病歷書寫中的常見錯(cuò)誤分析段順元

1、病歷書寫中的常見錯(cuò)誤病歷書寫中的常見錯(cuò)誤定定 義義 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字，符號(hào)，圖表，影像切片等資料的總和。病歷的作用病歷的作用實(shí)施診療、護(hù)理的原始資料；醫(yī)療水平的評(píng)估依據(jù)；再次患病的重要參考；直接、生動(dòng)的教學(xué)資料；臨床科研的重要資料；醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。病歷書寫的基本規(guī)定病歷書寫的基本規(guī)定客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確病例書寫中的常見錯(cuò)誤病例書寫中的常見錯(cuò)誤一、入院記錄 住院病例姓名 張愛民 出生地：湖南永州性別 男 民族：漢年齡 23歲 職業(yè)：工人住址：湖南省永州市東安縣入院時(shí)間：2013.2.2 記錄日期：2013.2.2病史陳述者：患

2、者本人改錯(cuò)：1.一般項(xiàng)目11項(xiàng)，缺婚姻狀況。2.職業(yè) “工人”應(yīng)標(biāo)出工種，建筑，煤碳等。3.地址不詳 。 主訴的錯(cuò)誤舉例1.每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時(shí)吐酸水，打嗝2.風(fēng)心病10年，活動(dòng)后心悸氣促1年，下肢浮腫3月3.胸悶痛2天，咳嗽咯痰一周1.語(yǔ)言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。 2.“有時(shí)打嗝，吐酸水”屬通俗語(yǔ)應(yīng)改為“噯氣反酸”，“有時(shí)出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。3.多項(xiàng)主訴，應(yīng)按出現(xiàn)的先后排列。改錯(cuò)：主訴應(yīng)為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史中的常見錯(cuò)誤舉例 主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血3小時(shí)。 現(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會(huì)時(shí)，感上腹隱痛不適，繼則惡心嘔吐，嘔出暗

3、紅色血水。1.主訴與現(xiàn)病史時(shí)間描述不一致，應(yīng)從五年前開始描述。2.起病時(shí)間不具體，急診應(yīng)具體到小時(shí)甚至分鐘。3.誘因不明確：聚會(huì)或聚餐飲酒否。4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或突感?，F(xiàn)病史主要癥狀特點(diǎn) 患者5年前開始感上腹疼痛，多為隱痛，每次約為半小時(shí)，服解痙藥能止痛，本次與昨天在朋友家聚會(huì)開始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為“gastric ulcer”并做“BR”結(jié)果Hb為100g/L。患者起病來(lái)食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。系統(tǒng)描述不詳是最普遍的錯(cuò)誤1.疼

4、痛的部位：右、左上腹，劍突下。2.性質(zhì)和程度（隱痛），持續(xù)時(shí)間（半小時(shí)）時(shí)間段 10-20分鐘，半小時(shí)不等。3.有無(wú)放射，放射部位。4.緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解。5.伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。6.病情描述不連續(xù)，時(shí)間，轉(zhuǎn)折無(wú)交代。 5年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變，“反復(fù)發(fā)作” 每到冬春季上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，癥狀不重而未治療。7.伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷 汗，反映病情輕重。8.病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血， 后來(lái)繼續(xù)出血。診治經(jīng)過(guò)9.就診做過(guò)何種檢查，結(jié)果如何，作出的診斷用“”括出。10.所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“” 括出。11.癥狀描

5、述用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，出血量一飯碗應(yīng)判 斷多少毫升，如為血塊約多少克。12.應(yīng)用中文描寫，通用縮語(yǔ)，如Hb，無(wú)正式 譯名的癥狀，體征，病名可用外文書寫等。 13.一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重等六方面。前三項(xiàng)已基本成習(xí)慣，后三種易遺漏。既往史錯(cuò)誤舉例 患者以往健康狀況尚可，否認(rèn)傳染病史，無(wú)外傷及手術(shù)史，有過(guò)輸血和藥物過(guò)敏史。改 錯(cuò)： 1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應(yīng) 特別提示“否認(rèn)”肝炎，結(jié)核等。2.輸血史應(yīng)記錄輸血時(shí)間，次數(shù)，血量。3.藥物過(guò)敏：藥物種類，過(guò)敏類型，皮疹，休克。個(gè)人史錯(cuò)誤舉例 曾到過(guò)廣州、深圳，無(wú)疫水接觸史，有煙酒嗜好，無(wú)毒物接觸史。能勝任本職工作。1

6、. 疫水接觸，應(yīng)具體如血吸蟲，消化道出血有關(guān)。2. 煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。改 錯(cuò)： 體 查 記 錄 T 37.5,R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，發(fā)育一般，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對(duì)稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。1. T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。2. 皮膚有無(wú)出血點(diǎn)蜘蛛痣，對(duì)消化道出血 是重要的陰性體征，不能一帶而過(guò)。3. 頭顱大小正常，不代表無(wú)畸形，不能省。4. 體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序， 不能先描寫胸再返回至頸部。改 錯(cuò)： （二）24小時(shí)

