肝破裂護理查房

1、會計學(xué)1肝破裂護理查房肝破裂護理查房第1頁/共53頁1肝破裂肝破裂相關(guān)知識相關(guān)知識2 病史匯報病史匯報3護理要點護理要點第2頁/共53頁定義定義1病理生理病理生理2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3治療原則治療原則4第3頁/共53頁第4頁/共53頁第5頁/共53頁第6頁/共53頁第7頁/共53頁級：肝裂級：肝裂傷深度不超傷深度不超過過3cm3cm級：傷及級：傷及肝動脈、門肝動脈、門靜脈、肝膽靜脈、肝膽管的管的2-32-3級級分支分支級或中央級或中央?yún)^(qū)傷：傷及區(qū)傷：傷及肝動脈、門肝動脈、門靜脈、肝總靜脈、肝總管或其一級管或其一級分支合并傷分支合并傷國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：第8

2、頁/共53頁第9頁/共53頁1 1、失血性休克失血性休克 表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。要原因。2 2、腹膜炎腹膜炎 絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝

3、破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹，移動性濁音。肝包肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3 3、血液經(jīng)膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)、血液經(jīng)膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便嘔血或黑便。第10頁/共53頁第11頁/共53頁診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術(shù)腹腔灌洗術(shù)實驗室實驗室檢查檢查B B超超X X線線血常規(guī)顯示紅細血常規(guī)顯示紅細胞、血紅蛋白、胞、血紅蛋白、紅細胞比容等明紅細胞比容等明顯下降，白細胞顯下降，白細胞計數(shù)可有不同程計數(shù)可有不同程度升高度升高診斷肝破裂的診斷肝破裂的

4、首選方法首選方法CTCT檢查檢查確定是否存確定是否存在骨折在骨折確定肝臟確定肝臟包膜是否包膜是否完整、大完整、大小形態(tài)結(jié)小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正構(gòu)是否正常、有無常、有無出血及滲出血及滲出出陽性率均可達陽性率均可達90%90%以上。特別是有多處傷而以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。的血液，即為陽性。第12頁/共53頁 手術(shù)治療手術(shù)治療 （為主）（為主）處理處理非手術(shù)治療非手術(shù)治療第13頁/共53頁第14頁/共53頁第15頁/共53頁1 1、心理護理、心理護

5、理2 2、術(shù)前準備、術(shù)前準備1 1、基礎(chǔ)護理、基礎(chǔ)護理2 2、抗休克治、抗休克治療療3 3、合并傷護、合并傷護理理1 1、基礎(chǔ)護理、基礎(chǔ)護理2 2、氣道護理、氣道護理3 3、管道護理、管道護理4 4、皮膚護理、皮膚護理5 5、心理護理、心理護理6 6、并發(fā)癥、并發(fā)癥初步護理初步護理術(shù)前護理術(shù)前護理術(shù)后護理術(shù)后護理第16頁/共53頁患兒李美辰，女，患兒李美辰，女，1 1歲歲7 7月，漢族，阜陽市潁上月，漢族，阜陽市潁上縣建潁鄉(xiāng)頂樓村于海隊，縣建潁鄉(xiāng)頂樓村于海隊，2017-07-04 3:00 2017-07-04 3:00 因因“肝破裂修補術(shù)后肝破裂修補術(shù)后2 2小時小時”入院。入院。初步診斷：

6、初步診斷：1.肝破裂修補術(shù)后、肝破裂修補術(shù)后、2.失血性休克、失血性休克、3.面部挫傷面部挫傷 病史陳述者：患兒奶奶第17頁/共53頁第18頁/共53頁第19頁/共53頁第20頁/共53頁第21頁/共53頁第22頁/共53頁第23頁/共53頁第24頁/共53頁第25頁/共53頁第26頁/共53頁第27頁/共53頁第28頁/共53頁第29頁/共53頁第30頁/共53頁第31頁/共53頁有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關(guān)有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關(guān)體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)清理呼吸道無效：與外傷、手術(shù)導(dǎo)致咳嗽清理呼吸道無效：與外傷、手術(shù)導(dǎo)致咳嗽無力有

7、關(guān)。無力有關(guān)。 焦慮焦慮/ /恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)123456護理診斷護理診斷有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各種引流有關(guān)、各種引流有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)第32頁/共53頁皮膚完整性受損：與外傷有關(guān)皮膚完整性受損：與外傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食、創(chuàng)與禁食、創(chuàng)傷恢復(fù)有關(guān)傷恢復(fù)有關(guān)89護理診斷護理診斷10舒適的改變 與各種有創(chuàng)治療、管道等有

