心絞痛的分類、診斷及治療

1、心絞痛的分類、診斷及治療心絞痛的分類、診斷及治療yywsyzhangzhuang 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 冠心病、心絞痛分類及概述冠心病、心絞痛分類及概述 心絞痛的診斷心絞痛的診斷 心絞痛的治療心絞痛的治療 非非STST段抬高急性冠脈綜合征的治療段抬高急性冠脈綜合征的治療 冠心病、心絞痛診治誤區(qū)冠心病、心絞痛診治誤區(qū)一、冠心病、心絞痛分類及概述一、冠心病、心絞痛分類及概述冠心病診斷冠心病診斷（WHOWHO的分型標(biāo)準(zhǔn)）的分型標(biāo)準(zhǔn)） 原發(fā)性心臟停博原發(fā)性心臟停博 心絞痛（勞力、自發(fā)）心絞痛（勞力、自發(fā)） 心肌梗死（急性心肌梗死；陳舊性心肌心肌梗死（急性心肌梗死；陳舊性心肌 梗死梗死 ） 心力衰竭心力衰竭

2、 心律失常心律失常CHD的病理生理（本質(zhì)）的病理生理（本質(zhì)） 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 冠脈慢性狹窄或閉塞冠脈慢性狹窄或閉塞 勞力性勞力性AP、心衰、心衰 （機(jī)械堵塞）（機(jī)械堵塞） （70%-100%）冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化（冠脈斑塊）（冠脈斑塊） 不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊 斑塊破裂斑塊破裂 冠脈冠脈“急性急性” ACS （易損斑塊）（易損斑塊） （ 血栓形成）血栓形成） 狹窄或閉塞狹窄或閉塞ACS的定義、臨床表現(xiàn)和分類的定義、臨床表現(xiàn)和分類 是指由于冠脈動(dòng)脈病變的急性變化是指由于冠脈動(dòng)脈病變的急性變化（冠脈急性病變）（冠脈急性病變） 所產(chǎn)生的臨床綜合癥（表現(xiàn)形式），包括：所產(chǎn)生的臨床綜合癥（表現(xiàn)形式）

3、，包括： 心源性猝死（心源性猝死（SCD） 急性心肌梗死急性心肌梗死: ST段上抬型段上抬型- STE-ACS 非非ST段上抬型段上抬型 NSTE-ACS 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 （UAP）斑塊破裂斑塊破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血小板激活血栓部分堵塞動(dòng)脈血栓部分堵塞動(dòng)脈引起不穩(wěn)定心絞痛引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動(dòng)脈引起血栓完全堵塞動(dòng)脈引起STEMIACS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.血管完全閉塞心肌酶譜CK- MB or Troponi

4、nTroponin elevated or not 非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.冠心病的習(xí)用分型冠心病的習(xí)用分型隱性冠心病隱性冠心病 無癥狀心肌缺血無癥狀心肌缺血 缺血性心肌病缺血性心肌病心絞痛的習(xí)用分型心絞痛的習(xí)用分型穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 變異型心絞痛變異型心絞痛以以WHO心絞痛分型為框架的新的分型心絞痛分型

5、為框架的新的分型勞力型心絞痛勞力型心絞痛 （1 1）穩(wěn)定勞力型心絞痛）穩(wěn)定勞力型心絞痛 （2 2）初發(fā)勞力型心絞痛）初發(fā)勞力型心絞痛 （3 3）惡化勞力型心絞痛）惡化勞力型心絞痛 （4 4）臥位型心絞痛）臥位型心絞痛自發(fā)型心絞痛自發(fā)型心絞痛 （1 1）單純自發(fā)型心絞痛）單純自發(fā)型心絞痛 （2 2）變異型心絞痛）變異型心絞痛混合型心絞痛混合型心絞痛梗死后心絞痛梗死后心絞痛心絞痛（心絞痛（anginia）分型）分型 WHO分型分型 Braunwald分型分型 初發(fā)（初發(fā)（2月內(nèi)）月內(nèi)） 勞力型勞力型 穩(wěn)定穩(wěn)定 穩(wěn)定型穩(wěn)定型(本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定）本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定） 惡化惡化 自發(fā)型自發(fā)型 不穩(wěn)定型

