瘧疾廣州醫(yī)學(xué)院

1、概 述瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病。瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病。廣泛流行于世界熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)。廣泛流行于世界熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)。全世界每年約有全世界每年約有300300萬(wàn)人死于本病。居寄生蟲(chóng)病之最。萬(wàn)人死于本病。居寄生蟲(chóng)病之最。臨床表現(xiàn)以定期發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗為特征。臨床表現(xiàn)以定期發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗為特征。 病 原 學(xué) 人瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)種：人瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)種： 間日瘧間日瘧 P.v P.v 三日瘧三日瘧 P.mP.m惡性瘧惡性瘧 P.f P.f 卵型瘧卵型瘧 P.o P.o 以間日瘧原蟲(chóng)在我國(guó)最為常見(jiàn)以間日瘧原蟲(chóng)在我國(guó)最為常見(jiàn) 生生 活活 史病原學(xué) 瘧原蟲(chóng)在肝

2、細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育時(shí)間瘧原蟲(chóng)在肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育時(shí)間 蟲(chóng)種蟲(chóng)種 肝細(xì)胞內(nèi)肝細(xì)胞內(nèi) 紅細(xì)胞內(nèi)紅細(xì)胞內(nèi)間日瘧間日瘧 8 8天天 4848小時(shí)小時(shí)三日瘧三日瘧 1111天天 7272小時(shí)小時(shí)惡性瘧惡性瘧 6 6天天 4848小時(shí)小時(shí)卵型瘧卵型瘧 9 9天天 4848小時(shí)小時(shí) 瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體 或裂殖子或裂殖子 瘧原蟲(chóng)星月形瘧原蟲(chóng)星月形 配子體配子體流行病學(xué)一一. .傳染源：傳染源：病人及病人及瘧原蟲(chóng)攜帶者瘧原蟲(chóng)攜帶者二二. .傳播途徑：傳播途徑：按蚊的叮咬：中華按蚊按蚊的叮咬：中華按蚊血液傳播血液傳播母嬰傳播母嬰傳播三三. .易感人群：易感人群：普遍易感，病后免疫力短，無(wú)交叉免疫；普遍易感

3、，病后免疫力短，無(wú)交叉免疫；新入疫區(qū)的人及兒童最易感。新入疫區(qū)的人及兒童最易感。流行病學(xué)四四.流行特點(diǎn)：流行特點(diǎn)：熱帶、亞熱帶流行重，溫帶此之；熱帶、亞熱帶流行重，溫帶此之；流行區(qū)以間日流行區(qū)以間日瘧最常見(jiàn)，惡性瘧主要見(jiàn)于熱帶，三日瘧及卵形瘧少見(jiàn)；瘧最常見(jiàn)，惡性瘧主要見(jiàn)于熱帶，三日瘧及卵形瘧少見(jiàn)；夏秋季多見(jiàn)，夏秋季多見(jiàn)，熱帶、亞熱帶無(wú)明顯季節(jié)性；熱帶、亞熱帶無(wú)明顯季節(jié)性；出現(xiàn)一些輸入性出現(xiàn)一些輸入性瘧疾。瘧疾。發(fā) 病 機(jī) 制 人獲得感染的方式人獲得感染的方式按蚊叮刺子孢子進(jìn)入人體（主要的）按蚊叮刺子孢子進(jìn)入人體（主要的）輸血感染紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)（次要的）輸血感染紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)（次要的）母嬰垂直傳播瘧

4、原蟲(chóng)（少見(jiàn)）母嬰垂直傳播瘧原蟲(chóng)（少見(jiàn)）發(fā) 病 機(jī) 制致病階段與致病物質(zhì)致病階段與致病物質(zhì)致病階段：致病階段： 紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲(chóng)。紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲(chóng)。致病物質(zhì)：致病物質(zhì)： 裂殖子、瘧色素、代裂殖子、瘧色素、代謝謝 產(chǎn)物以及紅細(xì)胞碎片等。產(chǎn)物以及紅細(xì)胞碎片等。發(fā) 病 機(jī) 制若干臨床表現(xiàn)：若干臨床表現(xiàn)：發(fā)作性的寒戰(zhàn)、高熱及大汗：發(fā)作性的寒戰(zhàn)、高熱及大汗：是由于是由于大量裂殖子和瘧原蟲(chóng)代謝產(chǎn)物隨紅細(xì)胞大量裂殖子和瘧原蟲(chóng)代謝產(chǎn)物隨紅細(xì)胞的破裂入血引起機(jī)體異性蛋白反應(yīng)。的破裂入血引起機(jī)體異性蛋白反應(yīng)。間歇性的新發(fā)作：間歇性的新發(fā)作：裂殖子被機(jī)體網(wǎng)狀裂殖子被機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除或侵入新的紅細(xì)胞內(nèi)皮系統(tǒng)清除或侵

