電力集團(tuán)有限公司不安全事件典型案例匯編

1、廣州發(fā)展電力集團(tuán)有限公司不安全事件典型案例匯編廣州發(fā)展電力集團(tuán)有限公司二0一三年十一月十一日案例一：運(yùn)行操作分心，誤停循泵跳機(jī) 22案例二：系統(tǒng)不熟無(wú)票動(dòng)火，燒壞電纜保護(hù)跳機(jī) 33案例三：年久失修爬梯腐蝕，疏于檢查人員墜落 44案例四：漏氨處理不及時(shí)，事態(tài)擴(kuò)大人疏散 77案例五：設(shè)備輪換操作不當(dāng)，陰溝翻船機(jī)組跳閘 88案例六：工作票管理混亂，汽帶水外泄?fàn)C人 1010案例七：擅自擴(kuò)大作業(yè)范圍，誤改邏輯導(dǎo)致跳機(jī) 1313案例八：無(wú)票消缺誤發(fā)信號(hào)，干擾調(diào)節(jié)排放超標(biāo) 1515案例九： 基建期技術(shù)監(jiān)督缺位，大范圍金屬材料錯(cuò)用1616案例十：違規(guī)作業(yè)吊重物，粉管墜落釀險(xiǎn)情 1818案例十一：野蠻施工監(jiān)管不

2、力，挖斷光纜通訊中斷 2020案例十二：畫面參數(shù)存歧義，理解不清誤操作 2222案例十三：控制邏輯不完善，規(guī)定不明險(xiǎn)傷人 2626案例十四：制造質(zhì)量存隱患，檢修漏項(xiàng)斷葉片 2727案例十五：燃料溝通機(jī)制不暢，來(lái)煤過(guò)濕頻繁堵磨 2929案例一：運(yùn)行操作分心，誤停循泵跳機(jī)一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2009年9月1日16:35,某發(fā)電廠運(yùn)行人員陶X做#1機(jī)組定期工作， 分別投入#1、#2循環(huán)水泵入口旋轉(zhuǎn)濾網(wǎng)運(yùn)行，16:59陶X在DCSk分別停 運(yùn)#1、#2循環(huán)水泵入口旋轉(zhuǎn)濾網(wǎng)時(shí)，點(diǎn)錯(cuò)設(shè)備，誤停#1、#2循環(huán)水泵，造成#1機(jī)真空低保護(hù)動(dòng)作跳機(jī)。二、原因分析直接原因：機(jī)組正常運(yùn)行中，運(yùn)行人員點(diǎn)錯(cuò)設(shè)備，誤操作

3、將#1、#2循環(huán)水泵停運(yùn)，造成#1機(jī)真空低保護(hù)動(dòng)作跳機(jī)。也是此次事件發(fā)生的主 要原因。三、總結(jié)本次不安全事件暴露出該發(fā)電廠個(gè)別人員操作時(shí)精神不夠集中、思想松懈、操作隨意等問(wèn)題，運(yùn)行操作的一個(gè)小小錯(cuò)誤會(huì)釀成嚴(yán)重的后果，它警示我們，很多良好的運(yùn)行操作習(xí)慣需要繼承，例如：?jiǎn)稳瞬僮鲿r(shí)的手指口述法，操作前的“四對(duì)照”（設(shè)備名稱、編號(hào)、位置、拉合/啟停方向）， 操作中的“三核對(duì)”（設(shè)備名稱、編號(hào)和位置），完成一項(xiàng)操作，確認(rèn)監(jiān) 視參數(shù)正常再執(zhí)行下一個(gè)操作，等等；若條件允許，應(yīng)盡量采取監(jiān)護(hù)操作方式；止匕外，優(yōu)化 DCS®作畫面，視覺(jué)上突出重要設(shè)備亦十分必要。案例二：系統(tǒng)不熟無(wú)票動(dòng)火，燒壞電纜保護(hù)跳機(jī)

4、一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2009 年 9 月 3 日，某發(fā)電廠檢修部門收到一張“#2 爐煙囪煙氣擋板連桿受阻修整”工作任務(wù)單，要求割除與 #2 爐煙囪煙氣擋板執(zhí)行機(jī)構(gòu)連桿與限位裝置有碰撞的一塊槽鋼，并有關(guān)于工作時(shí)做好防火花飛濺措施的內(nèi)容。9月4日9: 30,檢修負(fù)責(zé)人吳X等 4人在沒(méi)有辦理工作票和做好相關(guān)防范措施的情況下，對(duì)碰撞限位裝置的槽鋼進(jìn)行動(dòng)火割除，10:02 由于溫度過(guò)高，造成位于割除點(diǎn)旁邊約25mm#的煙囪煙氣擋板控制電纜受熱熔化，短路引起保護(hù)動(dòng)作，造成#2 機(jī)組跳機(jī)。二、原因分析1. 直接原因：動(dòng)火作業(yè)未做好相關(guān)安全防護(hù)措施，造成重要保護(hù)控制電纜受熱熔化短路，導(dǎo)致保護(hù)動(dòng)作跳機(jī)。2.