7、出入院記錄 姓名 彭XX 年齡 36歲 性別 男 職業(yè) 農(nóng)民 入院日期 2005.3.7. 8:30Am 出院日期 2005.3.8.4:40Pm 主訴：腹脹納差間歇8年，嘔血黑便3天 現(xiàn)病史：腹脹納差間歇8年 住院經(jīng)過(guò)：病人入院時(shí)病情一度平穩(wěn)，晚11時(shí)病情急劇惡化，病人感腹痛，繼則嘔吐暗紅色血約400ml，經(jīng)輸液止血，升壓等綜合治療，病情時(shí)好時(shí)壞，今上午10時(shí)病情加劇，家屬要求出院。1. 24小時(shí)入出院記錄，不能“出入院”表示。2.入院與出院時(shí)間應(yīng)24h以內(nèi)，超過(guò)24h不屬該范圍。3.住院經(jīng)過(guò)太簡(jiǎn)短，應(yīng)包括：入院時(shí)病人情況；入院診斷；做過(guò)何種檢查，主要結(jié)論是什么？用過(guò)何種藥物，藥名，劑量，給

8、藥途徑，治療效果。4.出院時(shí)病情程度，生命征。5.出院診斷，出院醫(yī)囑，途中護(hù)送措施，醫(yī)師簽名。改 錯(cuò)： 再入院記錄 第四次入院記錄第四次入院記錄1. 姓名 張XX 性別 女 其他見第一次入院記錄2. 主訴：因活動(dòng)后心悸氣促10年，加重伴下肢浮 腫1月于2005年7月5日第四次入院。3. 現(xiàn)病史：患者于1995年5月因發(fā)熱關(guān)節(jié)痛第一次住本院，診為風(fēng)濕熱，98年因活動(dòng)后氣促第二次住院診為風(fēng)心病，第3次因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現(xiàn)心悸氣促于2002年5月入住本院。本次上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫而第四次入院。1. 一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等 會(huì)出現(xiàn)變化。2. 主訴應(yīng)寫本次入院的癥狀應(yīng)改

9、為“心悸氣促伴下 肢浮腫1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。3. 各次住院小結(jié) 不能按時(shí)間記流水帳，應(yīng)將前次住院到就近一次住院作簡(jiǎn)短交代，時(shí)間上不脫節(jié)，如“出院后病情尚穩(wěn)定，因感冒而上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)”。4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情況作重點(diǎn)小結(jié)。 改 錯(cuò)： 病程記錄常見錯(cuò)誤 首次病程記錄錯(cuò)誤舉例 2005年3月5日 患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般情況尚可，無(wú)明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見出血點(diǎn)，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou，感染性心內(nèi)膜炎，準(zhǔn)備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢查，暫行對(duì)癥治療，觀察體溫變化，

10、待檢查結(jié)果出來(lái)再定特殊治療方案。 記錄者：張XX改 錯(cuò)：1.首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（應(yīng)根據(jù)入院記錄，總結(jié)病人的臨床特點(diǎn)，包括門診及外院實(shí)驗(yàn)室檢查日期和結(jié)果）。2.診斷依據(jù)及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾病及鑒別要點(diǎn)3.病例分型及診療計(jì)劃，包括應(yīng)進(jìn)一步的檢查及治療4.“記錄者”改為“醫(yī)師簽名”日常病程記錄錯(cuò)誤舉例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時(shí)作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結(jié)果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，細(xì)胞總數(shù)25700個(gè)/L，白細(xì)胞占240個(gè)/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。 張X

11、X改 錯(cuò)：1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)2.胸腔穿刺應(yīng)單獨(dú)記錄，包括操作過(guò)程，病人反應(yīng)3.實(shí)驗(yàn)結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應(yīng)加以分析4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物（尤其抗生素）更改處方應(yīng)說(shuō)明更改理由上級(jí)醫(yī)師查房記錄錯(cuò)誤舉例 今天陳XX副主任醫(yī)師查房，病人自覺病情好轉(zhuǎn)，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認(rèn)為目前的診斷治療合理，故同意目前處理。 張XX改 錯(cuò)： 上級(jí)醫(yī)師查房記錄屬病程記錄的單獨(dú)內(nèi)容，記錄應(yīng)詳細(xì)，包括補(bǔ)充詢問病史，體格檢查，對(duì)診斷、鑒別、治療的分析應(yīng)有具體記錄，不能以總結(jié)性，提綱式的記錄。搶 救 記 錄 上午9時(shí)病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予

12、人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內(nèi)注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復(fù)跳，而停止搶救，9：35Am死亡。 張XX改錯(cuò)：搶救記錄屬病情記錄的單獨(dú)內(nèi)容1.病情變化情況2.搶救時(shí)間，措施，用藥劑量，途徑，效果3.參加搶救人員的姓名，技術(shù)職務(wù)等作詳細(xì)記錄定定 義義 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字，符號(hào)，圖表，影像切片等資料的總和。改錯(cuò)：1.一般項(xiàng)目11項(xiàng)，缺婚姻狀況。2.職業(yè) “工人”應(yīng)標(biāo)出工種，建筑，煤碳等。3.地址不詳 。診治經(jīng)過(guò)9.就診做過(guò)何種檢查，結(jié)果如何，作出的診斷用“”括出。10.所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“” 括出。11.癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，出血量一飯碗應(yīng)判 斷多少毫升，如為血塊約多少克。12.應(yīng)用中文描寫，通用縮語(yǔ)，如Hb，無(wú)正式 譯名的癥狀，體征，病名可用外文書寫等。體 查 記 錄 T 37.5,R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，發(fā)育一般，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對(duì)稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。1. T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。2. 皮膚有無(wú)出血點(diǎn)蜘蛛痣，對(duì)消化道出血 是重要的陰性體征，不能一帶而過(guò)。3. 頭顱大小正常，不代表無(wú)畸形，不能省。4. 體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序， 不能先描寫胸再返