6、（本質(zhì)：不穩(wěn)定型（本質(zhì)： 病變不穩(wěn)定）病變不穩(wěn)定） 混合型混合型 變異型變異型 變異型（冠脈痙攣性閉塞）變異型（冠脈痙攣性閉塞） 微血管型微血管型 微血管型（微血管型（X-Syndrom）1.1. 初發(fā)心絞痛：病程在初發(fā)心絞痛：病程在1 1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛?？杀憩F(xiàn)個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛?？杀憩F(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在IIIIII級(jí)以上。級(jí)以上。2.2. 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1 1個(gè)月內(nèi)心絞個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（即加拿

7、大勞力型心絞痛分級(jí)（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)CCS I-IVCCS I-IV至少增加至少增加1 1級(jí)，級(jí)，或至少達(dá)到或至少達(dá)到IIIIII級(jí)）。級(jí)）。3.3. 靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài), ,發(fā)作持續(xù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在時(shí)間通常在2020分鐘以上。分鐘以上。4.4. 梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病2424小時(shí)后至小時(shí)后至1 1個(gè)月個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。內(nèi)發(fā)生的心絞痛。5.5. 變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示作時(shí)心電圖顯示STST段一過性抬高

8、，多數(shù)自行緩解。多段一過性抬高，多數(shù)自行緩解。多數(shù)不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?shù)不演變?yōu)樾募」Ｋ溃贁?shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。不穩(wěn)定性心絞痛的主要表現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛的主要表現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable angina） (Braunwald 分類分類) 型：型：初發(fā)或惡化勞力型心絞痛，初發(fā)或惡化勞力型心絞痛，無自發(fā)無自發(fā) 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 型：型：亞急性亞急性(1(1月月) )自發(fā)型自發(fā)型UAUA , ,4848小時(shí)內(nèi)無發(fā)作小時(shí)內(nèi)無發(fā)作(severity)(severity) IIIIII型：型：急性急性(48(7070歲歲 糖尿病糖尿病 梗死后心絞痛梗死后心絞痛

9、 既往外周血管疾病既往外周血管疾病 既往腦血管疾病既往腦血管疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Braunwald II II型或型或IIIIII型（急性或亞急性休息心絞痛）型（急性或亞急性休息心絞痛） 心衰或低血壓；室性心律失常心衰或低血壓；室性心律失常心電圖心電圖 STST段偏移段偏移0.05mV0.05mV； T T波倒置波倒置0.3mV0.3mV； 左束支阻滯左束支阻滯心臟標(biāo)志物心臟標(biāo)志物 TNTTNT或或TNITNI或或CK-MBCK-MB升高升高 CRP或全血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或全血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 BNPBNP升高升高 CD40CD40配體升高配體升高 血糖或糖化血紅蛋白升高，肌酐升高血糖或糖化血紅蛋白

10、升高，肌酐升高造影造影 血栓；三支病變；血栓；三支病變；EFEF降低降低 二、心絞痛的診斷二、心絞痛的診斷 勞力型心絞痛勞力型心絞痛 均由勞力因素（運(yùn)動(dòng)、負(fù)重或用力）而誘發(fā)；均由勞力因素（運(yùn)動(dòng)、負(fù)重或用力）而誘發(fā)； 心絞痛癥狀心絞痛癥狀 多樣多樣, ,但呈但呈 一過性一過性。 輕：輕：“ 一過性一過性”胸悶不適，或胃部不適感；胸悶不適，或胃部不適感； 中：中：“ 一過性一過性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā) 重：重： 心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射，心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射， 一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼

11、白加拿大心血管學(xué)會(huì)（加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）對(duì)勞力型心絞對(duì)勞力型心絞痛的分級(jí)痛的分級(jí)分分 級(jí)級(jí) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)I 一般日常活動(dòng)不引起心絞痛，只有走路快、費(fèi)一般日?；顒?dòng)不引起心絞痛，只有走路快、費(fèi) 力、力、 騎車方誘發(fā)；騎車方誘發(fā)；II 日常體力活動(dòng)稍受限，飽餐后、遇冷、情緒激動(dòng)日常體力活動(dòng)稍受限，飽餐后、遇冷、情緒激動(dòng) 時(shí)受限更明顯；時(shí)受限更明顯；III 日常體力活動(dòng)明顯受限，一般速度步行日常體力活動(dòng)明顯受限，一般速度步行1里路或里路或 上一層樓即可引起發(fā)作；上一層樓即可引起發(fā)作；IIII 輕微活動(dòng)即可引起心絞痛，甚至休息時(shí)亦有。輕微活動(dòng)即可引起心絞痛，甚至休息時(shí)亦有。 反應(yīng)了冠脈儲(chǔ)備受損的程度

12、，或能反應(yīng)冠脈狹窄病變的反應(yīng)了冠脈儲(chǔ)備受損的程度，或能反應(yīng)冠脈狹窄病變的 嚴(yán)重和彌漫程度嚴(yán)重和彌漫程度 穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層組組 別別 加拿大心臟病學(xué)會(huì)加拿大心臟病學(xué)會(huì) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo) 發(fā)作時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖 心絞痛分類（心絞痛分類（IIV） （Bruce 或或 MET方法）方法）低危險(xiǎn)組低危險(xiǎn)組 I、II III級(jí)或級(jí)或 6METS(代謝當(dāng)量）以上代謝當(dāng)量）以上 ST段壓低段壓低1mm中危險(xiǎn)組中危險(xiǎn)組 II、III 低于低于III級(jí)或級(jí)或6METS 心率心率130次次 ST段壓低段壓低1mm高危險(xiǎn)組高危險(xiǎn)組 III、IV 低于低于II級(jí)或級(jí)或4ME

13、TS 心率心率130次次 ST段壓低段壓低1mm初發(fā)勞力型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛 病史在病史在一月內(nèi)（多在一月內(nèi)（多在2周內(nèi)）；周內(nèi)）； 典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)；典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)； 多由冠脈斑塊破裂所致；多由冠脈斑塊破裂所致； 屬不穩(wěn)定性心絞痛；屬不穩(wěn)定性心絞痛； 極易發(fā)生極易發(fā)生AMI（820）。）。惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛 原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ)；原有勞力型心絞痛的基礎(chǔ)； 近期惡化、即發(fā)作頻繁、程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；近期惡化、即發(fā)作頻繁、程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)； 由于冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)斑塊破裂，致由于冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)斑塊破裂，致狹狹窄突然加重窄突然加重；或一支冠脈固定

14、狹窄的基礎(chǔ)上，；或一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一支冠脈斑塊破裂所致；另一支冠脈斑塊破裂所致； 屬屬不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛, 8-12%發(fā)生發(fā)生AMI臥位型心絞痛臥位型心絞痛平臥位時(shí)即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）；平臥位時(shí)即發(fā)生心絞痛（包括中午、夜間）；心絞痛發(fā)作時(shí)需坐起、甚至站起即可減輕或緩解；心絞痛發(fā)作時(shí)需坐起、甚至站起即可減輕或緩解；過去有多年勞力性心絞痛病史（過去有多年勞力性心絞痛病史（10年），并有冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備受損加重的年），并有冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備受損加重的過程，最終發(fā)展到嚴(yán)重受損，過程，最終發(fā)展到嚴(yán)重受損，冠脈病變多為冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變多支和嚴(yán)重狹窄病變；機(jī)制：由冠脈供血

15、嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對(duì)好，這一矛盾所決定，機(jī)制：由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對(duì)好，這一矛盾所決定，冠脈儲(chǔ)備極低，故在平臥后，回心血量增加即可引起心臟作功增加，而冠脈儲(chǔ)備極低，故在平臥后，回心血量增加即可引起心臟作功增加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。這是勞力型心絞痛中的這是勞力型心絞痛中的“ 極型極型”即極度勞力型心絞痛。即極度勞力型心絞痛。 自發(fā)型心絞痛自發(fā)型心絞痛 心絞痛發(fā)作與心絞痛發(fā)作與勞力（運(yùn)動(dòng)、劇烈活動(dòng)、用力）因素?zé)o關(guān)勞力（運(yùn)動(dòng)、劇烈活動(dòng)、用力）因素?zé)o關(guān)； 常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒；常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒

16、； 癥狀同勞力型心絞痛，癥狀重些；癥狀同勞力型心絞痛，癥狀重些； 需含需含NTG方可緩解，也可自行緩解；方可緩解，也可自行緩解； 可出汗、面色蒼白；可出汗、面色蒼白； 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等（5-15分鐘），不分鐘），不30分鐘，分鐘，呈一過性呈一過性； 心絞痛發(fā)作時(shí)，心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG有有ST段下移，緩解后多數(shù)迅速回到段下移，緩解后多數(shù)迅速回到等電位線，少數(shù)可遺留等電位線，少數(shù)可遺留ST-T改變；改變； 無心絞痛發(fā)作時(shí)，無心絞痛發(fā)作時(shí)，ECGECG多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-T改變；改變； 心肌酶學(xué)一般不高，但心肌酶學(xué)一般不高，但TnTTnT可（）?？桑ǎ?由于

17、冠脈固定狹窄不重（由于冠脈固定狹窄不重（5030，也呈也呈“一過性一過性”否則否則AMI； 發(fā)作時(shí)伴發(fā)作時(shí)伴ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性ST段上抬，胸痛緩解后段上抬，胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線，即有確診價(jià)值；段迅速回至等電位線，即有確診價(jià)值； 部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常（VT甚至甚至Vf）產(chǎn)生暈厥；產(chǎn)生暈厥； ECG監(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)或Holter若發(fā)現(xiàn)若發(fā)現(xiàn)一過性一過性ST段上抬段上抬，方能診斷為，方能診斷為變異型心絞痛；變異型心絞痛； 由于冠脈有或無固定性狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生了由于冠脈有或無固定性狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生了冠脈痙攣冠脈痙攣性閉塞性閉塞

18、所致；所致； 若以后發(fā)生若以后發(fā)生AMI，則部位與以往則部位與以往ST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致； 心肌酶一般不高，嚴(yán)重時(shí)可升高，心肌酶一般不高，嚴(yán)重時(shí)可升高，TnT可以（）；可以（）； ECG、同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一般均為（同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一般均為（-），可有少數(shù)為），可有少數(shù)為（）。（）。 微血管型心絞痛（微血管型心絞痛（x綜合征）綜合征） 屬于不穩(wěn)定性心絞痛。屬于不穩(wěn)定性心絞痛。梗死后心絞痛梗死后心絞痛 梗死后自發(fā)型心絞痛；最常見，占梗死后自發(fā)型心絞痛；最常見，占43.9%43.9% 梗死后混合型心絞痛：梗死后混合型心絞痛： 25.7%25.7% 梗死后勞力型心絞痛：梗死后勞力型心絞痛：

19、16.7%16.7% 梗死后變異型心絞痛：梗死后變異型心絞痛：13.6%13.6%非心絞痛胸痛特點(diǎn)非心絞痛胸痛特點(diǎn) 短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的隱痛或悶痛短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的隱痛或悶痛 胸痛部位不是一片，而是一點(diǎn)胸痛部位不是一片，而是一點(diǎn) 疼痛多在勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時(shí)疼痛多在勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時(shí) 胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān) 胸痛癥狀可被其他因素所轉(zhuǎn)移胸痛癥狀可被其他因素所轉(zhuǎn)移 口含硝酸甘油在口含硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作分鐘以后才見緩解的發(fā)作 急救治療急救治療 控制發(fā)作控制發(fā)作 常規(guī)治療常規(guī)治療 預(yù)防復(fù)