5、間接原因：a） 作業(yè)人員、工作任務(wù)單審核人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備情況不熟悉；b）工作票制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格，運(yùn)行設(shè)備動(dòng)火作業(yè)未辦理工作票和動(dòng)火票，未明確工作負(fù)責(zé)人和動(dòng)火監(jiān)護(hù)人。此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的主要因素，直接原因?yàn)榇我蛩?。三、總結(jié)本次不安全事件暴露出該發(fā)電廠生產(chǎn)人員對(duì)設(shè)備情況不夠熟悉、作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、工作票制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格等問(wèn)題。警示我們決不能放松對(duì)日常消缺工作和工作票的管理，時(shí)刻注意對(duì)員工安全意識(shí)的培養(yǎng)和引導(dǎo)；同時(shí)，再一次提醒各廠應(yīng)做好隱蔽工程竣工后的建檔工作；止匕外，養(yǎng)成作業(yè)前認(rèn)真做好現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估亦十分重要。建議各廠按照安規(guī)的相關(guān)要求，整理和發(fā)布必須使用工作票進(jìn)行

6、檢修工作的設(shè)備清單作為 工作指引。四、附件（照片）#2爐煙囪煙氣擋板執(zhí)行機(jī)構(gòu)連桿與限位裝置有碰撞，需要割除一部 分槽鋼。案例三：年久失修爬梯腐蝕，疏于檢查人員墜落一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2010年2月11日11:20左右，某廠終沉池潛水排污泵管道加裝閥門 施工現(xiàn)場(chǎng)，檢修人員陳X從豎井工作爬梯自上而下， 當(dāng)下行至爬梯第五級(jí)， 雙手抓爬梯第一個(gè)梯級(jí)時(shí)，第一、二級(jí)梯級(jí)兩側(cè)直管距第二級(jí)梯級(jí)約 120mmt突然斷裂，陳x由工作爬梯上墜落受輕傷。二、原因分析1 .直接原因：工作爬梯第一、二級(jí)梯級(jí)兩側(cè)直管銹蝕嚴(yán)重， 開(kāi)工前未 對(duì)工作爬梯進(jìn)行仔細(xì)檢查， 受力后斷裂，是導(dǎo)致檢修人員墜落井中受傷的 直接原因。2 .

7、間接（管理）原因：企業(yè)對(duì)附屬設(shè)施檢查維護(hù)不到位，存在管理死 角。此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的主要因素，直接原因?yàn)?次要因素。三、總結(jié)此次事件警示我們，應(yīng)把附屬設(shè)施的檢查、維護(hù)工作納入日常管理， 使之制度化；同時(shí)，加強(qiáng)人員安全意識(shí)培養(yǎng)，上下爬梯避免雙手同時(shí)抓同 一梯級(jí)，作業(yè)前必須根據(jù)工作現(xiàn)場(chǎng)的工作條件、工作環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析， 仔細(xì)檢查并采取相應(yīng)的防范措施。四、附件（現(xiàn)場(chǎng)圖片）案例四：漏氨處理不及時(shí)，事態(tài)擴(kuò)大人疏散一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2011年9月5日，6:08和6:14某發(fā)電廠氨站氣化器區(qū)氨泄漏測(cè)點(diǎn)分別發(fā)出了 2次報(bào)警，運(yùn)行值班員正在二期抄寫定期運(yùn)行日志數(shù)據(jù)表，沒(méi)有聽(tīng)到報(bào)警聲（在一

8、期監(jiān)視屏）。約 6:33,氨站值班保安員聞到氨站周邊 有較大的氨味，向保安班長(zhǎng)報(bào)告，保安班長(zhǎng)約6:40電話向發(fā)電廠值長(zhǎng)報(bào)告情況，值長(zhǎng)對(duì)此信息未引起重視，未安排處置。7:46相鄰某公司運(yùn)行人員向發(fā)電廠值長(zhǎng)報(bào)告氨站附近聞到濃烈氨味，7:47值長(zhǎng)將情況告知環(huán)保運(yùn)行值班員，但未按液氨泄漏應(yīng)急處置方案要求向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。運(yùn)行值班員得知信息后立即安排巡檢員到氨站檢查。約7:50巡檢員到現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)后向環(huán)保運(yùn)行值班員確認(rèn)泄漏信息，值班員立即聯(lián)系檢修人員到現(xiàn) 場(chǎng)協(xié)助處理。約8:10 ,現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)泄漏點(diǎn)，約8:15泄漏點(diǎn)隔絕。在此期間， 相鄰某公司因受濃烈氨味影響，安排人員撤離。因現(xiàn)場(chǎng)處置不及時(shí)，液氨泄漏后一個(gè)多小時(shí)

