祛痰抗氧化藥治療慢性阻塞性肺疾病中國專家共識

1、祛痰祛痰/抗氧化藥治療慢性阻塞性肺疾抗氧化藥治療慢性阻塞性肺疾病中國專家共識（病中國專家共識（2015） 2014 年發(fā)表的一項(xiàng)對年發(fā)表的一項(xiàng)對 5887 例輕中度慢阻肺患者進(jìn)行的隨訪研例輕中度慢阻肺患者進(jìn)行的隨訪研究結(jié)果究結(jié)果 ?？人?、咳痰是慢阻肺患者常見癥狀，但在疾病早期易?？人浴⒖忍凳锹璺位颊叱Ｒ姲Y狀，但在疾病早期易被忽視。從此處更新可見，必須重視對慢性咳嗽、咳痰癥狀的早被忽視。從此處更新可見，必須重視對慢性咳嗽、咳痰癥狀的早期識別，及時對患者進(jìn)行肺功能檢查，以明確慢阻肺診斷，給予期識別，及時對患者進(jìn)行肺功能檢查，以明確慢阻肺診斷，給予相應(yīng)治療。相應(yīng)治療。GOLD2015 GOLD20

2、15 咳嗽和咳痰與輕中度慢阻肺患者死亡率咳嗽和咳痰與輕中度慢阻肺患者死亡率增加相關(guān)增加相關(guān)目前目前COPDCOPD現(xiàn)狀現(xiàn)狀 我國對7個地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%。 全球疾病負(fù)擔(dān)研究發(fā)現(xiàn),2013年慢阻肺在中國疾病負(fù)擔(dān)排名居第4位。S. Khurana 教授等發(fā)表Respiratory Medicine該研究共納入持續(xù)咳痰的 COPD 患者和非持續(xù)咳痰的 COPD 患者各 26 例，研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性咳痰的 COPD 患者的臨床表現(xiàn)更重，部分炎癥因子的氣道濃度要高于非持續(xù)性咳痰的 COPD 患者。這些炎癥因子的增高可能與粘液基因表達(dá)增多相關(guān)，

3、嗜酸性粒細(xì)胞活化趨化因子水平的升高會加重氣道嗜酸粒細(xì)胞性炎癥。針對這些細(xì)胞因子的新型療法或有助于減少此類患者的粘液分泌和減輕氣道炎癥。持續(xù)性咳痰的持續(xù)性咳痰的 COPD COPD 患者的病情更重，患者的病情更重，且氣道炎癥不同于普通的且氣道炎癥不同于普通的 COPD COPD 患者。患者。 增加水樣層的厚度； 裂解糖蛋白交聯(lián)和水解糖蛋白； 降低凝膠層的黏附力； 提高纖毛的扇動能力。 但后兩者作為祛痰，同力所不及，通常不作為治療的方向。祛痰祛痰的的途徑途徑本類藥物可溫和地刺激呼吸道黏膜，增加水分的分泌，既能使痰液變稀，又能促進(jìn)局部炎癥的吸收。亦可以用藥刺激胃黏膜，通過胃-肺迷走神經(jīng)反射，而能促進(jìn)

4、呼吸道腺體對水分的分泌增加，亦能達(dá)到使痰液變稀，故又稱之為“惡心祛痰劑”，劑量不宜過大，以免引起嘔吐，因刺激胃，胃酸分泌亦會增加，所以對潰瘍病患者應(yīng)慎用。還可以通過服藥吸收，經(jīng)血循環(huán)刺激呼吸道腺體分泌水分。使分泌物稀化，減低痰液的黏稠度和改善纖毛的扇動，特別適用于喉腔和氣管內(nèi)發(fā)癢，總想咳咳不出的患者。常用藥物有氯化銨、愈創(chuàng)甘油醚等，上述兩藥已列入國家非處方藥物目錄，常組成復(fù)方制劑應(yīng)用。桃金娘油軟膠囊也屬于此類。 增加水樣層的厚度增加水樣層的厚度 本類藥物直接作用于支氣管腺體，能使黏液分泌細(xì)胞溶酶體釋出，從而使黏液中的黏多糖解聚，降低黏液的黏稠度；還能直接作用腺體上的膽堿受體，引起呼吸道分泌黏性