20、發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā) 冠脈血管重建治療徹底根治冠脈血管重建治療徹底根治(一一)心絞痛的急救處理心絞痛的急救處理 臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但緩解心臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但緩解心絞痛的急救措施則相似。程序如下：絞痛的急救措施則相似。程序如下： 心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作 除去誘因除去誘因 立即含服立即含服NTG、硝苯地平硝苯地平 NTG IV 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 嗎啡嗎啡 IV 吸氧吸氧 不緩解（不緩解（30 ） 考慮考慮AMI去除誘因去除誘因 若心絞痛由于勞力（劇烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、用力）因素誘發(fā)，若心絞痛由于勞力（劇烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、用力）因素誘發(fā)，則去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解。則

21、去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解?？诤诤琋TG： NTG 0.6-1.2mg(1-2#） S.L ISDN 5mg S.L 5分鐘后可重復(fù)使用分鐘后可重復(fù)使用 絕大多數(shù)心絞痛均能在絕大多數(shù)心絞痛均能在3-5 左右緩解左右緩解口含鈣拮抗劑口含鈣拮抗劑 硝苯地平硝苯地平 5mg S.L 可重復(fù)可重復(fù)2-3次；次； 對(duì)對(duì)NTG SL 反應(yīng)欠佳、或伴反應(yīng)欠佳、或伴BP、或冠脈痙或冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效攣為主的心絞痛一般都能湊效 -受體阻滯劑受體阻滯劑或鈣拮抗劑靜脈注射或鈣拮抗劑靜脈注射 機(jī)制：擴(kuò)冠機(jī)制：擴(kuò)冠增加冠脈供血；增加冠脈供血； 降血壓降血壓使左室后負(fù)荷使左室后負(fù)荷 心肌耗氧心肌

22、耗氧 量量 。嗎啡：?jiǎn)岱龋簩?duì)上述處理仍未緩解的心絞痛對(duì)上述處理仍未緩解的心絞痛 提示心肌缺血嚴(yán)重而廣泛（提示心肌缺血嚴(yán)重而廣泛（CAD病史長(zhǎng)，冠脈病變嚴(yán)病史長(zhǎng)，冠脈病變嚴(yán)重，重，ST段段0.2mv）；）； 若長(zhǎng)時(shí)間缺血（若長(zhǎng)時(shí)間缺血（30 ）多會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的結(jié)果（）多會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的結(jié)果（AMI、低血壓或心源性休克，甚至死亡）；低血壓或心源性休克，甚至死亡）； 應(yīng)建立應(yīng)建立V通道，給予通道，給予NTG IV10-20 g/min可漸加量（每可漸加量（每3-5 遞增遞增5 g /min），），至至SBP降低降低10-20mmHg； 立即給予嗎啡立即給予嗎啡3-5mgIV,3-5 可重復(fù)，總量可重復(fù)，總

23、量 10mg; 多數(shù)患者在多數(shù)患者在3-5 后會(huì)明顯減輕，后會(huì)明顯減輕，10-15 左右會(huì)完全左右會(huì)完全緩解伴緩解伴ECG缺血減輕或漸消失的證據(jù)（缺血減輕或漸消失的證據(jù)（ST段漸回到基段漸回到基礎(chǔ)狀態(tài)）礎(chǔ)狀態(tài)） 原則：降低心肌耗氧量增加冠脈供血原則：降低心肌耗氧量增加冠脈供血+穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 心肌耗氧量的決定因素：心肌耗氧量的決定因素： HR SBp 心肌收縮力心肌收縮力 室壁張力室壁張力慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的藥物治療目的 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量穩(wěn)定穩(wěn)定勞力型心絞痛勞力型

24、心絞痛重要是：重要是：使心肌耗氧量使心肌耗氧量 ，使，使HRHR、SBPSBP和心肌收縮力、室和心肌收縮力、室 壁張力壁張力 用藥：改善預(yù)后的藥物用藥：改善預(yù)后的藥物, ,減輕癥狀、改善缺血藥物減輕癥狀、改善缺血藥物 目標(biāo)：目標(biāo)：HRHR控制在控制在6060次次/ /minmin左右，血壓控制在左右，血壓控制在110/70110/70mmHg mmHg 左右左右勞力型心絞痛其心絞痛發(fā)作都集中在白天并與活動(dòng)有勞力型心絞痛其心絞痛發(fā)作都集中在白天并與活動(dòng)有關(guān)，因此用藥也應(yīng)集中在白天，如消心痛次或次關(guān)，因此用藥也應(yīng)集中在白天，如消心痛次或次日，同樣原則也適用與短效鈣拮抗劑日，同樣原則也適用與短效鈣拮

