瘧疾廣州醫(yī)學院

1、概 述瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生蟲病。瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生蟲病。廣泛流行于世界熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)。廣泛流行于世界熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)。全世界每年約有全世界每年約有300300萬人死于本病。居寄生蟲病之最。萬人死于本病。居寄生蟲病之最。臨床表現(xiàn)以定期發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗為特征。臨床表現(xiàn)以定期發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗為特征。 病 原 學 人瘧原蟲蟲種：人瘧原蟲蟲種： 間日瘧間日瘧 P.v P.v 三日瘧三日瘧 P.mP.m惡性瘧惡性瘧 P.f P.f 卵型瘧卵型瘧 P.o P.o 以間日瘧原蟲在我國最為常見以間日瘧原蟲在我國最為常見 生生 活活 史病原學 瘧原蟲在肝

2、細胞和紅細胞內發(fā)育時間瘧原蟲在肝細胞和紅細胞內發(fā)育時間 蟲種蟲種 肝細胞內肝細胞內 紅細胞內紅細胞內間日瘧間日瘧 8 8天天 4848小時小時三日瘧三日瘧 1111天天 7272小時小時惡性瘧惡性瘧 6 6天天 4848小時小時卵型瘧卵型瘧 9 9天天 4848小時小時 瘧原蟲環(huán)狀體瘧原蟲環(huán)狀體 或裂殖子或裂殖子 瘧原蟲星月形瘧原蟲星月形 配子體配子體流行病學一一. .傳染源：傳染源：病人及病人及瘧原蟲攜帶者瘧原蟲攜帶者二二. .傳播途徑：傳播途徑：按蚊的叮咬：中華按蚊按蚊的叮咬：中華按蚊血液傳播血液傳播母嬰傳播母嬰傳播三三. .易感人群：易感人群：普遍易感，病后免疫力短，無交叉免疫；普遍易感

3、，病后免疫力短，無交叉免疫；新入疫區(qū)的人及兒童最易感。新入疫區(qū)的人及兒童最易感。流行病學四四.流行特點：流行特點：熱帶、亞熱帶流行重，溫帶此之；熱帶、亞熱帶流行重，溫帶此之；流行區(qū)以間日流行區(qū)以間日瘧最常見，惡性瘧主要見于熱帶，三日瘧及卵形瘧少見；瘧最常見，惡性瘧主要見于熱帶，三日瘧及卵形瘧少見；夏秋季多見，夏秋季多見，熱帶、亞熱帶無明顯季節(jié)性；熱帶、亞熱帶無明顯季節(jié)性；出現(xiàn)一些輸入性出現(xiàn)一些輸入性瘧疾。瘧疾。發(fā) 病 機 制 人獲得感染的方式人獲得感染的方式按蚊叮刺子孢子進入人體（主要的）按蚊叮刺子孢子進入人體（主要的）輸血感染紅內期瘧原蟲（次要的）輸血感染紅內期瘧原蟲（次要的）母嬰垂直傳播瘧

4、原蟲（少見）母嬰垂直傳播瘧原蟲（少見）發(fā) 病 機 制致病階段與致病物質致病階段與致病物質致病階段：致病階段： 紅細胞內期瘧原蟲。紅細胞內期瘧原蟲。致病物質：致病物質： 裂殖子、瘧色素、代裂殖子、瘧色素、代謝謝 產(chǎn)物以及紅細胞碎片等。產(chǎn)物以及紅細胞碎片等。發(fā) 病 機 制若干臨床表現(xiàn)：若干臨床表現(xiàn)：發(fā)作性的寒戰(zhàn)、高熱及大汗：發(fā)作性的寒戰(zhàn)、高熱及大汗：是由于是由于大量裂殖子和瘧原蟲代謝產(chǎn)物隨紅細胞大量裂殖子和瘧原蟲代謝產(chǎn)物隨紅細胞的破裂入血引起機體異性蛋白反應。的破裂入血引起機體異性蛋白反應。間歇性的新發(fā)作：間歇性的新發(fā)作：裂殖子被機體網(wǎng)狀裂殖子被機體網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)清除或侵入新的紅細胞內皮系統(tǒng)清除或侵