5、低的小分子黏蛋白，使痰液變稀，易于咳出。本類藥中列入國家非處方藥物目錄的有溴已新、羧甲司坦、乙酰半胱氨酸、桉檸蒎等。 裂解痰中黏液蛋白成（及）刺激支氣管黏液裂解痰中黏液蛋白成（及）刺激支氣管黏液腺分泌小分子黏蛋白腺分泌小分子黏蛋白本類藥物能降低黏痰對黏膜的吸附力和黏附力；或明顯降低呼吸道分泌物的表面張力，使痰液易于咳出。常用藥物有四丁酚醛、碳酸氫鈉、二甲硅油等。 臨床上有時根據(jù)患者病情、用藥途徑、合并癥等情況，結(jié)合藥物不同作用機(jī)理會采取聯(lián)合用藥。因此，祛痰藥的聯(lián)用是否合理，應(yīng)該具體情況具體分析。 降低黏痰的吸附力或降低黏痰的吸附力或降低分泌物的表面張力。降低分泌物的表面張力。慢阻肺發(fā)病機(jī)制的多

6、因性導(dǎo)致臨床過程的較大差異。目前所知，纖毛功能障礙、黏液高分泌、細(xì)菌定植增加、氣道炎癥與氧化應(yīng)激等均為慢阻肺發(fā)病的重要機(jī)制。祛痰治療的重要性 咳嗽、咳痰是慢阻肺的重要臨床特征及臨床表型的分類依據(jù)之一，氣道黏液高分泌是慢阻肺患者氣流阻塞、肺功能快速下降和急性加重發(fā)作頻率增加的重要致病因素。黏液高分泌與慢阻肺急性加重密切相關(guān)。祛痰治療的重要性祛痰治療的重要性氧化應(yīng)激是慢阻肺發(fā)病機(jī)制中的主要環(huán)節(jié)。吸煙和空氣污染是慢阻肺的主要危險因素。盡管機(jī)體內(nèi)存在抗氧化酶和非酶抗氧化劑兩類抗氧化系統(tǒng)，可清除自由基，但當(dāng)大量活性氧損耗抗氧化物后則發(fā)生氧化應(yīng)激，通過使氣道和肺泡上皮細(xì)胞損傷、凋亡、促炎介質(zhì)基因表達(dá)增加、

7、蛋白酶/抗蛋白酶失衡和黏液高分泌等發(fā)揮作用。祛痰與抗氧化治療既能直接促進(jìn)排痰，通暢氣道，還通過增加體內(nèi)抗氧化能力，減少氧化應(yīng)激損傷，對慢阻肺發(fā)揮雙重的即刻與遠(yuǎn)期治療作用?？寡趸委煹闹匾钥寡趸委煹闹匾?目前臨床上具有祛痰和抗氧化雙重作用的藥物主要有N-乙酰半胱氨酸(NAC)、羧甲司坦、厄多司坦、氨溴索等，也是慢阻肺治療常用藥物。1NAC2羧甲司坦3厄多司坦4鹽酸氨溴索祛痰祛痰/ /抗氧化藥藥理學(xué)研究抗氧化藥藥理學(xué)研究N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)(NAC)納入了 40 名 AECOPD 患者，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組（標(biāo)準(zhǔn)組 n = 20）和額外給予 ER 900 mg/ 天的標(biāo)準(zhǔn)

8、治療組（ER 組 n = 20）。療程 10 天。主要的觀察指標(biāo)為入院時、治療后第 10 天和第 30 天，血清 C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平、肺功能、呼吸困難 - 咳嗽 - 痰量評分的變化。此外，記錄 AECOPD 患者第 30 天和第 60 天內(nèi)再次發(fā)作的次數(shù)和時間。研究發(fā)現(xiàn)，與剛?cè)朐合啾?，?biāo)準(zhǔn)組和 ER 組血清 CRP 水平在治療后 10 天和 30 天均有所下降，其中 ER 組在第 10 天時下降最明顯。與標(biāo)準(zhǔn)組相比，ER 組患者第 10 天的呼吸困難 - 咳嗽 - 痰量評分和肺功能顯著改善。此外，Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，ER 組再次發(fā)作的風(fēng)險比標(biāo)準(zhǔn)組降低 39%；并且 ER 組再次發(fā)作的

9、時間明顯延遲。上述研究表明，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上給予厄多司坦 900 mg/ 天可以顯著改善 AECOPD 患者的預(yù)后。厄多司坦可以顯著減少氣道炎癥，緩解 AECOPD 的癥狀和延遲再次發(fā)作的時間。粘液溶解劑厄多司坦（粘液溶解劑厄多司坦（RdosteineRdosteine，ERER），可以顯著減少氣道），可以顯著減少氣道炎癥反應(yīng)并延緩炎癥反應(yīng)并延緩 AECOPD AECOPD 患者再次急性發(fā)作的時間?；颊咴俅渭毙园l(fā)作的時間。Moretti et al，International Journal of COPD減少慢阻肺急性加重率改善慢阻肺癥狀及生活質(zhì)量降低慢阻肺住院率和住院天數(shù)部分改善肺功能的