9、才得到控制，擴(kuò)大了事件的影響。二、原因分析1 .直接原因：氨站緩沖罐 A壓力表管法蘭密封膠墊安裝時(shí)剪裁不當(dāng)， 開(kāi)口孔徑偏小弁嚴(yán)重偏斜造成局部受壓不均，在運(yùn)行中膠墊薄弱部分受壓損壞脫落，是造成氨氣泄漏的直接原因。2 .間接（管理）原因：a）氨站液氨泄漏報(bào)警系統(tǒng)存在報(bào)警聲音小的 缺陷，設(shè)備管理部門管理不到位， 該缺陷長(zhǎng)期未得到解決， 對(duì)運(yùn)行值班人 員及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)警有一定影響；b）環(huán)保運(yùn)行值班人員在當(dāng)班值班中未認(rèn)真 履行職責(zé)，未認(rèn)真監(jiān)視設(shè)備系統(tǒng)運(yùn)行參數(shù)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氨泄漏報(bào)警。3 .擴(kuò)大原因。值長(zhǎng)安全意識(shí)淡薄，在接到保安員報(bào)警電話后約一個(gè)小時(shí)沒(méi)有按液氨泄漏應(yīng)急處置方案 及時(shí)安排處理，也未向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)

10、, 錯(cuò)過(guò)了液氨泄漏處理時(shí)機(jī)，是造成事態(tài)擴(kuò)大的原因。此次事件中，間接（管理）原因和擴(kuò)大原因是導(dǎo)致此次事件的主要因素，直接原因?yàn)榇我蛩亍Ｈ?、總結(jié)此次事件反映該電廠應(yīng)急體系的管理存在漏洞、重要生產(chǎn)崗位人員的安全意識(shí)淡薄，未能在第一時(shí)間按照突發(fā)事件處置程序采取措施而導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大。為此，各企業(yè)應(yīng)吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)員工安全意識(shí)的培養(yǎng)和引導(dǎo)，特別是可能影響到周邊社區(qū)、 單位的危險(xiǎn)源要給予高度重視；同時(shí)，切實(shí)做好應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)和演練。案例五：設(shè)備輪換操作不當(dāng)，陰溝翻船機(jī)組跳閘一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2011年11月11日，某發(fā)電廠運(yùn)行人員李X指揮操作軸加風(fēng)機(jī)（離 心式風(fēng)機(jī)）定期切換工作，由A軸加風(fēng)機(jī)切換至B軸加

11、風(fēng)機(jī)運(yùn)行。8:34:21 運(yùn)行人員切除B軸加風(fēng)機(jī)入口門聯(lián)鎖，手動(dòng)操作打開(kāi)B軸加風(fēng)機(jī)入口門,切除 B 軸加風(fēng)機(jī)聯(lián)鎖，啟動(dòng) B 軸加風(fēng)機(jī)，兩臺(tái)軸加風(fēng)機(jī)并列運(yùn)行；8:39:24手動(dòng)操作停止A軸加風(fēng)機(jī)，8:40:06 B軸加風(fēng)機(jī)跳閘，A軸加風(fēng)機(jī)聯(lián)鎖啟 動(dòng)，聯(lián)開(kāi)A軸加風(fēng)機(jī)入口門；8:42:33 A 軸加風(fēng)機(jī)跳閘（此時(shí) B軸加風(fēng)機(jī)聯(lián)鎖未投），8:42:46手動(dòng)啟動(dòng)B軸加風(fēng)機(jī)，8:43:13 B軸加風(fēng)機(jī)跳閘；8:44:12啟動(dòng)A軸加風(fēng)機(jī)成功，8:44:29 A軸加風(fēng)機(jī)跳閘，兩臺(tái)軸加風(fēng)機(jī) 均停運(yùn)。8:46:05#2 機(jī)組“ #1 瓦相對(duì)振動(dòng)高高”報(bào)警發(fā)出、 8:46:07 “ #1 瓦 Y方向振動(dòng)高高”跳機(jī)信