5、入新的紅細胞, ,繼續(xù)繼續(xù)下一周期增殖。下一周期增殖。若干臨床表現(xiàn)：若干臨床表現(xiàn)：肝脾腫大：肝脾腫大：單核單核吞噬細胞系統(tǒng)吞噬細胞系統(tǒng)吞噬功能增強吞噬功能增強全身單核全身單核吞噬吞噬細胞系統(tǒng)增生細胞系統(tǒng)增生導致肝脾腫大。導致肝脾腫大。 發(fā) 病 機 制若干臨床表現(xiàn)：若干臨床表現(xiàn)：貧血貧血 1.1.機械性破壞：機械性破壞：紅細胞被反復脹破紅細胞被反復脹破 間日瘧與卵形瘧侵犯幼稚紅細胞；間日瘧與卵形瘧侵犯幼稚紅細胞； 三日瘧侵犯衰老紅細胞；三日瘧侵犯衰老紅細胞； 惡性瘧原蟲侵犯各年齡階段紅細胞，故惡惡性瘧原蟲侵犯各年齡階段紅細胞，故惡性性 瘧貧血最嚴重。瘧貧血最嚴重。 2.2.免疫病理損傷免疫病理損

6、傷 溶血性貧血溶血性貧血 3. 3.脾大脾功能亢進脾大脾功能亢進發(fā) 病 機 制兇險發(fā)作：兇險發(fā)作：大量脹大的紅細胞粘附成團大量脹大的紅細胞粘附成團, ,堵塞腦、堵塞腦、肺、腎等重要臟器的微血管。肺、腎等重要臟器的微血管。導致相應臟器局部嚴重病變。導致相應臟器局部嚴重病變。促成嚴重臨床表現(xiàn)。促成嚴重臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)潛伏期潛伏期（天）（天）= =肝內發(fā)育時間肝內發(fā)育時間+2+23 3個紅個紅 內發(fā)育周期。內發(fā)育周期。 間日瘧間日瘧-13-131515天；天； 三日瘧三日瘧-24-242020天；天； 惡性瘧惡性瘧-7-71212天。天。一般急性起病一般急性起病，部分病人可有前驅癥狀。，部分病人可

7、有前驅癥狀。臨床表現(xiàn)一一. .典型發(fā)作：典型發(fā)作：寒戰(zhàn)期：寒戰(zhàn)期：發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白，此期持續(xù)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白，此期持續(xù)0.50.52h2h。高熱期：高熱期：繼寒戰(zhàn)后高熱，體溫常在繼寒戰(zhàn)后高熱，體溫常在4040左右，左右，伴有頭痛、惡心、嘔吐。甚至出現(xiàn)譫妄、小伴有頭痛、惡心、嘔吐。甚至出現(xiàn)譫妄、小兒可驚厥、抽搐。此期持續(xù)兒可驚厥、抽搐。此期持續(xù)3 35h5h。臨床表現(xiàn)一一. .典型發(fā)作：典型發(fā)作：大汗期：大汗期：全身大汗淋漓，體溫較快降至正常全身大汗淋漓，體溫較快降至正常甚至低于正常，可因失水而虛脫。持續(xù)甚至低于正常，可因失水而虛脫。持續(xù)1 12h2h。各型瘧疾的特點：各型瘧疾的特點：