25、抗劑穩(wěn)定穩(wěn)定勞力型心絞痛勞力型心絞痛改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物1.1.阿司匹林：最佳劑劑量范圍阿司匹林：最佳劑劑量范圍75-150mg/d75-150mg/d2.2.氯吡格雷氯吡格雷: :主要用于支架術(shù)后和阿司匹林禁忌證主要用于支架術(shù)后和阿司匹林禁忌證3.3. - -受體阻滯劑受體阻滯劑4.4.調(diào)脂治療調(diào)脂治療5.5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）：合并糖尿病、心力）：合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全者應(yīng)使用。所有冠心病患者衰竭、左心室收縮功能不全者應(yīng)使用。所有冠心病患者均能從均能從ACEIACEI獲益，但低危者獲益可能較小獲益，但低危者獲益可能較

26、小 ASA抗血小板治療對(duì)血管事件的療效肯定抗血小板治療對(duì)血管事件的療效肯定1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*血管事件 =心肌梗死、腦卒中或者血管性死亡 類別類別% % 比值下降比值下降急性心肌梗死急性心肌梗死急性腦卒中急性腦卒中 先前的心肌梗死先前的心肌梗死 先前的腦卒中先前的腦卒中/ /短暫腦缺血發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作其他高度危險(xiǎn)其他高度危險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病( (如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰) )外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病( (如間歇跛行如間歇跛行) )栓塞高度危險(xiǎn)栓塞高度危險(xiǎn) (

27、 (如房顫如房顫) )其他其他 ( (如糖尿病如糖尿病) )所有試驗(yàn)所有試驗(yàn) 22% 22% 2 21.01.00.50.50.00.01.51.52.02.0對(duì)照更好對(duì)照更好抗血小板更好抗血小板更好改善預(yù)后的藥物治療建議改善預(yù)后的藥物治療建議I類：1.無用藥禁忌者口服阿司匹林（）無用藥禁忌者口服阿司匹林（）2.所有穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療所有穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療,LDL-C2%）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療LDL-C 65 65 歲歲; ;2.2. 3 3 冠心病的危險(xiǎn)因子冠心病的危險(xiǎn)因子( (糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙糖尿病、高血壓、家

28、族史、脂質(zhì)異常、吸煙) ) 3.3.已知患已知患冠心病冠心病( (血管造影血管造影50%50%阻塞；阻塞； 以前有以前有 PTCA/CABGPTCA/CABG史）史）4.4.入院前入院前7 7天內(nèi)使用阿司匹林天內(nèi)使用阿司匹林5.5.2424小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作 2 2次次6.6.ST ST 偏離偏離 0.5mm 0.5mm7.7.心肌標(biāo)記物升高心肌標(biāo)記物升高Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.TIMI 評(píng)分與預(yù)后評(píng)分與預(yù)后事件發(fā)生率事件發(fā)生率 * (%)TIMI 評(píng)分評(píng)分 （第（第14天）天）* 死亡, MI, 急性血運(yùn)重建Antman E

29、M, et al. JAMA. 2000;284:83542.低危中危高危患者死亡或非致死性的短期風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目項(xiàng)目 高度危險(xiǎn)性高度危險(xiǎn)性 中度危險(xiǎn)性低度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)性低度危險(xiǎn) （至少具備下列一條）（無高危特征但具備下列任何一條）（無中，高危特征但具備下列任何一條（至少具備下列一條）（無高危特征但具備下列任何一條）（無中，高危特征但具備下列任何一條） 病史病史 缺血性癥狀在小時(shí)內(nèi)既往心梗，或腦血管病，或缺血性癥狀在小時(shí)內(nèi)既往心梗，或腦血管病，或惡化惡化CABG,或服阿司匹林或服阿司匹林疼痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間（疼痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間（20 min）時(shí)間（）時(shí)間（20 min）靜息性過去周內(nèi)新發(fā)分級(jí)）靜息性過去周內(nèi)新發(fā)