12、號(hào)發(fā)出， 8:46:08#1 瓦絕對(duì)振動(dòng)跳機(jī)信號(hào)發(fā)出，#2機(jī)組主機(jī)“軸承振動(dòng)大”保護(hù)動(dòng)作跳閘。二、原因分析1. 直接原因：運(yùn)行人員李X操作切除 B軸加風(fēng)機(jī)入口門聯(lián)鎖，手動(dòng)操作打開(kāi) B 軸加風(fēng)機(jī)入口門，出口門未開(kāi)，在沒(méi)有確認(rèn)入口門處存水進(jìn)入罩殼后是否排凈的情況下，啟動(dòng) B 軸加風(fēng)機(jī)屬于運(yùn)行操作不當(dāng)，造成風(fēng)機(jī)過(guò)負(fù)荷，熱偶保護(hù)動(dòng)作跳B(niǎo) 軸加風(fēng)機(jī)。隨后的操作，分析為由于蒸汽自循環(huán)造成A軸加風(fēng)機(jī)過(guò)負(fù)荷跳閘，以及短時(shí)間內(nèi)多次啟動(dòng)兩臺(tái)風(fēng)機(jī)，熱偶保護(hù)動(dòng)作復(fù)歸時(shí)間限制，造成兩風(fēng)機(jī)均不能投運(yùn)。2. 擴(kuò)大原因：由于熱偶復(fù)歸時(shí)間限制，兩臺(tái)風(fēng)機(jī)均無(wú)法迅速啟動(dòng)，導(dǎo)致 #1、 #2 瓦軸封漏汽，主汽輪機(jī)#1 瓦振動(dòng)大跳機(jī)，

13、原因分析可能有兩方面：一是軸封漏汽造成#1 瓦測(cè)振探頭工作溫度過(guò)高超過(guò)探頭線性測(cè)量范圍，信號(hào)失真；二是漏氣導(dǎo)致金屬膨脹不均，動(dòng)靜部分碰磨。3. 其他原因：熱力系統(tǒng)存在疏水系統(tǒng)布置不合理、疏水不暢。此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的主要因素，擴(kuò)大原因、其他原因?yàn)榇我蛩?。三、總結(jié)本次事件暴露出該發(fā)電廠個(gè)別運(yùn)行操作人員技術(shù)水平還不能滿足安全生產(chǎn)要求，運(yùn)行多年的熱力系統(tǒng)、保護(hù)系統(tǒng)設(shè)置仍然存在隱患。又一次提醒我們基礎(chǔ)管理工作不容忽視，要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平；同時(shí)， 建議各廠積極主動(dòng)地組織對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)存在的設(shè)備隱患開(kāi)展排查、治理，增強(qiáng)系統(tǒng)及不同專業(yè)系統(tǒng)之間配合的合理性。案例六：工作票管

14、理混亂，汽帶水外泄?fàn)C人一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2012 年 1 月 19 日，某發(fā)電廠#1 機(jī)組春節(jié)前調(diào)峰停機(jī)備用，其間安排B汽泵逆止門內(nèi)漏消缺。運(yùn)行單元長(zhǎng)簽發(fā)工作票，安排運(yùn)行人員謝x等三 人與檢修人員黃x、程x 一起到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施落實(shí)情況。檢查后，工作負(fù)責(zé)人黃x委托程x到運(yùn)行值班室代辦確認(rèn)簽字手續(xù)。同時(shí)，因謝x忙其它事情，運(yùn)行單元長(zhǎng)安排朱x辦理了工作票許可手續(xù)。運(yùn)行人員許可后，消缺工作開(kāi)始，1B 汽泵逆止門解體后無(wú)汽水流出，約十分鐘后，一股汽水噴出，工作人員江x躲避不及，造成燙傷（輕傷）。二、原因分析1 直接原因：工作票安全措施不到位，如圖所示，票內(nèi)只有關(guān)閉1B汽泵出口電動(dòng)門和打開(kāi)1B 汽

15、泵出口逆止門后疏水門的措施，而缺少了將同屬于作業(yè)范圍內(nèi)的1B汽泵出口電動(dòng)前門疏水門和放水總門 （排地溝門）打開(kāi)，出口電動(dòng)門后疏水門關(guān)閉等措施；此外，由于1B汽泵出水電動(dòng)門不嚴(yán)，從主給水側(cè)（12米平臺(tái)）倒流的熱水經(jīng)汽化后，汽水混合物返至 解體的逆止門處弁外泄，造成工作人員燙傷。#1機(jī)B汽動(dòng)給水泵系統(tǒng)簡(jiǎn)圖8汽泵出口逆止門X#1佃標(biāo) I ：逆止門后肺一對(duì)止門后比水二次口管遒店麗.22Mpm#3高加入口處水溫約1101B汽泵出口逆止門后電動(dòng)1XVAT至主時(shí)V, 心排地溝門2.間接（管理）原因：a）運(yùn)行單元長(zhǎng)在安排謝X等三人進(jìn)行安全措 施檢查時(shí)，沒(méi)有明確責(zé)任人，在辦理工作許可手續(xù)時(shí)，安排未參與現(xiàn)場(chǎng)措 施