8、關(guān)第33頁/共53頁 與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān) 體液不足得到糾正體液不足得到糾正相關(guān)因素相關(guān)因素護理目標護理目標護理措施護理措施1 1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2 2、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預(yù)、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預(yù)防大量輸血后反應(yīng)。防大量輸血后反應(yīng)。3 3、快速輸入膠體、等滲鹽水。、快速輸入膠體、等滲鹽水。4 4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。血乳酸等的變化。5 5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。第34頁/共53頁第

9、35頁/共53頁 與留置各種管路有關(guān)與留置各種管路有關(guān) 患者住院期間未發(fā)生管路滑脫患者住院期間未發(fā)生管路滑脫相關(guān)因素相關(guān)因素護理目標護理目標護理措施護理措施1 1 懸掛防導(dǎo)管滑脫標識懸掛防導(dǎo)管滑脫標識2 2 妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。翻身，注意防止滑脫。3 3 合理使用約束帶，嚴格掌握約束帶使用注意合理使用約束帶，嚴格掌握約束帶使用注意事項，定時松解。事項，定時松解。4 4 予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5 5 跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合治療。跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合治療。第36頁/共53頁護理措施護理措施6.6

10、.觀察引流管是否固定牢固，管路無打折彎曲觀察引流管是否固定牢固，管路無打折彎曲 引流液的量、顏色、形狀、氣味等。引流液的量、顏色、形狀、氣味等。第37頁/共53頁清理呼吸道無效：與外傷、手術(shù)導(dǎo)致咳嗽無力有關(guān)。清理呼吸道無效：與外傷、手術(shù)導(dǎo)致咳嗽無力有關(guān)。患兒無缺氧，能自行咳出痰液患兒無缺氧，能自行咳出痰液相關(guān)因素相關(guān)因素護理目標護理目標護理措施護理措施1 1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果。痰液粘稠度、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果。2 2、嚴格無菌操作。、嚴格無菌操作。3 3、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)、

11、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。癥。4 4、遵醫(yī)囑給予吸氧、遵醫(yī)囑給予吸氧1-2L/min1-2L/min。第38頁/共53頁與手術(shù)傷口及患兒的耐受性有關(guān)與手術(shù)傷口及患兒的耐受性有關(guān)患者疼痛感減輕?；颊咛弁锤袦p輕。相關(guān)因素相關(guān)因素護理目標護理目標護理措施護理措施1 1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。2 2、分散病人注意力，以減輕疼痛。、分散病人注意力，以減輕疼痛。3 3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。舒適體位。4 4、進行護理操作時動作應(yīng)輕柔。、進行護理操作時動作應(yīng)輕柔。5 5、及時更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。

12、、及時更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。第39頁/共53頁與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關(guān)患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染相關(guān)因素相關(guān)因素護理目標護理目標護理措施護理措施1 1、評估引起感染的危險因素。、評估引起感染的危險因素。2 2、密切監(jiān)測生命體征變化、密切監(jiān)測生命體征變化, ,嚴密觀察早期感染征象，嚴密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。標本做細菌培養(yǎng)。3 3、保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的、保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏色、顏色、 性質(zhì)和量。

13、性質(zhì)和量。 4 4、做好預(yù)防感染的各項措施。、做好預(yù)防感染的各項措施。5 5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。第40頁/共53頁出血出血肺部肺部感染感染膈下膈下膿腫膿腫膽漏膽漏表現(xiàn)為面色蒼白、表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細速、血冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無壓下降、少尿或無尿尿, ,腹腔引流管持腹腔引流管持續(xù)血性液流出續(xù)血性液流出, ,引引流量超流量超200 mL/h,200 mL/h,連續(xù)連續(xù)3 h,3 h,提示腹腔提示腹腔內(nèi)有活動性出血內(nèi)有活動性出血, ,應(yīng)立即通知醫(yī)生應(yīng)立即通知醫(yī)生, ,立即做好術(shù)前準備立即做好術(shù)前準備, ,準備

14、再次剖腹探準備再次剖腹探查查。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰嗽、咳痰, ,肺部肺部有濕啰音及痰鳴有濕啰音及痰鳴音音, ,白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)增高增高,X,X線片顯示線片顯示肺部感染。指導(dǎo)肺部感染。指導(dǎo)患者每日進行呼患者每日進行呼吸鍛煉；霧化吸吸鍛煉；霧化吸入；協(xié)助翻身入；協(xié)助翻身, , 鼓勵患者行有效鼓勵患者行有效咳嗽?？人浴?表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、乏、右上腹疼痛、乏力、出汗、脈快、力、出汗、脈快、白細胞計數(shù)增高等白細胞計數(shù)增高等中毒癥狀中毒癥狀,B,B超提示超提示膈下膿腫。鼓勵患膈下膿腫。鼓勵患者半臥位者半臥位, ,有利于有利于引流；保持引流管引流；保持引流管通