10、效果對慢阻肺全身表現(xiàn)與急性加重期影響其他藥物及中藥在慢阻肺祛痰/抗氧化作用研究較低的不良反應(yīng)發(fā)生率目前研究存在的問題祛痰祛痰/ /抗氧化藥治療慢阻肺的臨床研究抗氧化藥治療慢阻肺的臨床研究 慢慢阻肺穩(wěn)定期祛痰化痰治療：阻肺穩(wěn)定期祛痰化痰治療： 慢性支氣管炎、慢阻肺患者，只要有明確咳嗽、咳痰，伴有或不伴有咳痰相關(guān)呼吸困難均應(yīng)堅(jiān)持長期應(yīng)用化痰祛痰藥物；病史上有自幼咳嗽、咳痰，目前有支氣管擴(kuò)張肺CT表現(xiàn)，且伴有慢阻肺肺功能證據(jù)，應(yīng)堅(jiān)持應(yīng)用化痰藥物治療；慢阻肺肺功能在GOLD 2級以上，且經(jīng)常有咳痰者建議長期應(yīng)用化痰藥物。專家共識建議：專家共識建議： 建議以下慢阻肺患者應(yīng)維持大劑量使用以發(fā)揮抗氧化效用：

11、雖然慢阻肺穩(wěn)定期肺功能未達(dá)到GOLD2級，但是經(jīng)常有咳嗽、咳痰癥狀；夜間常因咳痰影響睡眠或因咳嗽難以入睡，且能除外哮喘等過敏因素；穩(wěn)定期肺功能34級，經(jīng)?？却又?，每年就診2次以上；慢阻肺屬于GOLD分型C或D型，因各種原因不能堅(jiān)持吸人激素抗炎者；慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張癥患者。慢阻肺穩(wěn)定期抗炎、抗氧化治療慢阻肺穩(wěn)定期抗炎、抗氧化治療 結(jié)合臨床實(shí)際推薦慢阻肺加重期加用或繼續(xù)使用祛痰/抗氧化藥物，特別是咳痰較多、痰液黏稠、痰鳴音粗大、咳痰無力患者。雖然缺乏RCT研究，機(jī)械通氣患者應(yīng)用抗氧化劑量化痰藥常能獲益，而聯(lián)合胸壁震動理療可能效果更好，值得深入探討。慢阻肺急性加重期患者抗氧化治療：慢阻肺急性加重

12、期患者抗氧化治療： 根據(jù)RCT的研究結(jié)果建議使用NAC、羧甲司坦、厄多司坦作為慢阻肺抗炎、抗氧化治療藥物。推薦鹽酸氨溴索75mg，2次/d給藥作為祛痰化痰治療療效確切；作為抗氧化治療原則上要大劑量、足療程，如NAC1200 mg/d，羧甲司坦1500mg/d，厄多司坦600mg/d，至少連續(xù)36個月。而作為祛痰化痰治療，上述藥物可以減半使用。反之病情需要抗氧化治療且患者能夠耐受，上述劑量還可酌情增加。如果不能堅(jiān)持全年大劑量用藥，可試行冬春季連續(xù)應(yīng)用6個月，大劑量減半，以維持祛痰化痰效果的策略，力爭減少慢阻肺急性發(fā)作率，改善慢阻肺咳痰等癥狀，降低慢阻肺住院率和住院天數(shù)。專家共識建議專家共識建議選

13、擇題：1.下列屬于祛痰藥的是_A：福莫特羅B：噴托維林C：氨溴索D：二羥丙茶堿E：苯丙哌林2.祛痰藥的敘述錯誤項(xiàng)是： A間接起到鎮(zhèn)咳和抗喘作用 B裂解痰中的黏多糖，使痰液變稀 C部分從呼吸道黏膜排出形成高滲，使痰液變稀 D增加呼吸道分泌，稀釋痰液 E擴(kuò)張支氣管，使痰易咯出謝謝！謝謝！3溴己新屬于哪類祛痰藥？A、惡心性祛痰藥； B、刺激性祛痰藥； C、粘痰溶解藥；D、雜類4胃及十二指腸潰瘍或存在潰瘍病史的患者，用祛痰藥需謹(jǐn)慎使用 A、溴己新； B、氨溴索； C、乙酰半胱氨酸 ； D、氯化銨 E、糜蛋白酶5、AECOPD患者治療措施錯誤的是 A、應(yīng)用抗生素控制感染 B、應(yīng)用可待因等鎮(zhèn)咳藥物 C、使

