短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)2007

1、短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí) 目 錄u前言 u概念 u發(fā)病機(jī)制 u臨床評(píng)價(jià)與治療決策 我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài) u傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為： TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征” TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死u研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機(jī)會(huì)高于腦梗死復(fù)發(fā)急性卒中急性卒中 發(fā)病后時(shí)間發(fā)病后時(shí)間出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)TIATIA7 7天內(nèi)天內(nèi)8%8%3030天內(nèi)天內(nèi)10%10%9090天內(nèi)天內(nèi)11%11%（1020%1020%）腦梗死腦梗死9090天內(nèi)天內(nèi)4%4%（27%27%）我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài)uTIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也很高 90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。 TI

2、A是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強(qiáng)重視。我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài)u目前我國(guó)TIA的診治領(lǐng)域 “低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重； “救治不及時(shí)、不規(guī)范”等問題突出u鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部特約請(qǐng)國(guó)內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專家充分討論并最終達(dá)成TIA概念、發(fā)病機(jī)制、病因分層評(píng)估與治療決策的專家共識(shí)。 目 錄u前言 u概念 u發(fā)病機(jī)制 u臨床評(píng)價(jià)與治療決策 TIA的概念傳統(tǒng)的 2002年以前uTIA定義 突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙， 持續(xù)時(shí)間不超過24h， 且排除非血管源性原因，u理論基礎(chǔ) 基于“時(shí)間和臨床”TIA的概念現(xiàn)代的2002年以后uTIA新的定義 由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫

3、性神經(jīng)功能缺損發(fā)作， 典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h, 在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)u理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害” 大部分TIA者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過1h， 超過1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。 部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提示存在梗死。TIA新概念的意義u把TIA的時(shí)間界限縮短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應(yīng)按照急性卒中流程進(jìn)行處理。u同時(shí)新概念也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損害”標(biāo)準(zhǔn)。新舊TIA概念的比較 基于時(shí)間的傳統(tǒng)概念基于時(shí)間的傳統(tǒng)概念基于組織的新概念基于組織的新概念基于傳統(tǒng)24h時(shí)間界限基于是否存在生物學(xué)終點(diǎn)一過性缺血性

4、癥狀是良性的提示一過性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵(lì)使用輔助檢查確定有無腦損害及其原因?qū)е录毙阅X缺血治療的延誤促進(jìn)快速急性腦缺血的治療不準(zhǔn)確提示有無缺血性腦損害更準(zhǔn)確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致專家共識(shí)建議uTIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程的不同階段。u建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對(duì)癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。 目 錄u前言 u概念 u發(fā)病機(jī)制 u臨床評(píng)價(jià)與治療決策 發(fā)病機(jī)制uTIA主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為1. 血流

5、動(dòng)力學(xué)型2. 微栓塞型 心源性栓塞 動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制uTIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。u在這種情況下，提高血壓的治療最重要微栓塞型機(jī)制-動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞u由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會(huì)出現(xiàn)TIA。u在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。微栓塞型機(jī)制-心源性栓塞u與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞，

6、如栓子自溶則形成心源性TIA。 血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變專家共識(shí)建議uTIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此更應(yīng)重視TIA的病因與發(fā)病機(jī)制診斷。u建議TIA的主要發(fā)病機(jī)制可以分為血流動(dòng)力學(xué)型，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型和心源性栓塞型。目 錄u前言 u概念 u發(fā)病機(jī)制 u臨床評(píng)價(jià)與治療決策 臨床評(píng)價(jià)1.積極評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層（TIA的評(píng)估）2.高危患者盡早收入院 （住院指征）3.新發(fā)TIA患者處理流程 （臨床路徑）4.盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制）5.全面的檢查及評(píng)估

7、（六項(xiàng)評(píng)估）TIA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估uTIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。u常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有1.ABCD評(píng)分2.加利福尼亞評(píng)分3.ABCD2評(píng)分加利福尼亞評(píng)分 TIA的臨床特征的臨床特征得分得分年齡年齡 60 60 歲歲1 1糖尿病糖尿病有有1 1癥狀持續(xù)時(shí)間癥狀持續(xù)時(shí)間10 min 10 min 1 1肢體無力肢體無力 有有1 1言語(yǔ)功能障言語(yǔ)功能障有有1 1最終評(píng)分0-5 Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901 加利福尼亞評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度加利福尼亞加利福尼亞評(píng)分評(píng)分90天發(fā)生天發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)1

