護(hù)士長工作質(zhì)量督查記錄表

1、鄭州愛馨醫(yī)院 科護(hù)士長工作質(zhì)量督查記錄表 年 月 日病房基本 情況病房床位：，實(shí)有患者：，一級護(hù)理患者人數(shù)：，危重患者人數(shù)：O護(hù)士人數(shù)：，休假、進(jìn)修人數(shù)：，實(shí)習(xí)人數(shù)：,護(hù)患比例：，項(xiàng)目評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評分 方法督查內(nèi)容及存在問題扣分實(shí)得分質(zhì)量跟蹤及時(shí)間、 簽名病房管理 （5分）病房管理有序，環(huán)境安靜，整潔， 安全。3一項(xiàng)不 符合要 求扣0.5 分病房環(huán)境口探視、陪護(hù)人員病房管理制度探視制度存在問題：探視，陪護(hù)人員遵守病房管理和探 視制度。2分級護(hù)理 標(biāo)準(zhǔn) （4分）有細(xì)化，量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo) 和落實(shí)措施。2口細(xì)化,量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，公示并落實(shí)存在問題：細(xì)化分

2、級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，公示并落實(shí)基 礎(chǔ)護(hù)理，?？谱o(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。2責(zé)任制整 體護(hù)理 （20 分）1 .建立護(hù)士分層管理模式，制定有能 級對應(yīng)崗位職責(zé)、工作任務(wù)（5分） 2.責(zé)任護(hù)士職責(zé)、流程清晰，各班 次崗位職責(zé)、流程、工作標(biāo)準(zhǔn)和護(hù) 理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與文字資料相符，隨機(jī) 詢問2名不同班次護(hù)士（5分）3.根據(jù)病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求， 對護(hù)士合理分工，每名責(zé)任護(hù)士平 均負(fù)債患者數(shù)量不超過8個(gè)（5名） 4.護(hù)士排班根據(jù)患者需要，兼顧護(hù)士 意愿，減少交接班次數(shù)，保證夜班、 節(jié)假日護(hù)理人力，體現(xiàn)彈性和人性 化管理（5分）20一項(xiàng)小 符合要 求扣0.5 分1 .查看上月護(hù)士排班表，現(xiàn)有責(zé)任護(hù)士 名， 平均負(fù)債 名患者，分

3、工體現(xiàn)能級對應(yīng)，偏平 話是口否2 .各班次崗位職責(zé)、流程、工作標(biāo)準(zhǔn)等與文字 相符口是否詢問護(hù)士：姓名班次姓名班次3 .彈性排班，兼顧護(hù)士意愿，減少交接班次數(shù)， 保證夜班，節(jié)假日護(hù)理人力是口否 存在問題：項(xiàng)目評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評分 方法督查內(nèi)容及存在問題扣分實(shí)得分質(zhì)量跟蹤及時(shí)間、 簽名護(hù)理管理 資料（12 分）查看病區(qū)各種臺(tái)賬資料：1 .護(hù)理工作制度和崗位職責(zé)是否健 全，疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作 規(guī)范是否完善（2分）2 .臨床護(hù)理實(shí)踐指南、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù) 項(xiàng)目、臨床護(hù)理操作規(guī)范、護(hù)理規(guī) 章制度、護(hù)理核心制度是否健全（3 分）3 .護(hù)士崗位職責(zé)，流程健全（3分）4 .護(hù)士長手冊記錄及時(shí)，完整（2分

4、） 5.護(hù)士長例會(huì)本記錄內(nèi)容清晰，重點(diǎn) 突出并及時(shí)傳達(dá)到位（1分）6 .護(hù)理部下發(fā)的各種文件資料齊全， 保管完好并執(zhí)行到位（1分）7 .建立緊急狀態(tài)護(hù)理人力資源調(diào)配 制度和流程（1分）12分一項(xiàng)不 符合要 求扣0.5 分口護(hù)理工作制度和崗位職責(zé)疾病護(hù)理常規(guī)口護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范口臨床護(hù)理實(shí)踐指南口護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理核心制度護(hù)士崗位職責(zé)、流程基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、臨床護(hù)理操作規(guī)范護(hù)士長手冊護(hù)士長例會(huì)本口護(hù)理部下發(fā)的各種文件資料口緊急狀態(tài)護(hù)理人力資源調(diào)配制度和流程存在問題：護(hù)士培訓(xùn)（10 分）1 .各級護(hù)理人員（含新護(hù)士、骨干護(hù) 士、?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi) 容及相關(guān)規(guī)定，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄及 考核，記錄完

5、整，落實(shí)到位，注重 實(shí)踐能力培養(yǎng)，提高人文素養(yǎng)，溝 通能力和專業(yè)水平（6分）2 .實(shí)習(xí)護(hù)士有帶教計(jì)劃,并認(rèn)真組織 實(shí)施，有入科，出科考試（2分）3 .查看相關(guān)資料及記錄，記錄完整、 真實(shí)（2分）10分一項(xiàng)不 符合要 求扣0.5 分詢問護(hù)士：見習(xí)護(hù)士甘干護(hù)士新入職護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄 口?？茘徫蛔o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄 實(shí)習(xí)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄 各層級護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄 進(jìn)修竹干護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 考試考核記錄存在問題：項(xiàng)目評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評分 方法督查內(nèi)容及存在問題扣分實(shí)得分質(zhì)量跟蹤及時(shí)間、 簽名績效考核 （9分）1 按優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求制定護(hù)士績效考核制度 方案，有激