16、檢查的朱x辦理工作票許可手續(xù)，由于工作安排責(zé)任不清晰，造成現(xiàn)場(chǎng)措施檢查確認(rèn)不到位，給事件的發(fā)生埋下了隱患；b）朱x接到運(yùn)行單元長(zhǎng) 安排后，沒(méi)有認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)措施確認(rèn)的職責(zé)， 工作負(fù)責(zé)人黃x沒(méi)有履行工 作票負(fù)責(zé)人職責(zé)，找人代辦工作票，兩人的失職導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)措施確認(rèn)工作未 得到有效落實(shí)。此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的主要因素，間接（管理）原因?yàn)榇我蛞蛩兀ぷ鲿r(shí)間臨近節(jié)日，人員存在趕工心理，對(duì)事件發(fā)生有一定 的影響。三、總結(jié)此次事件暴露出該發(fā)電廠在工作票管理，特別是措施制定和審核、現(xiàn)場(chǎng)措施確認(rèn)、工作許可等環(huán)節(jié)存在諸多不規(guī)范問(wèn)題，安規(guī)和相關(guān)制度沒(méi)有得到嚴(yán)格執(zhí)行，造成人身傷害，教訓(xùn)值得各企業(yè)吸取，同時(shí)，充

17、分掌握和 調(diào)整節(jié)假日期間作業(yè)人員的心理狀態(tài)，避免工作忙中出錯(cuò)，亦應(yīng)引起管理者的高度重視。案例七：擅自擴(kuò)大作業(yè)范圍，誤改邏輯導(dǎo)致跳機(jī)一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2012年4月16日下午，某發(fā)電廠熱工人員開(kāi)工作票更換 #1爐負(fù)壓取 樣裝置破損的過(guò)濾器，13: 39#1機(jī)組負(fù)荷為81MW熱工人員將爐膛壓力 高二值、低二值MFT保護(hù)分別從組態(tài)中切除，但畫面顯示仍為保護(hù)投入狀 態(tài)，運(yùn)行人員提出質(zhì)疑，熱工人員打開(kāi)邏輯組態(tài)對(duì)保護(hù)已退出信號(hào)進(jìn)行解 釋，過(guò)程中，爐膛壓力高二值動(dòng)作信號(hào)發(fā)出。13:41#1機(jī)組光字牌報(bào)警，鍋爐MF制作，機(jī)組跳閘。二、原因分析1 .直接原因：熱工人員向運(yùn)行人員解釋爐膛壓力保護(hù)切除后畫面上仍

18、 顯示保護(hù)投入狀態(tài)原因過(guò)程中，誤接回路而將爐膛壓力高二值動(dòng)作信號(hào)發(fā) 出，造成鍋爐MF制作。2 .間接（管理）原因：a）該熱工人員由其他電廠調(diào)入，接手工作不 久，對(duì)系統(tǒng)還不熟悉即獨(dú)立工作；b） “MFT保護(hù)投入與切除情況”監(jiān)控畫面顯示與組態(tài)不對(duì)應(yīng)。此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的主要因素，間接（管理）原因?yàn)?次要因素。三、總結(jié)本次不安全事件反映出該發(fā)電廠人員培訓(xùn)存在漏洞，具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的員工轉(zhuǎn)崗后未按規(guī)定接受充分的培訓(xùn)熟悉系統(tǒng)特點(diǎn)，犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤;同時(shí)，暴露出該發(fā)電廠熱工系統(tǒng)中存在監(jiān)控畫面顯示與組態(tài)不對(duì)應(yīng)的隱患。這些問(wèn)題提醒我們，必須嚴(yán)格按安規(guī)要求，除對(duì)新員工進(jìn)行培訓(xùn)外， 對(duì)具 有一定工作經(jīng)驗(yàn)

19、的轉(zhuǎn)崗員工亦應(yīng)進(jìn)行必要的培訓(xùn)； 止匕外，建議各廠積極主 動(dòng)地組織對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)存在的設(shè)備隱患開(kāi)展排查、治理。案例八：無(wú)票消缺誤發(fā)信號(hào)，干擾調(diào)節(jié)排放超標(biāo)一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2012年8月28日10: 30,某發(fā)電廠外委單位熱工人員李X與班組成員張X到脫硫運(yùn)行室了解#2熱解反應(yīng)器尿素溶液流量計(jì)波動(dòng)大缺陷情況，與運(yùn)行人員了解后到現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)#2 熱解反應(yīng)器尿素溶液調(diào)節(jié)閥的閥桿上有尿素結(jié)晶，李X用螺絲刀進(jìn)行清理，過(guò)程中觸動(dòng)調(diào)節(jié)閥定位器的反饋連接桿，導(dǎo)致反饋信號(hào)由50%-60%上升到73.8%，定位器壓電閥動(dòng)作，調(diào)節(jié)閥逐漸關(guān)閉，尿素溶液停供，#1塔NOX非放超標(biāo)。二、原因分析1. 直接原因：熱工人員不熟