8、分分3%2分分7%3分分11%4分分15%5分分34%ABCD評(píng)分TIA的臨床特征得分A 年齡60 歲 1B血壓（mmHg） SBP 140 或 DBP90 1C臨床癥狀 單側(cè)無力2 不伴無力的言語(yǔ)障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間 60 min210-59 min 1最終評(píng)分 0-6Reuters Health 2005.6.24 ABCD評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCDABCD評(píng)分評(píng)分7 7天內(nèi)卒中發(fā)生率天內(nèi)卒中發(fā)生率4 4分分1.10% 1.10% 9.10% 9.10%5 5分分11.10% 11.10% 12.10% 12.10%6 6分分23.80% 23.80% 31.40% 31.40%Reute

9、rs Health 2005.6.24 ABCD2評(píng)分 TIA的臨床特征得分A 年齡60 歲 1B血壓（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1C臨床癥狀 單側(cè)無力2 不伴無力的言語(yǔ)障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間 60 min210-59 min 1D糖尿病有1評(píng)分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分此評(píng)分法綜合ABCD和加利福尼亞評(píng)分 二者特點(diǎn)ABCD2評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2ABCD2評(píng)分評(píng)分2 2天內(nèi)卒中發(fā)生率天內(nèi)卒中發(fā)生率高危高危 （6767分）分）8.1%8.1%中危中危 （4545分）分）4.1%4.1%低危低危 （3030分）分）1.0%1.0%Lancet 2007

10、, 369 (9558): 283 住院指征下列TIA在發(fā)病2448h內(nèi)必須住院1.初發(fā)TIA患者2.進(jìn)展型TIA患者3.癥狀持續(xù)時(shí)間1h4.癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄505.已知的心臟來源的栓子（如心房顫動(dòng)）6.己知的高凝狀態(tài)7.加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分高危者新發(fā)TIA患者處理流程 確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48 h內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達(dá)急診室25 min內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查；靜脈rtPA的適應(yīng)癥1. 定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律2. 頭顱CT；心臟監(jiān)測(cè)、ECG；頸動(dòng)脈檢查；雙側(cè)血壓；3. 全身和神經(jīng)科檢查4. 實(shí)驗(yàn)室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖

11、、腎功能、PT、aPTT、INR5. 頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對(duì)部分患者進(jìn)一步檢查否是盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查 u懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為TIA。uTIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評(píng)估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。u若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在2448h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)直到7 d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。 全面的檢查及評(píng)估 1.一般檢查2.血管檢查3.側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估4.不穩(wěn)定斑塊的檢查5.心臟評(píng)估6.根據(jù)病史做其他進(jìn)一步檢查一般檢查1.心電圖2

12、.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)3.血電解質(zhì)4.腎功能5.快速血糖6.血脂測(cè)定血管檢查u應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。u頸動(dòng)脈影像腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評(píng)估。側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估u通過下列檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要1. DSA2. CTP3. TCD不穩(wěn)定斑塊的檢查u不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。1.頸部血管超聲2.頸部血管內(nèi)超聲3.頸部血管MRI4.TCD微栓子監(jiān)測(cè)u上述有助于

13、動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評(píng)價(jià)心臟評(píng)估u 心臟評(píng)估指征1.懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)，2.45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對(duì)TIA的病因提供有效線索者u 心臟檢查方法1.經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）2.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）u 可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià) 病史病史提示提示檢查檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自發(fā)流產(chǎn)史，靜脈血栓史，血小板減少，陳舊多發(fā)梗塞灶抗心磷脂抗體綜合征抗心磷脂抗體發(fā)熱亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強(qiáng)化或

14、不強(qiáng)化CT。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實(shí)施腦血管造影以除外細(xì)菌性動(dòng)脈瘤特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià) 病史病史提示提示檢查檢查意識(shí)渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎 腦血管造影、血沉、腰椎穿刺 高血壓腦病血壓監(jiān)測(cè)、考慮MRI風(fēng)濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白細(xì)胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià) 病史病史提示提示檢查檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部血管影像學(xué)檢查突然嚴(yán)重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形意識(shí)模糊，模糊