5、入新的紅細(xì)胞, ,繼續(xù)繼續(xù)下一周期增殖。下一周期增殖。若干臨床表現(xiàn)：若干臨床表現(xiàn)：肝脾腫大：肝脾腫大：?jiǎn)魏藛魏送淌杉?xì)胞系統(tǒng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能增強(qiáng)吞噬功能增強(qiáng)全身單核全身單核吞噬吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生細(xì)胞系統(tǒng)增生導(dǎo)致肝脾腫大。導(dǎo)致肝脾腫大。 發(fā) 病 機(jī) 制若干臨床表現(xiàn)：若干臨床表現(xiàn)：貧血貧血 1.1.機(jī)械性破壞：機(jī)械性破壞：紅細(xì)胞被反復(fù)脹破紅細(xì)胞被反復(fù)脹破 間日瘧與卵形瘧侵犯幼稚紅細(xì)胞；間日瘧與卵形瘧侵犯幼稚紅細(xì)胞； 三日瘧侵犯衰老紅細(xì)胞；三日瘧侵犯衰老紅細(xì)胞； 惡性瘧原蟲(chóng)侵犯各年齡階段紅細(xì)胞，故惡惡性瘧原蟲(chóng)侵犯各年齡階段紅細(xì)胞，故惡性性 瘧貧血最嚴(yán)重。瘧貧血最嚴(yán)重。 2.2.免疫病理?yè)p傷免疫病理?yè)p

6、傷 溶血性貧血溶血性貧血 3. 3.脾大脾功能亢進(jìn)脾大脾功能亢進(jìn)發(fā) 病 機(jī) 制兇險(xiǎn)發(fā)作：兇險(xiǎn)發(fā)作：大量脹大的紅細(xì)胞粘附成團(tuán)大量脹大的紅細(xì)胞粘附成團(tuán), ,堵塞腦、堵塞腦、肺、腎等重要臟器的微血管。肺、腎等重要臟器的微血管。導(dǎo)致相應(yīng)臟器局部嚴(yán)重病變。導(dǎo)致相應(yīng)臟器局部嚴(yán)重病變。促成嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。促成嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)潛伏期潛伏期（天）（天）= =肝內(nèi)發(fā)育時(shí)間肝內(nèi)發(fā)育時(shí)間+2+23 3個(gè)紅個(gè)紅 內(nèi)發(fā)育周期。內(nèi)發(fā)育周期。 間日瘧間日瘧-13-131515天；天； 三日瘧三日瘧-24-242020天；天； 惡性瘧惡性瘧-7-71212天。天。一般急性起病一般急性起病，部分病人可有前驅(qū)癥狀。，部分病人可

7、有前驅(qū)癥狀。臨床表現(xiàn)一一. .典型發(fā)作：典型發(fā)作：寒戰(zhàn)期：寒戰(zhàn)期：發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白，此期持續(xù)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白，此期持續(xù)0.50.52h2h。高熱期：高熱期：繼寒戰(zhàn)后高熱，體溫常在繼寒戰(zhàn)后高熱，體溫常在4040左右，左右，伴有頭痛、惡心、嘔吐。甚至出現(xiàn)譫妄、小伴有頭痛、惡心、嘔吐。甚至出現(xiàn)譫妄、小兒可驚厥、抽搐。此期持續(xù)兒可驚厥、抽搐。此期持續(xù)3 35h5h。臨床表現(xiàn)一一. .典型發(fā)作：典型發(fā)作：大汗期：大汗期：全身大汗淋漓，體溫較快降至正常全身大汗淋漓，體溫較快降至正常甚至低于正常，可因失水而虛脫。持續(xù)甚至低于正常，可因失水而虛脫。持續(xù)1 12h2h。各型瘧疾的特點(diǎn)：各型瘧疾的特點(diǎn)：

