乳糜胸--韋方寧

1、 乳糜胸系不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。 胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長約約30-40cm30-40cm，胸導(dǎo)管通過，胸導(dǎo)管通過6 6條淋巴條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。的淋巴。 占全身淋巴的占全身淋巴的3/43/4 。起。起源于腹腔內(nèi)第源于腹腔內(nèi)第2 2腰椎前方的乳糜腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成池，由左、右腰干和腸干匯成 ，向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔。再沿向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔。再沿

2、椎體右前方及食管后方上行，在椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角。行并注左靜脈角。 乳糜胸可分為先天性和創(chuàng)傷性(醫(yī)源性、非醫(yī)源性、自發(fā)性)兩類，以外傷性和醫(yī)源性損傷較常見。 1.當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時，管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)分支破裂，乳糜液反流、溢出而進(jìn)入縱隔，繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔，形成乳糜性胸腔積液。 2.也有可能因胸導(dǎo)管壓力高，發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴(kuò)張、反流，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時，僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，在第五胸椎

3、以上時，則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。 1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動量大或進(jìn)食較多脂肪性食物時明顯。查體可見患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。 2.營養(yǎng)物質(zhì)丟失：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細(xì)胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷 。 嚴(yán)重者并發(fā)營養(yǎng)不良、免疫缺陷等 1.胸腔積液外觀 0.50呈牛奶狀，0.12呈漿液性或漿液血性，放置后上層有油狀薄膜，離心沉淀后仍渾濁。 2.胸腔積液檢查 胸液甘油三酯測定常2.75mmol/L，且高于血漿含量，膽固醇/甘油三酯1。 其他輔助檢查：X線檢查：平片多呈現(xiàn)中量、大量積液影像?？赏ㄟ^CT片觀察肺、縱隔、胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤。淋巴管造影可用

4、來明確胸導(dǎo)管的部位和其破口的部位。 乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價值。 進(jìn)一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù)，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT檢查，了解胸導(dǎo)管沿途有無腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對確定病因是很必要的。 在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無異味。比重在1.0121.025之間，pH偏堿(7.407.80)，蛋白30g/L。細(xì)胞數(shù)較少，主要為淋巴細(xì)胞(0.46.8)109/L，罕見中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。 顯微鏡下可見脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當(dāng)1.

5、1g/L時可診斷，若0.5 g/L時可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯1.0 乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療。 治療原則：治療原則： 1、治療原發(fā)疾病 2、低脂飲食 3、靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì) 4、胸腔穿刺引流或閉式引流 5、內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療 保守治療保守治療：(目前認(rèn)為最長期限為14天) 禁食 運(yùn)用生長抑素，抑制乳糜產(chǎn)生。 胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進(jìn)胸膜粘連，以封 閉胸導(dǎo)管瘺口。（四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉針0.51.0g，溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注入）， 靜脈高營養(yǎng)。 胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸

6、腔閉式引 流管，保證肺完全膨脹。1.1.手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥： (1)保守治療兩周以上效果不明顯者。 (2)成年病人每24小時乳糜液丟失在1000ml以上，無減少趨勢者要盡早采取手術(shù)治療。 (3)食管癌病人術(shù)后并發(fā)乳糜胸者，若保守治療無效，更應(yīng)采取早期手術(shù)治療。因?yàn)槭彻馨┎∪诵g(shù)前全身營養(yǎng)狀況一般都比較差，而且胸導(dǎo)管的損傷常在其主干，側(cè)枝循環(huán)被破壞，自行愈合的機(jī)會不多。 胸穿胸穿證實(shí)診斷證實(shí)診斷保守治療保守治療1.1.禁食禁食 2.2.閉式引流閉式引流 3.3.全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)手術(shù)（引流量手術(shù)（引流量250ml/d)250ml/d)保守（引流量保守（引流量250ml/d)250ml/d

