抗栓藥停不停.

1、抗酸藥停不停？ 聽(tīng)聽(tīng)權(quán)威指南怎么說(shuō)黃燕萍對(duì)于對(duì)于正在接受抗栓治療的患者而言，外科手的圍術(shù)期管正在接受抗栓治療的患者而言，外科手的圍術(shù)期管理面臨極大挑戰(zhàn)理面臨極大挑戰(zhàn)，最主要，最主要的矛盾是的矛盾是外科出血外科出血與與心腦血管血心腦血管血栓形成栓形成之間的矛盾之間的矛盾。 20122012年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCPACCP）推出的圍術(shù)期抗栓治療管理指）推出的圍術(shù)期抗栓治療管理指南南、20132013年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AANAAN）推出的缺血性腦血管病抗栓藥物）推出的缺血性腦血管病抗栓藥物應(yīng)用指南分別側(cè)重心血管疾病和腦血管疾病患者圍術(shù)期抗栓治療管應(yīng)用指南分別

2、側(cè)重心血管疾病和腦血管疾病患者圍術(shù)期抗栓治療管理兩方面進(jìn)行了相關(guān)論述理兩方面進(jìn)行了相關(guān)論述。20142014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHAACC/AHA）公布的非）公布的非心臟手術(shù)圍手期心血管評(píng)估與治療指南心臟手術(shù)圍手期心血管評(píng)估與治療指南，20142014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲麻醉學(xué)會(huì)（年歐洲心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESC/ESAESC/ESA）公布的非）公布的非心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治指南也都涉及了這一內(nèi)容。心臟手術(shù)心血管疾病評(píng)估及防治指南也都涉及了這一內(nèi)容。 四個(gè)指南中有關(guān)圍術(shù)期抗栓治療管理的推薦總結(jié) 1、華法林抗栓治療的患者

3、的圍術(shù)期管理華法林的消除半衰期是華法林的消除半衰期是36-42h36-42h，所以停藥后至少需，所以停藥后至少需要要5 5天天抗凝作用才能基本消除?？鼓饔貌拍芑鞠NR1.5INR1.5出血風(fēng)險(xiǎn)低。出血風(fēng)險(xiǎn)低。指南推薦指南推薦：1.11.1對(duì)于需要停用華法林的患者，推薦對(duì)于需要停用華法林的患者，推薦術(shù)前術(shù)前5 5天停藥天停藥（Grade 1CGrade 1C）。1.21.2術(shù)前停用華法林的患者，在止血完善的情況下，術(shù)前停用華法林的患者，在止血完善的情況下，術(shù)后術(shù)后12-24h12-24h（手術(shù)當(dāng)天晚上或第二天早上）應(yīng)恢復(fù)服（手術(shù)當(dāng)天晚上或第二天早上）應(yīng)恢復(fù)服藥藥（Grade 2CGra

4、de 2C）。）。 1、華法林抗栓治療的患者的圍術(shù)期管理1.31.3服用華法林的患者接受牙科治療，推薦服用華法林的患者接受牙科治療，推薦繼續(xù)服藥繼續(xù)服藥，或在術(shù)前，或在術(shù)前2-32-3天停藥天停藥。接受皮膚手術(shù)時(shí)推薦。接受皮膚手術(shù)時(shí)推薦無(wú)需停無(wú)需停藥，手術(shù)局部充分止血藥，手術(shù)局部充分止血。進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，推薦。進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，推薦繼續(xù)繼續(xù)服藥服藥（Grade 2CGrade 2C）。1.41.4服用華法林的卒中患者接受肌電圖、前列腺手術(shù)服用華法林的卒中患者接受肌電圖、前列腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、大隱靜脈腔內(nèi)熱消融術(shù)應(yīng)該、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、大隱靜脈腔內(nèi)熱消融術(shù)應(yīng)該可以可以考慮繼續(xù)服用華法令考慮繼續(xù)