30、分級(jí)III級(jí)或級(jí)或IV級(jí)級(jí) 靜息性胸痛時(shí)發(fā)作胸痛目前緩解，并有高度或心絞痛，但無長(zhǎng)時(shí)間（靜息性胸痛時(shí)發(fā)作胸痛目前緩解，并有高度或心絞痛，但無長(zhǎng)時(shí)間（20 min）靜）靜息息中度冠心病可能靜息胸痛分性胸痛，有中度或高度冠心病可能中度冠心病可能靜息胸痛分性胸痛，有中度或高度冠心病可能或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解臨床表現(xiàn)：缺血引起的肺水腫，年齡歲臨床表現(xiàn)：缺血引起的肺水腫，年齡歲新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或加重，或新雜音或加重，或新出現(xiàn)羅音或原羅音加重出現(xiàn)羅音或原羅音加重低血壓，心動(dòng)過速，低血壓，心動(dòng)過速，過緩，年齡歲過緩，年齡歲心電圖靜息性心絞痛伴

31、一過性波倒置心電圖靜息性心絞痛伴一過性波倒置0.2mv,病理波胸痛期間心電圖正?；驘o變化病理波胸痛期間心電圖正?；驘o變化段改變段改變(0.05mv) 新出現(xiàn)束支阻滯或新出現(xiàn)新出現(xiàn)束支阻滯或新出現(xiàn) 的心動(dòng)過速的心動(dòng)過速 心臟標(biāo)志物明顯升高（心臟標(biāo)志物明顯升高（TnT0.1ng）輕度升高正常）輕度升高正常 不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層組別組別 心絞痛類型心絞痛類型 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí) 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 TNI或或TNT ST 幅度幅度低危低危 初發(fā)、惡化勞力型，初發(fā)、惡化勞力型， 1mm 1mm 1mm 20 min 升高升高 心絞痛心絞痛 B：梗死后心絞痛：梗死后心絞痛 不穩(wěn)定性心

32、絞痛的治療措施不穩(wěn)定性心絞痛的治療措施 抗栓治療：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分抗栓治療：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分子肝素；子肝素；GPIIb/IIIa抑制劑抑制劑 抗缺血治療：抗缺血治療：阻滯劑，硝酸脂類，鈣拮抗阻滯劑，硝酸脂類，鈣拮抗劑，劑，ACEI 冠狀動(dòng)脈血管重建冠狀動(dòng)脈血管重建 控制危險(xiǎn)因素：降壓，降脂，戒煙控制危險(xiǎn)因素：降壓，降脂，戒煙UA/NSTEMI的抗血小板治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受受體拮抗劑體拮抗劑抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑抗血管痙攣：硝酸鹽

33、，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類穩(wěn)定斑塊：他汀類0.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard Rate氯吡格雷+ 阿司匹林*369Months of Follow-upP.001N = 12,56201220% RRR 氯吡格雷應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患者氯吡格雷應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患者以預(yù)防缺血事件的再發(fā)以預(yù)防缺血事件的再發(fā)*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.心梗/中風(fēng)/心血管死亡獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，并在1

34、2月內(nèi)持續(xù)增加安慰劑 + 阿司匹林*（非ST段抬高ACS患者）B BA AB BB B保守治療策略保守治療策略緊急介入策略緊急介入策略普通肝素普通肝素IAIA依諾肝素依諾肝素IAIA戊聚糖鈉戊聚糖鈉IBIB比伐盧定比伐盧定IB2007 ACC/AHA對(duì)對(duì)UA/NSTEMI 指南更新指南更新抗凝治療抗凝治療ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依諾肝素依諾肝素IIa-BIA磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉 IAIB保守治療保守治療的抗凝治療推薦的抗凝治療推薦 ACC/AHA指南和指南和ESC指南指南UA/NSTEMI 的抗缺血治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體