7、)放療（惡性乳糜胸）放療（惡性乳糜胸）觀察觀察2 2周周護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 病情觀察：病情觀察： 11生命體征的觀察：密切監(jiān)測病人的生生命體征的觀察：密切監(jiān)測病人的生命體征，心率、血壓、氧飽和度，有無氣命體征，心率、血壓、氧飽和度，有無氣促及呼吸困難，有無心衰的表現(xiàn)促及呼吸困難，有無心衰的表現(xiàn).如病人臨如病人臨床癥狀較重，并伴有精神差，呼吸心率增床癥狀較重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血壓下降等應(yīng)立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)快，血壓下降等應(yīng)立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)治療。治療。 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 12胸液的觀察：除常規(guī)胸腔閉式引流管胸液的觀察：除常規(guī)胸腔閉式引流管的護(hù)理外，還應(yīng)密切觀察病人胸液的顏色、的護(hù)理外

8、，還應(yīng)密切觀察病人胸液的顏色、量、性狀，保持引流管的通暢。因乳糜凝量、性狀，保持引流管的通暢。因乳糜凝固性較高，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管以防止乳糜固性較高，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管，且可以用持續(xù)液堵塞引流管，且可以用持續(xù)0.5-1Kpa低低負(fù)壓吸引，定時檢查引流管有無受壓、扭負(fù)壓吸引，定時檢查引流管有無受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，做好記錄。如引曲及引流瓶的密封程度，做好記錄。如引流量少，應(yīng)考慮引流管是否通暢，并報告流量少，應(yīng)考慮引流管是否通暢，并報告醫(yī)生。如因胸腔內(nèi)出現(xiàn)纖維分隔狀致引流醫(yī)生。如因胸腔內(nèi)出現(xiàn)纖維分隔狀致引流不暢，需更換引流管位置。不暢，需更換引流管位置。 胸內(nèi)注入鴉膽子之

9、前均應(yīng)攝胸片或胸透，胸內(nèi)注入鴉膽子之前均應(yīng)攝胸片或胸透，開放胸引管排盡乳糜液即向胸內(nèi)注入鴉膽開放胸引管排盡乳糜液即向胸內(nèi)注入鴉膽子乳劑，單次劑量為子乳劑，單次劑量為20-40ml，也可配與適，也可配與適量的抗生素。注入本藥劑后夾閉胸引管，量的抗生素。注入本藥劑后夾閉胸引管，囑病人平臥，并轉(zhuǎn)動體位，使藥液能均勻囑病人平臥，并轉(zhuǎn)動體位，使藥液能均勻涂布于臟壁層胸膜上，同時囑病人咳嗽，涂布于臟壁層胸膜上，同時囑病人咳嗽，促使肺復(fù)張，更有利于乳劑的涂布，使兩促使肺復(fù)張，更有利于乳劑的涂布，使兩層胸膜靠近，有利于胸膜粘連，閉鎖胸膜層胸膜靠近，有利于胸膜粘連，閉鎖胸膜腔。腔。2小時后開放胸引管，亦能觀察胸

10、引液小時后開放胸引管，亦能觀察胸引液的質(zhì)和量的變化。的質(zhì)和量的變化。48-72小時后，經(jīng)胸引液小時后，經(jīng)胸引液量的觀察或攝胸片或胸透證實(shí)仍有乳糜液量的觀察或攝胸片或胸透證實(shí)仍有乳糜液者，可繼續(xù)上述方式用藥。者，可繼續(xù)上述方式用藥。 心理護(hù)理：由于病人心理上易產(chǎn)生恐懼感，心理護(hù)理：由于病人心理上易產(chǎn)生恐懼感，護(hù)士應(yīng)態(tài)度溫和，對病人的主訴要及時做護(hù)士應(yīng)態(tài)度溫和，對病人的主訴要及時做出反應(yīng)，及時給予病人心理疏導(dǎo)，增加病出反應(yīng)，及時給予病人心理疏導(dǎo)，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。在注射鴉膽子油乳前人戰(zhàn)勝疾病的信心。在注射鴉膽子油乳前應(yīng)給病人解釋清楚，講解注射的目的、方應(yīng)給病人解釋清楚，講解注射的目的、方法，