15、暢通暢, ,定時擠壓；定時擠壓；加強營養(yǎng)支持；按加強營養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療醫(yī)囑予抗生素治療；密切觀察體溫、；密切觀察體溫、白細胞計數(shù)變化。白細胞計數(shù)變化。 表現(xiàn)為術(shù)后表現(xiàn)為術(shù)后1 1周腹周腹腔引流管有膽汁樣腔引流管有膽汁樣液流出液流出, ,每日引流每日引流量量200 mL200 mL以上以上, ,引引流管周圍有少量膽流管周圍有少量膽汁外滲。保持引流汁外滲。保持引流管通暢管通暢, ,定時擠壓定時擠壓, ,注意引流量、性質(zhì)注意引流量、性質(zhì)變化；密切觀察引變化；密切觀察引流管周圍有無滲液流管周圍有無滲液, ,及時更換引流管及時更換引流管口敷料口敷料, ,保持干燥保持干燥。第41頁/共53頁與意

16、外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)患兒情緒穩(wěn)定，配合治療患兒情緒穩(wěn)定，配合治療相關(guān)因素相關(guān)因素護理目標護理目標護理措施護理措施 多鼓勵觀察患兒，減少其焦慮恐多鼓勵觀察患兒，減少其焦慮恐懼心理，做任何治療護理時動懼心理，做任何治療護理時動作輕柔集中進行，耐心與家長作輕柔集中進行，耐心與家長溝通交流，講解疾病相關(guān)知識，溝通交流，講解疾病相關(guān)知識，使其積極配合治療。使其積極配合治療。第42頁/共53頁Company Logo 與禁食、創(chuàng)傷恢復(fù)有關(guān)與禁食、創(chuàng)傷恢復(fù)有關(guān) 患兒營養(yǎng)正常，無需靜脈營養(yǎng)患兒營養(yǎng)正常，無需靜脈營養(yǎng)相關(guān)因素相關(guān)因素護理目標護理目標護理措施護理措施1 1 觀察患兒面色

17、、神志、皮膚彈性等觀察患兒面色、神志、皮膚彈性等2 2 記錄記錄24h24h出入量出入量3 3 遵醫(yī)囑合理靜脈營養(yǎng)支持遵醫(yī)囑合理靜脈營養(yǎng)支持4 4 留置胃管期間保證胃管引流通暢，標識清晰，留置胃管期間保證胃管引流通暢，標識清晰，保證胃管在胃內(nèi)，嚴格交接班。保證胃管在胃內(nèi)，嚴格交接班。第43頁/共53頁健康教育1 1、加強安全教育，普及急救知識。在發(fā)生意外、加強安全教育，普及急救知識。在發(fā)生意外事故時，能進行簡單的急救或自救。家長要看護事故時，能進行簡單的急救或自救。家長要看護好小孩。好小孩。2 2、發(fā)生腹部外傷后一定要及時去醫(yī)院進行全面、發(fā)生腹部外傷后一定要及時去醫(yī)院進行全面的檢查，不能因為腹

18、部無傷口、無出血而掉以輕的檢查，不能因為腹部無傷口、無出血而掉以輕心。心。3 3、飲食方面、飲食方面, ,加強調(diào)理加強調(diào)理, ,提高體質(zhì)提高體質(zhì), ,增強免疫力。增強免疫力。4 4、出院后注意適當休息，加強鍛煉，促進康復(fù)，、出院后注意適當休息，加強鍛煉，促進康復(fù)，若有腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適，及時若有腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適，及時到醫(yī)院就診。到醫(yī)院就診。第44頁/共53頁第45頁/共53頁第46頁/共53頁第47頁/共53頁第48頁/共53頁級：肝裂級：肝裂傷深度不超傷深度不超過過3cm3cm級：傷及級：傷及肝動脈、門肝動脈、門靜脈、肝膽靜脈、肝膽管的管的2-32-3級級分支分支級或中央級或中央?yún)^(qū)傷：傷及區(qū)傷：傷及肝動脈、門肝動脈、門靜脈、肝總靜脈、肝總管或其一級管或其一級分支合并傷分支合并傷國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：第49頁/共53頁第50頁/共53頁第51頁/共53頁第52頁/共53