5、服用華法令（Level CLevel C）。）。 1、華法林抗栓治療的患者的圍術(shù)期管理1.51.5服用華法林的卒中患者進(jìn)行腸鏡息肉切除術(shù)前應(yīng)服用華法林的卒中患者進(jìn)行腸鏡息肉切除術(shù)前應(yīng)暫停用藥暫停用藥（Level CLevel C）。1.61.6目前尚無(wú)證據(jù)支持目前尚無(wú)證據(jù)支持眼科手術(shù)眼科手術(shù)患者服用華法林會(huì)增患者服用華法林會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)（加出血的風(fēng)險(xiǎn)（Level BLevel B），但眼科操作可繼續(xù)服用），但眼科操作可繼續(xù)服用華法林的支持證據(jù)尚不充足（華法林的支持證據(jù)尚不充足（Level ULevel U）。）。 抗血小板藥物可以不可逆的抑制血小板功能，停藥抗血小板藥物可以不可逆的抑制血小板

6、功能，停藥后每天約新生成后每天約新生成10%-14%10%-14%的正常血小板。因此的正常血小板。因此血小板血小板功能完全恢復(fù)需要功能完全恢復(fù)需要710710天天。推薦。推薦：2.12.1服用阿司匹林作為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的患者，服用阿司匹林作為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的患者，進(jìn)行牙科、皮膚、白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，建議進(jìn)行牙科、皮膚、白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，建議繼續(xù)服用阿司繼續(xù)服用阿司匹林匹林（Grade2CGrade2C）。2.22.2發(fā)生心血管事件中、高危的患者，進(jìn)行非心臟手發(fā)生心血管事件中、高危的患者，進(jìn)行非心臟手術(shù)前，推薦術(shù)前，推薦繼續(xù)服用阿司匹林繼續(xù)服用阿司匹林（Grade2CGrade2C）。心血管）。心

7、血管事件低?；颊?，術(shù)事件低危患者，術(shù)前前7-107-10天停用阿司匹林天停用阿司匹林（Grade2CGrade2C）。 2.32.3服用阿司匹林的患者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)前，推薦服用阿司匹林的患者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)前，推薦術(shù)前繼續(xù)服用阿司匹林術(shù)前繼續(xù)服用阿司匹林（Grade2CGrade2C）。雙抗治療的患）。雙抗治療的患者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)前，建議者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)前，建議繼續(xù)服用阿司匹林，術(shù)繼續(xù)服用阿司匹林，術(shù)前前5 5天停止服用氯吡格雷天停止服用氯吡格雷/ /普拉格雷普拉格雷（Grade2CGrade2C）。2.42.4冠心病患者冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)后，擇期非心臟手術(shù)冠心病患者冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)后，擇期非

8、心臟手術(shù)應(yīng)推遲應(yīng)推遲1414天天（I I，B B）；冠脈植入裸金屬支架的患者，）；冠脈植入裸金屬支架的患者，擇期非心臟手術(shù)最少推遲到支架植入術(shù)擇期非心臟手術(shù)最少推遲到支架植入術(shù)后后4 4周（周（2014ACC/AHA2014ACC/AHA和和2014ESC/ESA2014ESC/ESA指南）指南）66周（周（2012ACCP2012ACCP指指南）以后進(jìn)行南）以后進(jìn)行；植入藥物洗脫支架的患者擇期非心臟；植入藥物洗脫支架的患者擇期非心臟手術(shù)最少推遲到支架植入術(shù)手術(shù)最少推遲到支架植入術(shù)后后1212個(gè)月以后進(jìn)行個(gè)月以后進(jìn)行（I I，B B）；）； 2.52.5如果冠脈藥物洗脫支架植入術(shù)后患者延遲手術(shù)

9、的如果冠脈藥物洗脫支架植入術(shù)后患者延遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮心臟手術(shù)可考慮在支架植入術(shù)后在支架植入術(shù)后180180天進(jìn)行天進(jìn)行（bb，B B）；2.62.6除非存在嚴(yán)重出血事件，否則裸金屬支架植入術(shù)除非存在嚴(yán)重出血事件，否則裸金屬支架植入術(shù)后后服用服用 4 4 周或藥物洗脫支架植入術(shù)后使用周或藥物洗脫支架植入術(shù)后使用 3 3 至至 12 12 個(gè)月應(yīng)服用血小板個(gè)月應(yīng)服用血小板P2Y12P2Y12受體拮抗劑受體拮抗劑（如氯吡格雷）（如氯吡格雷）（aa，C C）；）； 2.72.7除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)防支