6、勵(lì)措施及落實(shí)。以護(hù)理服務(wù)數(shù) 生、質(zhì)量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者滿意度為核心， 績效考核結(jié)果與護(hù)士獎(jiǎng)金分配，職稱晉 升，獎(jiǎng)勵(lì)評優(yōu)，學(xué)習(xí)進(jìn)修結(jié)合，體現(xiàn)多勞 多得，優(yōu)績優(yōu)酬（5分）2 .查看病區(qū)獎(jiǎng)金分配記錄，詢問不同層級 護(hù)士對績效考核制度的滿意程度（4分）9分未做到 或護(hù)士 不滿意 扣0.5分 績效考核制度及方案 病情獎(jiǎng)金分配記錄表，護(hù)士簽名有口無 詢問3名不同層級護(hù)士對績效考核的滿意 度護(hù)士：非常滿意5-4-3-2-1非常不滿意護(hù)師:非常滿意5-4-3-2-1非常不滿意主管護(hù)師：非常滿意5-4-3-2-1非常不滿意 存在問題：護(hù)理安全 （15 分）1 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度、改進(jìn)方案 2 .提問護(hù)士長或

7、一名護(hù)士患者安全目標(biāo)的 內(nèi)容及具體措施，是否熟練掌握（I分）3隨機(jī)抽查2名必須使用腕帶的患者，督 導(dǎo)是否落實(shí)身份識(shí)別制度（1分）4,提問一名護(hù)士在標(biāo)木采集，給藥，輸血 或血制品是采取的核對程序是否符合要15分口護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度、改進(jìn)方案口患者安全目標(biāo)，提問護(hù)士落實(shí)患者身份識(shí)別制度：是口否查對制度，提問護(hù)士督導(dǎo)操作護(hù)士，項(xiàng)目口應(yīng)急預(yù)案，詢問護(hù)士不良事件登記本求，督導(dǎo)一名護(hù)士在實(shí)際執(zhí)行護(hù)理操作時(shí) 是否落實(shí)查對制度（2分）5 .提問護(hù)士長或一名護(hù)士一項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案是 否熟練掌握（1分）6查閱護(hù)理不良事件登記木，護(hù)理安全分 析會(huì)記錄木，過程記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，原因分 析到位，采取措施有效（2分）7查閱3份

8、有墜床跌倒或壓搶風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)患 者病歷，督導(dǎo)是否正確使用高危評估單， 樂拖評估單和相應(yīng)的安全警示標(biāo)示（3分） 8 查閱危急值登記本，檢查是否落實(shí)危急 值管理制度（2分）9.隨機(jī)抽查2份手術(shù)護(hù)理記錄中或介入手 術(shù)記錄玳，檢查是否落實(shí)轉(zhuǎn)科登記制度， 查閱患者轉(zhuǎn)運(yùn)登記木（2分）一項(xiàng)不 合要求 或不熟 知扣0.5 分上月上報(bào)不良事件件,原因分析及防范措施是否到位口是口否口是否有跌倒墜床壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表口是口否高危評估單壓瘡評估單口安全警示標(biāo)識(shí)危急值登記本手術(shù)護(hù)理登記單介入手術(shù)護(hù)理記錄單患者轉(zhuǎn)運(yùn)登記本存在問題：項(xiàng)目評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評分 方法督查內(nèi)容及存在問題扣分實(shí)得分質(zhì)量跟蹤及時(shí)間、 簽名掌握重點(diǎn) 患者情況

9、 （14 分）1 .隨機(jī)抽查1名危重或一級護(hù)理患者、查 閱病歷和訪談患者，查看患者護(hù)理級別與 病情，自理能力是否相符（1分）2 .患者一般資料（床號(hào)、姓名、年齡、文 化程度、社會(huì)背景、行為習(xí)慣和宗教信仰） （1分）3 .主要診斷（1分）4 .主要病情：主要原伙1、目前身體狀況、 臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動(dòng)情況、大小 便、心理狀況等（2分）5,治療措施：主要用藥，處置及目的，手 術(shù)名稱及日期（2分）6 .主要輔助檢查陽性結(jié)果（1分）7 .病情觀察重點(diǎn)（2分）8 .主要護(hù)理問題：疾病、安全、心理等及 護(hù)理措施（2分）9 查閱危重患者登記本（2分）12分一項(xiàng)不 符合要 求扣0.5 分患者護(hù)理級別與病

10、情、自理能力相符是否 護(hù)士長對患者病情掌握情況：1 .一般資料:：床患者，姓名：性別2年齡：口文化程度社會(huì)背景口行為習(xí)慣宗教 信仰2 .主要診斷：3 .主要病情：住院原因口目前身體狀況臨床表現(xiàn)口飲食口睡眠活動(dòng)情況大小便心理狀態(tài)口治療措施口主要用 藥，處置及目的手術(shù)名稱及日期：5 .口主要輔助檢查陽性結(jié)果6 .病情的觀察重點(diǎn)7 .護(hù)理問題護(hù)理措施4.口護(hù)理查房記錄本存在問題：患者滿意度（11 分）1 隨機(jī)詢問2名患者，是否知曉護(hù)士長， 護(hù)士長深入病房情況,對護(hù)士長工作是否 滿意（4分）2 .患者滿意度調(diào)查表每月不少于病區(qū)核定 床位的50%,調(diào)查資料可信度高，有可持 續(xù)改進(jìn)的措施（2分）3 .查閱公休座談會(huì)記錄木，每月召開一次， 認(rèn)真聽取患者意見，積極整改，及時(shí)反饋（2分）4 .患者意見木記錄