8、間日瘧和卵形瘧患者間日發(fā)作一次；間日瘧和卵形瘧患者間日發(fā)作一次； 三日瘧隔三日瘧隔2 2日發(fā)作一次；日發(fā)作一次； 惡性瘧發(fā)作不規(guī)則。惡性瘧發(fā)作不規(guī)則。臨床表現(xiàn)二二. .非典型發(fā)作：非典型發(fā)作：概念概念：瘧疾發(fā)作失去周期性及間歇性的規(guī)律。：瘧疾發(fā)作失去周期性及間歇性的規(guī)律。發(fā)生的原因：發(fā)生的原因： 1.1.同種瘧原蟲(chóng)重復(fù)感染；同種瘧原蟲(chóng)重復(fù)感染； 2.2.不同瘧原蟲(chóng)混合感染；不同瘧原蟲(chóng)混合感染； 3.3.機(jī)體抵抗力的增強(qiáng)或抗瘧應(yīng)用不徹底。機(jī)體抵抗力的增強(qiáng)或抗瘧應(yīng)用不徹底。臨床表現(xiàn)三三. .其他癥狀及體征：其他癥狀及體征：數(shù)次發(fā)作后可見(jiàn)鼻唇部皰疹；數(shù)次發(fā)作后可見(jiàn)鼻唇部皰疹；數(shù)次發(fā)作后可觸及腫大的肝

9、、睥，質(zhì)軟，有壓痛，退熱后可回縮；數(shù)次發(fā)作后可觸及腫大的肝、睥，質(zhì)軟，有壓痛，退熱后可回縮；慢性反復(fù)發(fā)作者睥腫大明顯，質(zhì)硬；慢性反復(fù)發(fā)作者睥腫大明顯，質(zhì)硬；可有肝損表現(xiàn)；可有肝損表現(xiàn)；多次發(fā)作可有貧血表現(xiàn)。多次發(fā)作可有貧血表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) 腦型瘧疾為瘧疾的兇險(xiǎn)發(fā)作，多為惡性瘧所致，偶見(jiàn)間日瘧和卵型瘧，是瘧疾死亡的主要原因。表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí) 障礙、昏迷、抽搐等。腦膜刺激征陽(yáng)性，可引出病理反射。臨床表現(xiàn)四四. .兇險(xiǎn)發(fā)作：兇險(xiǎn)發(fā)作：多為惡性瘧所致，偶見(jiàn)間日瘧和多為惡性瘧所致，偶見(jiàn)間日瘧和卵型瘧。卵型瘧。多見(jiàn)于免疫低下的兒童及初入疫多見(jiàn)于免疫低下的兒童及初入疫區(qū)者。區(qū)者。是瘧疾死亡的主

10、要原因。是瘧疾死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)四四. .兇險(xiǎn)發(fā)作：兇險(xiǎn)發(fā)作： 1.1.腦型：腦型：表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、昏迷、抽搐等。腦表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、昏迷、抽搐等。腦膜刺激征陽(yáng)性，可引出病理反射。膜刺激征陽(yáng)性，可引出病理反射。 2.2.過(guò)高熱型：過(guò)高熱型：急起持續(xù)高熱，呼吸急促、譫妄、抽搐、昏迷。急起持續(xù)高熱，呼吸急促、譫妄、抽搐、昏迷。 3.3.胃腸型：胃腸型：除寒戰(zhàn)、高熱外，胃腸癥狀突出，可導(dǎo)致休克及腎衰。除寒戰(zhàn)、高熱外，胃腸癥狀突出，可導(dǎo)致休克及腎衰。臨床表現(xiàn)五五. .復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)：一般較輕一般較輕 1.1.近期復(fù)發(fā)：近期復(fù)發(fā)：由于機(jī)體產(chǎn)生一定免疫力或治療后

11、暫停發(fā)作，但紅細(xì)胞內(nèi)有殘存瘧原蟲(chóng)，由于機(jī)體產(chǎn)生一定免疫力或治療后暫停發(fā)作，但紅細(xì)胞內(nèi)有殘存瘧原蟲(chóng)，1 13 3月時(shí)有出現(xiàn)同樣月時(shí)有出現(xiàn)同樣發(fā)作。發(fā)作。 2.2.遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)：遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)：由于肝細(xì)胞內(nèi)遲發(fā)型子孢子仍存活，再次進(jìn)入紅細(xì)胞導(dǎo)致復(fù)發(fā)。由于肝細(xì)胞內(nèi)遲發(fā)型子孢子仍存活，再次進(jìn)入紅細(xì)胞導(dǎo)致復(fù)發(fā)。臨床臨床表現(xiàn)六六. .其他瘧疾：其他瘧疾： 1.1.輸血瘧疾：輸血瘧疾：潛伏期潛伏期7 71010天，表現(xiàn)同前，一般不復(fù)發(fā)。天，表現(xiàn)同前，一般不復(fù)發(fā)。 2.2.嬰兒瘧疾：嬰兒瘧疾：發(fā)熱多不規(guī)則，少有寒戰(zhàn)及多汗。常有嘔吐、腹瀉，易出現(xiàn)休克及抽搐，明顯脾大，貧血早而發(fā)熱多不規(guī)則，少有寒戰(zhàn)及多汗。常有嘔吐、腹瀉，

