉患眼，睡眠時偏向患側(cè)。4、母親有淋病者，新生兒出生后立即1%硝酸銀溶液滴眼預(yù)防。5、父母患淋病者宜與兒童隔離。6、注意防止醫(yī)源性傳播。第三節(jié)病毒性結(jié)膜炎最常見的有流行性角結(jié)膜炎和流行性出血性結(jié)膜炎。均為傳染性極強的急性眼病，好發(fā)于夏秋季節(jié)，雙眼發(fā)病，有異物感、疼痛、怕光、流淚。體征：均可見結(jié)膜充血、水腫、濾泡增生和耳前淋巴結(jié)腫大。二種區(qū)別見下表：流行性角結(jié)膜炎和流行性出血性結(jié)膜炎鑒別流行性角結(jié)膜炎流行性出血性結(jié)膜炎病因腺病毒腸道病毒70型流行病學(xué)可流行，但多為散發(fā)可引起暴發(fā)流行潛伏期57天極短，24小時內(nèi)臨表水