20、悉設(shè)備特性，無(wú)票作業(yè)導(dǎo)致誤發(fā)信號(hào)是本次事件發(fā)生的直接原因。2. 間接 （管理） 原因： 該發(fā)電廠對(duì)外委單位管理存在漏洞，人員培訓(xùn)、交底不到位。此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的主要因素，間接（管理）原因?yàn)榇我蛩?。三、總結(jié)本次不安全事件原因十分簡(jiǎn)單，但是卻反映出該發(fā)電廠對(duì)外委單位管理存在的漏洞，作業(yè)人員執(zhí)行制度的意識(shí)不強(qiáng)、對(duì)設(shè)備特性不了解、對(duì)工作可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)不清楚。這樣的外委隊(duì)伍狀況令人擔(dān)憂，因此， 各廠都應(yīng)引以為戒，將外委管理工作做實(shí)做細(xì)，切實(shí)做好對(duì)外委人員的安全培訓(xùn)和技術(shù)交底工作，以及提高嚴(yán)格執(zhí)行制度的意識(shí)；建議各廠按照安規(guī)的相 關(guān)要求， 整理和發(fā)布必須使用工作票進(jìn)行檢修工作的設(shè)備清單作為

21、工作指 引。案例九：基建期技術(shù)監(jiān)督缺位，大范圍金屬材料錯(cuò)用一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2012年8月30日13:03,某發(fā)電廠#1機(jī)組負(fù)荷300MW機(jī)房?jī)?nèi)突然傳來(lái)劇烈漏汽聲，運(yùn)行人員初步判斷為主汽門附近漏汽，立刻切除CCS-BF控制，逐漸減負(fù)荷，13:27負(fù)荷減至36MM打閘停機(jī)，漏汽聲音 逐漸消失。停機(jī)后檢查，發(fā)現(xiàn)B 側(cè)主汽門下部疏水管道彎頭發(fā)生爆裂（如附件所示）。隨后組織對(duì)全廠類似部位的合金管道、管件擴(kuò)大檢查，發(fā)現(xiàn)金屬材料大范圍錯(cuò)用為C鋼。二、原因分析1. 直接原因：經(jīng)過(guò)對(duì)爆管段各部位進(jìn)行的光譜分析，管子材質(zhì)為12Cr1MoV彎頭的材質(zhì)為 C鋼（管子、彎頭設(shè)計(jì)均為 12CMMoV ,彎頭 實(shí)際與

22、設(shè)計(jì)不符，是導(dǎo)致本次事件發(fā)生的直接原因。2. 間接（管理）原因：a） 施工單位管理混亂，使用前未對(duì)該批彎頭作光譜檢查，監(jiān)理單位監(jiān)督、把關(guān)不力；b） 質(zhì)量監(jiān)檢過(guò)程存在漏洞，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)彎頭錯(cuò)用問(wèn)題；c） 基建期間金屬監(jiān)督專業(yè)人員到位較晚。此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的主要因素，直接原因?yàn)榇我蛩?，春?jié)期間施工存在人員流動(dòng)和趕工情況對(duì)事件發(fā)生有一定的影響。三、總結(jié)此次事件警示我們，基建期間應(yīng)高度重視金屬技術(shù)監(jiān)督工作，全面、嚴(yán)格地落實(shí)金屬技術(shù)監(jiān)督規(guī)程的相關(guān)要求；重要技術(shù)監(jiān)督人員按進(jìn)度同步到位； 對(duì)外委隊(duì)伍選擇應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)過(guò)硬、管理規(guī)范的施工隊(duì)伍。四、附件案例十：違規(guī)作業(yè)吊重物，

23、粉管墜落釀險(xiǎn)情一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2012年10月17日上午，某發(fā)電廠在#2爐12米平臺(tái)拆除#2爐#1磨 煤機(jī)煤粉管道。施工人員用 2只2噸手拉葫蘆分兩側(cè)吊住長(zhǎng)度為 12米的 煤粉管道進(jìn)行拆除，煤粉管道切割后用手拉葫蘆下放至距地面約 2米高時(shí), 其中一側(cè)手拉葫蘆掛鉤斷裂， 煤粉管道一側(cè)滑落地面，險(xiǎn)些砸傷旁邊的施工人員。二、原因分析1 .直接原因：a）施工人員安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行施工方案中“粉管切割拆除的長(zhǎng)度不能超過(guò) 6 米”的要求，切割后煤粉管道長(zhǎng)度達(dá)12米，重量超過(guò)2噸，增加了手拉葫蘆負(fù)重；b）手拉葫蘆在存在隱患情況下繼續(xù)使用，同時(shí)， 施工人員在拆卸過(guò)程中使用不當(dāng)，造成手拉葫蘆受力不