15、，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動(dòng)脈缺血 考慮MRA或DSA，如基底動(dòng)脈有血栓，考慮動(dòng)脈溶栓 特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià) 病史病史提示提示檢查檢查腦水腫，腦疝即刻頭部CT，如果CT陽(yáng)性，急診手術(shù)無明顯卒中危險(xiǎn)因素隱匿性卒中，卵圓孔未閉，房間隔瘤，瓣膜或主動(dòng)脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查治療決策u治療原則：針對(duì)不同病因進(jìn)行分層，采用不同的治療決策 u治療方法：l內(nèi)科治療 心源性栓塞性TIA 抗凝 動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性TIA PAS 血流動(dòng)力學(xué)性TIA 管理血壓 + PASl外科手術(shù)及血管內(nèi)治療 手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)方式：CEA或CAS TIA病因分層與臨床決策流程圖 TIATIA

16、可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危險(xiǎn)因素評(píng)估，具體干預(yù)與目標(biāo)見2006ASA指南 否是心臟評(píng)估確定心房顫動(dòng)或心源性栓子抗凝禁忌癥陽(yáng)性陰性抗血小板禁忌癥顱內(nèi)外血管評(píng)估ASA或氯吡格雷無無有口服華法令有無狹窄TIA病因分層與臨床決策流程圖顱內(nèi)外血管評(píng)估有狹窄血流儲(chǔ)備/ 腦灌注檢查 不穩(wěn)定斑塊評(píng)價(jià)/栓子監(jiān)測(cè) / 血管內(nèi)超聲最佳藥物治療：最佳藥物治療：1.血壓管理血壓管理/停用降壓停用降壓藥藥/必要時(shí)擴(kuò)容必要時(shí)擴(kuò)容2. ASA或氯吡格雷或氯吡格雷3.他汀類降脂他汀類降脂4.其他危險(xiǎn)因素控制其他危險(xiǎn)因素控制低血流動(dòng)力性外科及血管內(nèi)治療動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性PAS療法TIA病因分層與臨床決策流程圖顱外頸動(dòng)脈狹

17、窄外科及血管內(nèi)治療椎基底/顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄7099%5069%50%70%7099%年齡40-75/醫(yī)院圍手術(shù)期卒中/死亡風(fēng)險(xiǎn)5年最佳藥物治療無效最佳藥物治療最佳藥物治療無效CEA或CASCAS是是是心源性栓塞性TIAu持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動(dòng)的TIA患者，建議長(zhǎng)期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5 (范圍為2.0 3.0)。u對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)。u竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)（突發(fā)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)

18、、近期的心肌梗死、機(jī)械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病EF20%非心源性栓塞性TIAu不推薦使用口服抗凝藥物，應(yīng)建議其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。u常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性TIA1.抗血小板聚集2.穩(wěn)定斑塊3.強(qiáng)化降脂治療u建議對(duì)于無禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)1.阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）2.他汀類藥物（DCL-C目標(biāo)值2.1 mmol/L）3.丙丁酚（0.5g bid）血流動(dòng)力學(xué)性TIA1.抗血小板聚集、降脂治療2.血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，

19、必要時(shí)給以擴(kuò)容治療3.有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療4.在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下其他u血流動(dòng)力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物u盡管TIA癥狀迅速恢復(fù)，但預(yù)后并不良，且tPA溶栓后癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)較?。?%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對(duì)于TIA（包括小卒中）患者不應(yīng)輕易的將其作為tPA溶栓的排除人群，需要進(jìn)一步研究。 u加強(qiáng)對(duì)TIA各種危險(xiǎn)因素的控制顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療u手術(shù)適應(yīng)癥1.新發(fā)TIA（6個(gè)月內(nèi)）2.同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)70%-99%）3.年齡在4075歲（預(yù)期壽命5年 ）4.有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡

20、事件發(fā)生率6%）u建議行CEA或CAS顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療u 手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥1.新發(fā)缺血性卒中或TIA2.同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%）3.發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重或最佳內(nèi)科治療無效者4.其具體情況（年齡、性別、合并疾?。﹗ 建議行CEA或CAS。顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療1.TIA者有CEA或CAS適應(yīng)癥時(shí)，建議治療在2周內(nèi)進(jìn)行2.癥狀性頸動(dòng)脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)3.狹窄程度70%）：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或椎基底動(dòng)脈狹窄3.有條件的醫(yī)院u可考慮行CAS 我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài) u傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為： TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征” TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死u研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機(jī)會(huì)高于腦梗死復(fù)發(fā)急性卒中急性卒中 發(fā)病后時(shí)間發(fā)病后時(shí)間出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)TIATIA7 7天內(nèi)天內(nèi)8%8%3030天內(nèi)天內(nèi)10%10%90