12、易出現(xiàn)休克及抽搐，明顯脾大，貧血早而重。重。并發(fā)癥并發(fā)癥一一. .溶血性尿毒綜合征溶血性尿毒綜合征：黑尿熱：黑尿熱急性血管內(nèi)溶血癥狀，急性血管內(nèi)溶血癥狀，急起寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、醬油樣尿；急起寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、醬油樣尿；急性貧血及黃疸，甚至發(fā)生急性腎衰；急性貧血及黃疸，甚至發(fā)生急性腎衰；尿檢：血紅蛋白、蛋白、顆粒、管形、疸原。尿檢：血紅蛋白、蛋白、顆粒、管形、疸原。二二. .腎炎：腎炎： 1.1.急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 2. 2.腎病綜合征腎病綜合征診斷診斷1.1.流行病學(xué)資料：流行病學(xué)資料： 流行地區(qū)、流行季節(jié)、有無(wú)輸血史。流行地區(qū)、流行季節(jié)、有無(wú)輸血史。2.2.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 注

13、意注意不典型不典型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 如發(fā)病初期及惡性瘧，其如發(fā)病初期及惡性瘧，其 發(fā)熱多不規(guī)則。發(fā)熱多不規(guī)則。 診診 斷斷3.3.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血象：血象：白白C C正?；蛏詼p少，單核正常或稍減少，單核C C， HbHb下降，腦型瘧白細(xì)胞可增高，中性下降，腦型瘧白細(xì)胞可增高，中性粒細(xì)胞可高達(dá)粒細(xì)胞可高達(dá)80%80%。瘧原蟲(chóng)檢查：瘧原蟲(chóng)檢查：血厚涂片、血薄涂片、骨血厚涂片、血薄涂片、骨 髓穿刺涂片。髓穿刺涂片。 診診 斷斷3.3.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)方法和分子生物學(xué)方法血清學(xué)方法和分子生物學(xué)方法 、熒光染色法、熒光染色法、DNADNA探針雜交法、探針雜交法、PCRPCR法法腦脊液：腦

14、脊液： 腦型瘧疾腦脊液腦型瘧疾腦脊液 壓力、細(xì)胞數(shù)、蛋白可增高。壓力、細(xì)胞數(shù)、蛋白可增高。診診 斷斷4.4.診斷性治療：診斷性治療： 氯喹：氯喹：治療治療3 3天，觀察。天，觀察。鑒別診斷鑒別診斷病名病名相同點(diǎn)相同點(diǎn)主要鑒別點(diǎn)主要鑒別點(diǎn)敗血癥敗血癥發(fā)冷、寒戰(zhàn)、出汗發(fā)冷、寒戰(zhàn)、出汗中毒癥狀重、體溫不降至正中毒癥狀重、體溫不降至正常、白細(xì)胞高。常、白細(xì)胞高。 鉤體病鉤體病發(fā)冷、寒戰(zhàn)、出汗發(fā)冷、寒戰(zhàn)、出汗肌痛明顯、淋巴結(jié)腫大壓痛肌痛明顯、淋巴結(jié)腫大壓痛傷傷 寒寒惡性瘧不規(guī)則發(fā)熱、惡性瘧不規(guī)則發(fā)熱、WBC不高不高中毒癥狀重、無(wú)寒戰(zhàn)、無(wú)大中毒癥狀重、無(wú)寒戰(zhàn)、無(wú)大汗汗粟粒性粟粒性結(jié)核結(jié)核發(fā)冷、發(fā)熱、出汗、

15、發(fā)冷、發(fā)熱、出汗、WBC不高不高咳嗽、呼吸急促、中毒癥狀咳嗽、呼吸急促、中毒癥狀重重乙型乙型腦炎腦炎與腦型瘧疾高熱、抽與腦型瘧疾高熱、抽搐、意識(shí)障礙搐、意識(shí)障礙腦脊液結(jié)果有異常腦脊液結(jié)果有異常 中毒性中毒性菌痢菌痢與腦型瘧高熱、抽搐、與腦型瘧高熱、抽搐、意識(shí)障礙意識(shí)障礙有早期休克、大便鏡檢異常有早期休克、大便鏡檢異常治治 療療一一. .抗瘧原蟲(chóng)治療抗瘧原蟲(chóng)治療1.1.控制臨床癥狀：控制臨床癥狀：氯喹：氯喹：首劑首劑1g1g，6h6h后后0.5, 0.5, 第二及第三天各第二及第三天各0.25g0.25g，總量，總量 2.5g2.5g青蒿素：青蒿素：50mg50mg日二次，連用日二次，連用5 5