24、正確而產(chǎn)生憋力，致使手拉葫蘆掛鉤斷裂。2 .間接（管理）原因：a）施工方案交底不到位；b）監(jiān)督人員沒(méi)有 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員的違章作業(yè)行為。此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的主要因素，間接（管理）原因?yàn)榇我蛩亍Ｈ?、總結(jié)此次事件提醒我們，吊裝作業(yè)必須嚴(yán)格按照施工方案的相關(guān)要求開(kāi)展；施工作業(yè)中必須保證合理的安全投入；起吊工器具在使用前和作業(yè)過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)檢查，時(shí)刻掌握起吊工器具的狀態(tài)；監(jiān)督人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中為圖省事、心存僥幸、片面追求進(jìn)度的違章行為。案例十一：野蠻施工監(jiān)管不力，挖斷光纜通訊中斷一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程某發(fā)電廠與某公司一墻之隔，共用部分道路，發(fā)電廠的

25、重要信息通信光纜沿共用道路地下埋設(shè)，現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)識(shí)不夠明顯。該公司進(jìn)行建設(shè)施工，須對(duì)共用道路開(kāi)挖，發(fā)電廠與該公司辦理了隔離審批手續(xù)并進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)交底。2013 年 1 月 1 日，該公司施工作業(yè)未對(duì)埋地管線采取保護(hù)措施，拉斷發(fā)電廠傳送環(huán)保數(shù)據(jù)的通信光纜，導(dǎo)致通信中斷。2013 年 1 月 3 日，該公司施工作業(yè)未采取任何保護(hù)措施，又一次挖斷發(fā)電廠傳送視頻監(jiān)控信號(hào)光纜。類似事件再次在3 月 27 日和 7 月 30 日接連發(fā)生。二、原因分析1 直接原因：施工單位不清楚現(xiàn)場(chǎng)地下設(shè)施情況、未采取保護(hù)措施，野蠻施工，是造成事件的直接原因。2 .間接（管理）原因：a）施工單位內(nèi)部管理混亂，在接受發(fā)電廠交底后，對(duì)

26、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的二次交底不到位；b ）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不力。此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的主要因素，直接原因?yàn)榇我蛩亍Ｈ?、總結(jié)此次事件中，雖然業(yè)主單位對(duì)施工單位進(jìn)行了交底，但施工單位未能做好對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的二次交底，野蠻施工導(dǎo)致多次破壞地下設(shè)施，因此，為確保安全文明施工，如何將交底工作層層落實(shí)，真正讓現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員清楚作業(yè)環(huán)境和風(fēng)險(xiǎn)，值得管理者認(rèn)真思考；對(duì)于業(yè)主單位，應(yīng)做好隱蔽工程竣工后的建檔和現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)識(shí)警示工作，建立健全涉及隱蔽工程的施工審批制度； 涉及隱蔽工程的施工方案應(yīng)包含保護(hù)措施、合適的開(kāi)挖方式和必要時(shí)采取探測(cè)手段確認(rèn)走向等要求。四、附件（圖片）案例十二：畫面參數(shù)存歧義，理解不清誤操作一

27、、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2013年2月28日12:10左右，某發(fā)電廠二值#1機(jī)主值班員畢X告 知副值班員何X后，去休息室吃午飯，何X負(fù)責(zé)汽水系統(tǒng)監(jiān)控調(diào)整，監(jiān)盤中何X發(fā)現(xiàn)主汽壓力16.36MPa,相對(duì)偏高，12:21打開(kāi)鍋爐主控畫面鍋爐 主控手操器“輸出”面板，輸入“ 16.34” （原值為“ 77”，為鍋爐燃料 控制總指令的百分比設(shè)定值）后按“確認(rèn)”按鈕。鍋爐總?cè)剂狭吭?5秒 內(nèi)由154t/h 降至56t/h ,同時(shí)爐膛壓力由-60Pa快速下降至-1960Pa,12:21:29鍋爐MFT保護(hù)動(dòng)作，汽機(jī)跳閘、發(fā)電機(jī)解列。二、原因分析1 .直接原因：運(yùn)行人員何x誤將鍋爐燃料控制總指令的百分比值理解成壓

28、力值，在手操器“輸出”面板上輸入“16.34”指令，致使鍋爐控制總指令從77%&即下降到16.34%,鍋爐燃料迅速減少，爐膛燃燒惡化，爐 膛負(fù)壓快速增大至 MF制作值，是導(dǎo)致本次事件發(fā)生的直接原因。2 .間接（管理）原因：a）部分運(yùn)行人員不熟悉手操器的輸入、輸出參 數(shù)，反映出運(yùn)行人員的培訓(xùn)不到位；b）畫面設(shè)計(jì)不夠人性化，未顯示參數(shù) 單位，容易引起歧義。此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的主要因素，間接（管理）原因?yàn)?次要因素。三、總結(jié)本次事件暴露出該發(fā)電廠進(jìn)入運(yùn)營(yíng)期后存在的人員培訓(xùn)、規(guī)范操作和系統(tǒng)優(yōu)化的問(wèn)題，應(yīng)加大技能培訓(xùn)力度，充分發(fā)揮骨干人員的傳、幫、帶 作用，盡快完成人、機(jī)、系統(tǒng)的磨合