8、間日瘧和卵形瘧患者間日發(fā)作一次；間日瘧和卵形瘧患者間日發(fā)作一次； 三日瘧隔三日瘧隔2 2日發(fā)作一次；日發(fā)作一次； 惡性瘧發(fā)作不規(guī)則。惡性瘧發(fā)作不規(guī)則。臨床表現(xiàn)二二. .非典型發(fā)作：非典型發(fā)作：概念概念：瘧疾發(fā)作失去周期性及間歇性的規(guī)律。：瘧疾發(fā)作失去周期性及間歇性的規(guī)律。發(fā)生的原因：發(fā)生的原因： 1.1.同種瘧原蟲重復感染；同種瘧原蟲重復感染； 2.2.不同瘧原蟲混合感染；不同瘧原蟲混合感染； 3.3.機體抵抗力的增強或抗瘧應用不徹底。機體抵抗力的增強或抗瘧應用不徹底。臨床表現(xiàn)三三. .其他癥狀及體征：其他癥狀及體征：數(shù)次發(fā)作后可見鼻唇部皰疹；數(shù)次發(fā)作后可見鼻唇部皰疹；數(shù)次發(fā)作后可觸及腫大的肝

9、、睥，質軟，有壓痛，退熱后可回縮；數(shù)次發(fā)作后可觸及腫大的肝、睥，質軟，有壓痛，退熱后可回縮；慢性反復發(fā)作者睥腫大明顯，質硬；慢性反復發(fā)作者睥腫大明顯，質硬；可有肝損表現(xiàn)；可有肝損表現(xiàn)；多次發(fā)作可有貧血表現(xiàn)。多次發(fā)作可有貧血表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) 腦型瘧疾為瘧疾的兇險發(fā)作，多為惡性瘧所致，偶見間日瘧和卵型瘧，是瘧疾死亡的主要原因。表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、嘔吐、意識 障礙、昏迷、抽搐等。腦膜刺激征陽性，可引出病理反射。臨床表現(xiàn)四四. .兇險發(fā)作：兇險發(fā)作：多為惡性瘧所致，偶見間日瘧和多為惡性瘧所致，偶見間日瘧和卵型瘧。卵型瘧。多見于免疫低下的兒童及初入疫多見于免疫低下的兒童及初入疫區(qū)者。區(qū)者。是瘧疾死亡的主

10、要原因。是瘧疾死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)四四. .兇險發(fā)作：兇險發(fā)作： 1.1.腦型：腦型：表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、昏迷、抽搐等。腦表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、昏迷、抽搐等。腦膜刺激征陽性，可引出病理反射。膜刺激征陽性，可引出病理反射。 2.2.過高熱型：過高熱型：急起持續(xù)高熱，呼吸急促、譫妄、抽搐、昏迷。急起持續(xù)高熱，呼吸急促、譫妄、抽搐、昏迷。 3.3.胃腸型：胃腸型：除寒戰(zhàn)、高熱外，胃腸癥狀突出，可導致休克及腎衰。除寒戰(zhàn)、高熱外，胃腸癥狀突出，可導致休克及腎衰。臨床表現(xiàn)五五. .復發(fā)：復發(fā)：一般較輕一般較輕 1.1.近期復發(fā)：近期復發(fā)：由于機體產(chǎn)生一定免疫力或治療后

11、暫停發(fā)作，但紅細胞內有殘存瘧原蟲，由于機體產(chǎn)生一定免疫力或治療后暫停發(fā)作，但紅細胞內有殘存瘧原蟲，1 13 3月時有出現(xiàn)同樣月時有出現(xiàn)同樣發(fā)作。發(fā)作。 2.2.遠期復發(fā)：遠期復發(fā)：由于肝細胞內遲發(fā)型子孢子仍存活，再次進入紅細胞導致復發(fā)。由于肝細胞內遲發(fā)型子孢子仍存活，再次進入紅細胞導致復發(fā)。臨床臨床表現(xiàn)六六. .其他瘧疾：其他瘧疾： 1.1.輸血瘧疾：輸血瘧疾：潛伏期潛伏期7 71010天，表現(xiàn)同前，一般不復發(fā)。天，表現(xiàn)同前，一般不復發(fā)。 2.2.嬰兒瘧疾：嬰兒瘧疾：發(fā)熱多不規(guī)則，少有寒戰(zhàn)及多汗。常有嘔吐、腹瀉，易出現(xiàn)休克及抽搐，明顯脾大，貧血早而發(fā)熱多不規(guī)則，少有寒戰(zhàn)及多汗。常有嘔吐、腹瀉，