10、架內(nèi)血栓形成的除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益，否則金屬裸支架獲益，否則金屬裸支架植入術(shù)后植入術(shù)后4-64-6周以內(nèi)周以內(nèi)，以及藥，以及藥物洗脫支架入物洗脫支架入術(shù)后術(shù)后6 6個(gè)月以內(nèi)個(gè)月以內(nèi)必須手術(shù)的患者，建議必須手術(shù)的患者，建議繼續(xù)繼續(xù)服用雙抗治療服用雙抗治療（I I，C C）；2.82.8冠脈支架植入術(shù)后，應(yīng)由冠脈支架植入術(shù)后，應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心臟病學(xué)家和患者共同權(quán)衡心臟病學(xué)家和患者共同權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓形成的出血和支架內(nèi)血栓形成的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，決定圍術(shù)期抗血小板治療方案（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，決定圍術(shù)期抗血小板治療方案（I I，C C）；）； 2.92.9冠

11、脈支架植入術(shù)后必須停止血小板冠脈支架植入術(shù)后必須停止血小板P2Y12P2Y12受體拮受體拮抗劑（如氯吡格雷）才可以手術(shù)的患者，在可能的情抗劑（如氯吡格雷）才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)血小板況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)血小板P2Y12P2Y12受體拮抗劑治療（受體拮抗劑治療（I I，C C）；2.102.10若患者服用血小板若患者服用血小板P2Y12P2Y12受體拮抗劑，且需行手受體拮抗劑，且需行手術(shù)治療，除非有嚴(yán)重缺血事件，否則可考慮停用替卡術(shù)治療，除非有嚴(yán)重缺血事件，否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷格雷或氯吡格雷 5 5 天后再手術(shù)，或停用

12、普拉格雷天后再手術(shù)，或停用普拉格雷 7 7 天后再手術(shù)（天后再手術(shù)（aa， 2.112.11若若預(yù)計(jì)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀況難以控制，可預(yù)計(jì)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀況難以控制，可考慮停用阿司匹林（考慮停用阿司匹林（a，B）；2.12頸動(dòng)脈疾病患者應(yīng)在圍術(shù)期盡可能維持已往的頸動(dòng)脈疾病患者應(yīng)在圍術(shù)期盡可能維持已往的抗血小板治療（抗血小板治療（a，C）。）。 3.13.1靜脈使用普通肝素進(jìn)行抗凝橋接治療的患者，建靜脈使用普通肝素進(jìn)行抗凝橋接治療的患者，建議術(shù)前議術(shù)前4-6h4-6h停藥（停藥（Grade2CGrade2C）。3.23.2使用治療劑量的低分子肝素進(jìn)行抗凝橋接治療的使用治療劑量的低分子肝素進(jìn)行

13、抗凝橋接治療的患者，推薦術(shù)前患者，推薦術(shù)前24h24h最后一次使用低分子肝素，而不最后一次使用低分子肝素，而不是術(shù)前是術(shù)前12h12h（GrGr 3.33.3使用使用治療劑量低分子肝素進(jìn)行抗凝橋接治療的患治療劑量低分子肝素進(jìn)行抗凝橋接治療的患者，如果進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，推薦術(shù)后者，如果進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，推薦術(shù)后48-72h48-72h恢恢復(fù)使用低分子肝素，而不是術(shù)后復(fù)使用低分子肝素，而不是術(shù)后24h24h恢復(fù)（恢復(fù)（Grade2CGrade2C）。3.43.4血栓形成高危的心臟瓣膜置換術(shù)后、房顫、深靜血栓形成高危的心臟瓣膜置換術(shù)后、房顫、深靜脈血栓患者停用華法林后建議使用抗凝橋接治療（脈血栓患者停用華法林后建議使用抗凝橋接治療（Grade2CGrade2C）。血栓形成低危的上述患者在停用華法林）。血栓形成低危的上述患者在停用華法林后建議不使用抗凝橋接治療（后建議不使用抗凝橋接治療（Grade2CGrade2C）。血栓形成）。血栓形成的中?；颊邞?yīng)根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況權(quán)衡利的中危患者應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況權(quán)衡利弊，決定是否需要進(jìn)行抗凝橋接治療弊，決定是否需要進(jìn)行抗凝橋接治療。 3.53.5對(duì)于避免圍術(shù)期出血比避免圍術(shù)期血栓形成更重對(duì)于避免圍術(shù)期出血比避免圍術(shù)期血栓形成更重要的患者傾向于不