29、；培養(yǎng)良好的運(yùn)行操作習(xí)慣，若條件 允許，應(yīng)盡量采取監(jiān)護(hù)操作方式；同時(shí)熱工專業(yè)對(duì)機(jī)組操作界面進(jìn)行優(yōu)化， 對(duì)可能造成機(jī)組工況大幅度變化的操作增加二次確認(rèn)或警示功能。四、附件1 .手操器畫面2 .二次確認(rèn)畫面（整改后）附件1附件2vt鞏鞏 小,不憐加rtsrtin 4工左4M+i?次 SE7 H貴:3KlpKlnn案例十三：控制邏輯不完善，規(guī)定不明險(xiǎn)傷人一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2013 年 3 月 15 日 21:53:12 ，某廠新投產(chǎn)的#6 蒸壓釜在恒壓過(guò)程中（壓力為1.2Mpa）,釜門關(guān)閉到位檢測(cè)裝置異常，發(fā)出開(kāi)、關(guān)釜門的錯(cuò) 誤信號(hào)并出現(xiàn)多次閃動(dòng)，DCSRJ斷為釜門開(kāi)后又關(guān)，發(fā)出自動(dòng)切換為外部

30、氣源頂釜體與釜門閉合處的密封圈指令（下稱頂釜圈）； 同時(shí)控制室收到釜門打開(kāi)彳t號(hào)顯示#6蒸壓釜“禁止進(jìn)汽”，當(dāng)班操作工李x發(fā)現(xiàn)異常后，于 21:53:57 到 #6 蒸壓釜前檢查釜門情況，隨后離開(kāi)，21:54:21 起 #6 蒸壓釜釜體與釜門閉合處的密封圈因切換氣源引發(fā)頂釜圈壓力消失，失去密封，釜門處大量蒸汽泄漏，險(xiǎn)些造成人員嚴(yán)重燙傷。二、原因分析1. 直接原因：#6 蒸壓釜的釜門關(guān)閉到位檢測(cè)裝置工作不正常，在恒壓過(guò)程釜門實(shí)際為關(guān)閉狀態(tài)下，發(fā)出釜門打開(kāi)信號(hào)，隨后又發(fā)出釜門關(guān)閉到位信號(hào)，導(dǎo)致DCS昔誤發(fā)出切換氣源指令是本次不安全事件發(fā)生的直接 原因。2. 間接（管理）原因：a） DCS 控制邏輯

31、有缺陷，僅根據(jù)釜門由開(kāi)到關(guān)作為進(jìn)汽起始階段（釜內(nèi)無(wú)壓力）切換到外部氣源頂釜圈的判斷條件，沒(méi)有考慮釜內(nèi)壓力狀態(tài)；b） 企業(yè)對(duì)操作人員現(xiàn)場(chǎng)檢查未發(fā)布明確的要求。此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的主要因素，直接原因?yàn)榇我蛩亍Ｈ?、總結(jié)此次事件暴露出該廠 DCS系統(tǒng)邏輯設(shè)計(jì)不合理、消缺不及時(shí)和現(xiàn)場(chǎng)巡檢安全要求不明確等問(wèn)題，提醒我們?cè)陧?xiàng)目設(shè)計(jì)階段應(yīng)組織專業(yè)力量認(rèn)真評(píng)審和優(yōu)化控制、保護(hù)系統(tǒng)；投產(chǎn)初期應(yīng)針對(duì)基建遺留問(wèn)題有計(jì)劃地安排消除和改造；按照安規(guī)要求，各廠應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)巡檢注意事項(xiàng)中應(yīng)明確：避免靠近和長(zhǎng)時(shí)間停留在可能受到燙傷的地方和如因工作需要必須長(zhǎng)時(shí)間停留時(shí)應(yīng)做好安全措施的要求。四、附件監(jiān)控錄像視頻。案例十四：制造質(zhì)量存隱患，檢修漏項(xiàng)斷葉片一、事件經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程2013 年 4 月 18 日 2:32，某發(fā)電廠#2增壓風(fēng)機(jī)振動(dòng)突然增大，電流增加，增壓風(fēng)機(jī)跳閘，#2鍋爐MFT動(dòng)作，發(fā)電機(jī)解列。機(jī)組跳閘后檢查 發(fā)現(xiàn)MFTfT出原因?yàn)?2爐脫硫FGE保護(hù)動(dòng)作,原因?yàn)?2增壓風(fēng)機(jī)過(guò)流 保護(hù)動(dòng)作。拆開(kāi)增壓風(fēng)機(jī)人孔門檢查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)葉片有多處斷裂。二、原因分析1. 直接原因：增壓風(fēng)機(jī)三個(gè)動(dòng)葉片斷裂，從表面斷口檢查葉片與輪轂焊接處沒(méi)有打坡口，工藝粗糙，質(zhì)量不良，疲勞斷裂是事件發(fā)生的直接原