11、注射時可能出現(xiàn)的不適，采取激勵性法，注射時可能出現(xiàn)的不適，采取激勵性的語言，使其能夠愿意配合治療。隨時觀的語言，使其能夠愿意配合治療。隨時觀察病人的表現(xiàn)，聽起病人的主訴，增強(qiáng)其察病人的表現(xiàn)，聽起病人的主訴，增強(qiáng)其信心。信心。保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢： 定時協(xié)助病人咳嗽，排痰，每定時協(xié)助病人咳嗽，排痰，每1-2小時一次，小時一次，咳嗽時輕扶傷口咳嗽時輕扶傷口,使痰液能夠順利排出。且使痰液能夠順利排出。且給病人講解咳嗽的重要性，咳嗽時護(hù)士可給病人講解咳嗽的重要性，咳嗽時護(hù)士可用兩手掌按壓術(shù)側(cè)胸壁，以減輕疼痛。幫用兩手掌按壓術(shù)側(cè)胸壁，以減輕疼痛。幫助病人排痰有幾種方法助病人排痰有幾種方法:深呼

12、吸鍛煉、扣擊深呼吸鍛煉、扣擊背部、手法震動胸壁、濕化氣道，并輔以背部、手法震動胸壁、濕化氣道，并輔以胸背部物理治療儀。同時注意濕化呼吸道，胸背部物理治療儀。同時注意濕化呼吸道，氧霧化或超聲霧化吸入氧霧化或超聲霧化吸入2-3次次/天。痰液粘稠天。痰液粘稠不易咳出者，可行鼻導(dǎo)管或纖支鏡吸痰，不易咳出者，可行鼻導(dǎo)管或纖支鏡吸痰，確保呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥。確保呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥。飲食和營養(yǎng)的支持飲食和營養(yǎng)的支持 食管癌術(shù)后一段時間內(nèi)都禁食，出現(xiàn)典型食管癌術(shù)后一段時間內(nèi)都禁食，出現(xiàn)典型的乳糜胸幾率并不大。但肺手術(shù)后早期即的乳糜胸幾率并不大。但肺手術(shù)后早期即鼓勵病人進(jìn)食，維持病人的營養(yǎng)，及時

13、給鼓勵病人進(jìn)食，維持病人的營養(yǎng)，及時給予病人的無脂或低脂，高糖、高蛋白飲食，予病人的無脂或低脂，高糖、高蛋白飲食，維持其身體的營養(yǎng)需要，有學(xué)者主張短期維持其身體的營養(yǎng)需要，有學(xué)者主張短期禁食，給予腸外營養(yǎng)（禁食，給予腸外營養(yǎng)（TPN）,更有利于乳更有利于乳糜胸的治療和維持肌體出入量的平衡。糜胸的治療和維持肌體出入量的平衡。病例病例 床號：23 姓名：王緒忠 性別：男 年齡：71歲 職業(yè)：干部 主訴：肺癌根治術(shù)后二十天余 診斷 ：1左上肺癌（T1N0M0）2心律失常 紊亂性房性心律3前列腺增生癥 四史四史 現(xiàn)病史：患者去年十月在我院行胸部直接增強(qiáng)CT示左肺上葉前段占位，腫瘤標(biāo)志物示甲胎蛋白 2.

14、8 ug/L，癌胚抗原 15.1 g/L， 糖鏈抗原199 43.2 KU/L，骨ECT提示左2，3肋放射性濃聚，于10月30日在全麻下行“肺癌根治術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查CEA降至正常，分期考慮IA期，暫不予化療；轉(zhuǎn)入我科予提高免疫力，中藥抗腫瘤治療； 既往史：有“心律失常 紊亂性房性心律”病史，有“前列腺增生”病史，曾發(fā)作急性尿潴留，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn) 四史四史 個人史：患者出生并生長于原籍，否認(rèn)嗜酒等不良嗜好， 過敏史：磺胺類及青霉素 家族史：母親有高血壓病護(hù)理體檢護(hù)理體檢 T：36.8 P：80次/分 R：16次/分 BP：100/70mmHg 二便：正常二便：正常 痰量：少，白色粘稠，不能