14、用解痙平喘藥物 D、氧療 E、服用祛痰藥物6、祛痰藥物的作用途徑除外以下哪項(xiàng)： A、增加水樣層的厚度； B、裂解糖蛋白交聯(lián)和水解糖蛋白； C、降低凝膠層的黏附力； D、提高纖毛的扇動能力； E、擴(kuò)張支氣管； 7、祛痰/抗氧化藥治療慢阻肺的作用有哪些（多選） 減少慢阻肺急性加重率 改善慢阻肺癥狀及生活質(zhì)量 降低慢阻肺住院率和住院天數(shù) 部分改善肺功能的效果 對慢阻肺全身表現(xiàn)與急性加重期影響8、適合應(yīng)用祛痰藥物的COPD患者(多選)：A、病史上有自幼咳嗽、咳痰，目前有支氣管擴(kuò)張肺CT表現(xiàn)，且伴有慢阻肺肺功能證據(jù)；B、慢阻肺肺功能在GOLD 2級以上，且經(jīng)常有咳痰者；C、夜間常因咳痰影響睡眠或因咳嗽難

15、以入睡，且能除外哮喘等過敏因素；D、穩(wěn)定期肺功能34級，經(jīng)?？却又?，每年就診2次以上；E、慢阻肺屬于GOLD分型C或D型，因各種原因不能堅(jiān)持吸人激素抗炎者 9、祛痰化痰治療常用藥物的劑量正確的是 A、鹽酸氨溴索75mg，2次/d給藥； B、NAC1200 mg/d； C、羧甲司坦1500mg/d； D、厄多司坦600mg/d；2014 年發(fā)表的一項(xiàng)對年發(fā)表的一項(xiàng)對 5887 例輕中度慢阻肺患者進(jìn)行的隨訪研例輕中度慢阻肺患者進(jìn)行的隨訪研究結(jié)果究結(jié)果 ?？人?、咳痰是慢阻肺患者常見癥狀，但在疾病早期易?？人?、咳痰是慢阻肺患者常見癥狀，但在疾病早期易被忽視。從此處更新可見，必須重視對慢性咳嗽、咳痰癥

16、狀的早被忽視。從此處更新可見，必須重視對慢性咳嗽、咳痰癥狀的早期識別，及時對患者進(jìn)行肺功能檢查，以明確慢阻肺診斷，給予期識別，及時對患者進(jìn)行肺功能檢查，以明確慢阻肺診斷，給予相應(yīng)治療。相應(yīng)治療。GOLD2015 GOLD2015 咳嗽和咳痰與輕中度慢阻肺患者死亡率咳嗽和咳痰與輕中度慢阻肺患者死亡率增加相關(guān)增加相關(guān) 建議以下慢阻肺患者應(yīng)維持大劑量使用以發(fā)揮抗氧化效用：雖然慢阻肺穩(wěn)定期肺功能未達(dá)到GOLD2級，但是經(jīng)常有咳嗽、咳痰癥狀；夜間常因咳痰影響睡眠或因咳嗽難以入睡，且能除外哮喘等過敏因素；穩(wěn)定期肺功能34級，經(jīng)?？却又兀磕昃驮\2次以上；慢阻肺屬于GOLD分型C或D型，因各種原因不能堅(jiān)持

17、吸人激素抗炎者；慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張癥患者。慢阻肺穩(wěn)定期抗炎、抗氧化治療慢阻肺穩(wěn)定期抗炎、抗氧化治療 結(jié)合臨床實(shí)際推薦慢阻肺加重期加用或繼續(xù)使用祛痰/抗氧化藥物，特別是咳痰較多、痰液黏稠、痰鳴音粗大、咳痰無力患者。雖然缺乏RCT研究，機(jī)械通氣患者應(yīng)用抗氧化劑量化痰藥常能獲益，而聯(lián)合胸壁震動理療可能效果更好，值得深入探討。慢阻肺急性加重期患者抗氧化治療：慢阻肺急性加重期患者抗氧化治療：選擇題：1.下列屬于祛痰藥的是_A：福莫特羅B：噴托維林C：氨溴索D：二羥丙茶堿E：苯丙哌林2.祛痰藥的敘述錯誤項(xiàng)是： A間接起到鎮(zhèn)咳和抗喘作用 B裂解痰中的黏多糖，使痰液變稀 C部分從呼吸道黏膜排出形成高滲，使痰液變稀 D