12、易出現(xiàn)休克及抽搐，明顯脾大，貧血早而重。重。并發(fā)癥并發(fā)癥一一. .溶血性尿毒綜合征溶血性尿毒綜合征：黑尿熱：黑尿熱急性血管內溶血癥狀，急性血管內溶血癥狀，急起寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、醬油樣尿；急起寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、醬油樣尿；急性貧血及黃疸，甚至發(fā)生急性腎衰；急性貧血及黃疸，甚至發(fā)生急性腎衰；尿檢：血紅蛋白、蛋白、顆粒、管形、疸原。尿檢：血紅蛋白、蛋白、顆粒、管形、疸原。二二. .腎炎：腎炎： 1.1.急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 2. 2.腎病綜合征腎病綜合征診斷診斷1.1.流行病學資料：流行病學資料： 流行地區(qū)、流行季節(jié)、有無輸血史。流行地區(qū)、流行季節(jié)、有無輸血史。2.2.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 注

13、意注意不典型不典型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 如發(fā)病初期及惡性瘧，其如發(fā)病初期及惡性瘧，其 發(fā)熱多不規(guī)則。發(fā)熱多不規(guī)則。 診診 斷斷3.3.實驗室檢查實驗室檢查血象：血象：白白C C正?；蛏詼p少，單核正?；蛏詼p少，單核C C， HbHb下降，腦型瘧白細胞可增高，中性下降，腦型瘧白細胞可增高，中性粒細胞可高達粒細胞可高達80%80%。瘧原蟲檢查：瘧原蟲檢查：血厚涂片、血薄涂片、骨血厚涂片、血薄涂片、骨 髓穿刺涂片。髓穿刺涂片。 診診 斷斷3.3.實驗室檢查實驗室檢查血清學方法和分子生物學方法血清學方法和分子生物學方法 、熒光染色法、熒光染色法、DNADNA探針雜交法、探針雜交法、PCRPCR法法腦脊液：腦

14、脊液： 腦型瘧疾腦脊液腦型瘧疾腦脊液 壓力、細胞數(shù)、蛋白可增高。壓力、細胞數(shù)、蛋白可增高。診診 斷斷4.4.診斷性治療：診斷性治療： 氯喹：氯喹：治療治療3 3天，觀察。天，觀察。鑒別診斷鑒別診斷病名病名相同點相同點主要鑒別點主要鑒別點敗血癥敗血癥發(fā)冷、寒戰(zhàn)、出汗發(fā)冷、寒戰(zhàn)、出汗中毒癥狀重、體溫不降至正中毒癥狀重、體溫不降至正常、白細胞高。常、白細胞高。 鉤體病鉤體病發(fā)冷、寒戰(zhàn)、出汗發(fā)冷、寒戰(zhàn)、出汗肌痛明顯、淋巴結腫大壓痛肌痛明顯、淋巴結腫大壓痛傷傷 寒寒惡性瘧不規(guī)則發(fā)熱、惡性瘧不規(guī)則發(fā)熱、WBC不高不高中毒癥狀重、無寒戰(zhàn)、無大中毒癥狀重、無寒戰(zhàn)、無大汗汗粟粒性粟粒性結核結核發(fā)冷、發(fā)熱、出汗、

15、發(fā)冷、發(fā)熱、出汗、WBC不高不高咳嗽、呼吸急促、中毒癥狀咳嗽、呼吸急促、中毒癥狀重重乙型乙型腦炎腦炎與腦型瘧疾高熱、抽與腦型瘧疾高熱、抽搐、意識障礙搐、意識障礙腦脊液結果有異常腦脊液結果有異常 中毒性中毒性菌痢菌痢與腦型瘧高熱、抽搐、與腦型瘧高熱、抽搐、意識障礙意識障礙有早期休克、大便鏡檢異常有早期休克、大便鏡檢異常治治 療療一一. .抗瘧原蟲治療抗瘧原蟲治療1.1.控制臨床癥狀：控制臨床癥狀：氯喹：氯喹：首劑首劑1g1g，6h6h后后0.5, 0.5, 第二及第三天各第二及第三天各0.25g0.25g，總量，總量 2.5g2.5g青蒿素：青蒿素：50mg50mg日二次，連用日二次，連用5 5