15、自行咳出。痰量：少，白色粘稠，不能自行咳出。 管道：留置管道：留置PICC一根，置管長度一根，置管長度45cm，留置胸腔引流管一根，置管長度留置胸腔引流管一根，置管長度12.5cm，均在位通暢，均在位通暢，護(hù)理體檢護(hù)理體檢 飲食：低脂飲食飲食：低脂飲食 皮膚：胸部左外側(cè)有一皮膚：胸部左外側(cè)有一15cm長切口，愈合長切口，愈合良好。良好。實(shí)驗(yàn)室檢查 11-25：生化示LP(a)594mg/L，凝血功能D-Dime 1.96mg/L；腫瘤六項(xiàng)CA 199：29.8u/ml， 12-04:PET-CT顯示：1.左側(cè)胸腔內(nèi)大量積液，部分包裹。2.左側(cè)殘肺散在炎癥，F(xiàn)DG代謝輕度增高。 12-07:胸水

16、生化：總蛋白 49.1 g/L ，尿乳糜實(shí)驗(yàn)陽性，胸水脂肪含量檢測顯示甘油三酯 6.50 mmol/L，實(shí)驗(yàn)室檢查 01-06:胸水乳糜試驗(yàn)陰性，胸水血脂全套示TG 0.56mmol/L 01-11:胸水探查提示左側(cè)極少量胸水護(hù)理診斷 氣體交換受損 ：與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與攝入量不足有關(guān) 有感染的危險:與PICC及胸腔引流管置入有關(guān)護(hù)理診斷 猝死的危險：與心率失常 焦慮：與疾病恢復(fù)較慢有關(guān)。 知識缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生胸悶，氣護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生胸悶，氣喘喘 1.給氧，注意監(jiān)測患者SPO2的變化。 2. 臥床休

17、息以減輕呼吸困難，胸水消失后休養(yǎng)23個月促進(jìn)呼吸功能 3. 體位：患側(cè)臥位或半臥位 4. 協(xié)助患者取半臥位有利于呼吸困難的改善。 5.每日霧化吸入及靜脈用藥兩次，促進(jìn)痰液排出。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生胸悶，氣護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生胸悶，氣喘喘 胸腔穿刺術(shù) 術(shù)中做好病情觀察 胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護(hù)理： 監(jiān)測病人穿刺后的反應(yīng)，有無血胸、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察穿刺部位有無紅腫熱痛體溫升高的現(xiàn)象。及時報告醫(yī)生。 囑病人靜臥、24小時后方可洗澡，以免感染。 鼓勵病人深呼吸，促進(jìn)肺膨脹。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染 做好PICC導(dǎo)管的相關(guān)護(hù)理，如每周一次換藥，每天檢查導(dǎo)管是否在位及通暢和

18、患者的健康教育等 做好胸腔引流管的護(hù)理 各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌住院期間未發(fā)生猝死住院期間未發(fā)生猝死 平衡膳食：選擇高蛋白質(zhì)、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加維生素的攝入，多食新鮮瓜果，控制甜食，低鹽飲食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜過飽。 積極治療原有的疾病：冠心病住院期間未發(fā)生猝死 避免精神過度緊張 生活要有規(guī)律 .適量運(yùn)動 .謹(jǐn)防感冒和保持大便通暢。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)得護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)得到滿足。到滿足。1、評估患者目前的營養(yǎng)狀況、飲食情況及體重。2、指導(dǎo)患者合理飲食，低脂飲食，多食富含豐富蛋白質(zhì)、維生素，少量多餐。3、增加食物的色香味，促進(jìn)患者的食欲。5、提供安靜、舒適的進(jìn)餐環(huán)境。6、遵醫(yī)囑予口服營養(yǎng)液瑞能及氨基酸，微量元素等靜脈高營養(yǎng)治療。 7、定期根據(jù)患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及患者體重評估患者目前營養(yǎng)狀況。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮的情緒得到改善患者焦慮的情緒得到改善 1