16、天天蒿甲醚：蒿甲醚：第一天第一天200mg200mg，第，第2-52-5天每日，天每日， 100mg100mg，總量，總量600mg600mg，肌注，肌注 治治 療療一一. .抗瘧原蟲(chóng)治療抗瘧原蟲(chóng)治療2.2.控制復(fù)發(fā)并消除傳播：控制復(fù)發(fā)并消除傳播： 伯氨喹啉伯氨喹啉 3 3片片/ /日，連服日，連服5-85-8日日3.3.具體用法：具體用法： 一種控制癥狀的藥一種控制癥狀的藥 （氯喹）（氯喹） + + 一種控制復(fù)發(fā)的藥一種控制復(fù)發(fā)的藥 （伯氨喹啉）（伯氨喹啉）治治 療療二二. .耐藥瘧疾治療耐藥瘧疾治療甲氟喹甲氟喹 1g/1g/日，連用日，連用3 3日日青蒿素或蒿甲醚青蒿素或蒿甲醚 劑量同前。

17、劑量同前。磺胺類(lèi)藥磺胺類(lèi)藥 防瘧防瘧2 2號(hào)（含周效磺胺與乙胺嘧啶）號(hào)（含周效磺胺與乙胺嘧啶）磷酸咯萘啶磷酸咯萘啶 每日每日0.4 0.4 頓服，連服頓服，連服3 3日日 治治 療療 三三. .兇險(xiǎn)型瘧疾的抗瘧治療兇險(xiǎn)型瘧疾的抗瘧治療二鹽酸喹寧二鹽酸喹寧 0.25-0.50.25-0.5靜滴，靜滴， 1 1 次次/ /日日蒿甲醚蒿甲醚 200mg,im,200mg,im,以后以后6 6、 2424、48h 48h 再肌注再肌注200mg200mg，總量，總量800mg800mg原則上選擇對(duì)惡性瘧敏感的藥，盡快靜脈或肌肉注射。原則上選擇對(duì)惡性瘧敏感的藥，盡快靜脈或肌肉注射。 治治 療療 四四.

18、.對(duì)癥治療對(duì)癥治療 控制腦水腫控制腦水腫 定期定期20%20%甘露醇脫水甘露醇脫水 控制抽搐控制抽搐 可用安定、水合氯醛可用安定、水合氯醛等等 改善腦微循環(huán)改善腦微循環(huán) 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 預(yù)預(yù) 防防1.1.控制傳染源：控制傳染源：徹底治愈病人和帶蟲(chóng)者徹底治愈病人和帶蟲(chóng)者治愈現(xiàn)癥病人治愈現(xiàn)癥病人 氯喹氯喹+ +伯氨喹啉伯氨喹啉消滅帶蟲(chóng)者消滅帶蟲(chóng)者 乙胺嘧啶乙胺嘧啶+ +伯氨喹啉伯氨喹啉 預(yù)預(yù) 防防2.2.切斷傳播途徑切斷傳播途徑 防蚊、滅蚊防蚊、滅蚊 無(wú)蚊即無(wú)瘧疾無(wú)蚊即無(wú)瘧疾3.3.保護(hù)易感人群保護(hù)易感人群疫苗疫苗正在南美洲試用，尚未廣泛推正在南美洲試用，尚未廣泛推廣。廣。 預(yù)防服藥預(yù)防服藥 乙胺嘧啶乙胺嘧啶 25mg25mg，每周一，每周一次。次。 謝謝 ！ 瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體 或裂殖子或裂殖子流行病學(xué)一一. .傳染源：傳染源：病人及病人及瘧原蟲(chóng)攜帶者瘧原蟲(chóng)攜帶者二二. .傳播途徑：傳播途徑：按蚊的叮咬：中華按蚊按蚊的叮咬：中華按蚊血液傳播血液傳播母嬰傳播母嬰傳播三三. .易感人群：易感人群：普遍易感，病后免疫力短，無(wú)交叉免疫；普遍易感，病后免疫力短，無(wú)交叉免疫；新入疫區(qū)的人及兒童最易感。新入疫區(qū)的人及兒童最易感。