16、天天蒿甲醚：蒿甲醚：第一天第一天200mg200mg，第，第2-52-5天每日，天每日， 100mg100mg，總量，總量600mg600mg，肌注，肌注 治治 療療一一. .抗瘧原蟲治療抗瘧原蟲治療2.2.控制復發(fā)并消除傳播：控制復發(fā)并消除傳播： 伯氨喹啉伯氨喹啉 3 3片片/ /日，連服日，連服5-85-8日日3.3.具體用法：具體用法： 一種控制癥狀的藥一種控制癥狀的藥 （氯喹）（氯喹） + + 一種控制復發(fā)的藥一種控制復發(fā)的藥 （伯氨喹啉）（伯氨喹啉）治治 療療二二. .耐藥瘧疾治療耐藥瘧疾治療甲氟喹甲氟喹 1g/1g/日，連用日，連用3 3日日青蒿素或蒿甲醚青蒿素或蒿甲醚 劑量同前。

17、劑量同前?；前奉愃幓前奉愃?防瘧防瘧2 2號（含周效磺胺與乙胺嘧啶）號（含周效磺胺與乙胺嘧啶）磷酸咯萘啶磷酸咯萘啶 每日每日0.4 0.4 頓服，連服頓服，連服3 3日日 治治 療療 三三. .兇險型瘧疾的抗瘧治療兇險型瘧疾的抗瘧治療二鹽酸喹寧二鹽酸喹寧 0.25-0.50.25-0.5靜滴，靜滴， 1 1 次次/ /日日蒿甲醚蒿甲醚 200mg,im,200mg,im,以后以后6 6、 2424、48h 48h 再肌注再肌注200mg200mg，總量，總量800mg800mg原則上選擇對惡性瘧敏感的藥，盡快靜脈或肌肉注射。原則上選擇對惡性瘧敏感的藥，盡快靜脈或肌肉注射。 治治 療療 四四.

18、.對癥治療對癥治療 控制腦水腫控制腦水腫 定期定期20%20%甘露醇脫水甘露醇脫水 控制抽搐控制抽搐 可用安定、水合氯醛可用安定、水合氯醛等等 改善腦微循環(huán)改善腦微循環(huán) 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 預預 防防1.1.控制傳染源：控制傳染源：徹底治愈病人和帶蟲者徹底治愈病人和帶蟲者治愈現(xiàn)癥病人治愈現(xiàn)癥病人 氯喹氯喹+ +伯氨喹啉伯氨喹啉消滅帶蟲者消滅帶蟲者 乙胺嘧啶乙胺嘧啶+ +伯氨喹啉伯氨喹啉 預預 防防2.2.切斷傳播途徑切斷傳播途徑 防蚊、滅蚊防蚊、滅蚊 無蚊即無瘧疾無蚊即無瘧疾3.3.保護易感人群保護易感人群疫苗疫苗正在南美洲試用，尚未廣泛推正在南美洲試用，尚未廣泛推廣。廣。 預防服藥預防服藥 乙胺嘧啶乙胺嘧啶 25mg25mg，每周一，每周一次。次。 謝謝 ！ 瘧原蟲環(huán)狀體瘧原蟲環(huán)狀體 或裂殖子或裂殖子流行病學一一. .傳染源：傳染源：病人及病人及瘧原蟲攜帶者瘧原蟲攜帶者二二. .傳播途徑：傳播途徑：按蚊的叮咬：中華按蚊按蚊的叮咬：中華按蚊血液傳播血液傳播母嬰傳播母嬰傳播三三. .易感人群：易感人群：普遍易感，病后免疫力短，無交叉免疫；普遍易感，病后免疫力短，無交叉免疫；新入疫區(qū)的人及兒童最易感。新入疫區(qū)的人及兒童最易感。