35、受體拮抗劑拮抗劑抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類穩(wěn)定斑塊：他汀類抗缺血藥物推薦抗缺血藥物推薦l 類類l 舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（ I-CI-C ）l 硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血時(shí)，靜脈注射嗎啡（硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血時(shí)，靜脈注射嗎啡（ I-CI-C ）l 如無禁忌癥，如無禁忌癥， 受體阻滯劑推薦使用，尤其對(duì)于高血壓或心動(dòng)過速患者受體阻滯劑推薦使用，尤其對(duì)于高血壓或心動(dòng)

36、過速患者（I-BI-B）l 頻發(fā)性心肌缺血并且頻發(fā)性心肌缺血并且 受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心功能受損或受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）其他禁忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）治療（治療（I-BI-B）l 用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在病者如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療治療 （I-BI-B） 已經(jīng)接受硝酸酯藥物和已經(jīng)接受硝酸酯

37、藥物和 受體阻滯劑的患者使用鈣拮抗劑受體阻滯劑的患者使用鈣拮抗劑 可進(jìn)一步緩解癥狀；對(duì)于存在可進(jìn)一步緩解癥狀；對(duì)于存在 受體阻滯劑使用禁忌的患者或血管痙攣性受體阻滯劑使用禁忌的患者或血管痙攣性心絞痛患者，鈣拮抗劑有益（心絞痛患者，鈣拮抗劑有益（I-BI-B）抗缺血藥物推薦l IIa IIa 類類 l 沒有禁忌證，并且沒有禁忌證，并且 受體阻滯劑和受體阻滯劑和硝酸甘油已使硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血者，口服長(zhǎng)效用全量的復(fù)發(fā)性缺血者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑（）鈣拮抗劑（）l 所有患者使用所有患者使用ACEI(B)ACEI(B)l 在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)和在完成冠在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)

38、發(fā)和在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)。IIbIIb類類l 非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代 受體阻滯受體阻滯劑（劑（IIb-BIIb-B）l 二氫吡啶類短效制劑與二氫吡啶類短效制劑與 受體阻滯劑合用（受體阻滯劑合用（IIb-BIIb-B）抗缺血藥物推薦lIIIIII類類l使用西地那非小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或使用西地那非小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或其他其他硝酸酯類藥物（硝酸酯類藥物（C C）l沒有沒有 受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫吡啶類鈣受體阻滯劑時(shí)使用短

39、效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外（）拮抗劑，變異性心絞痛除外（）UA/NSTEMI 的調(diào)脂治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體受體拮抗劑拮抗劑抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類穩(wěn)定斑塊：他汀類MIRACL結(jié)果：立普妥強(qiáng)化治療僅結(jié)果：立普妥強(qiáng)化治療僅1616周即顯著減少心血管事件周即顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間 (周)16死亡、急性心梗、心臟停搏、不穩(wěn)定心絞

40、痛（）死亡、急性心梗、心臟停搏、不穩(wěn)定心絞痛（）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率主要終點(diǎn)事件發(fā)生率Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.曲線在曲線在1個(gè)月就分離個(gè)月就分離立普妥立普妥80mg組：組：124（3.2）72（1.9）安慰劑組：安慰劑組：124（3.2） 135（3.5）PROVE IT：主要終點(diǎn)事件的降低：主要終點(diǎn)事件的降低0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16P=0.005普伐他汀 40mgChristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED

41、350;15.立普妥 80mg立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀隨機(jī)分組后時(shí)間（年）隨機(jī)分組后時(shí)間（年）012345102030405060死亡和主要心血管事件（）死亡和主要心血管事件（）18% RRRP=0.0400102030405060死亡和主要心血管事件（）死亡和主要心血管事件（）0IDEAL-ACSIDEAL-ACS亞組分析：強(qiáng)化治療使亞組分析：強(qiáng)化治療使ACSACS患者獲益患者獲益有創(chuàng)評(píng)估和血管重建的推薦（一）l 病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴有病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴有動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)ST-TST-T演變，心力衰竭，致命性心律失常或演變，心力衰竭，致命性心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦行急診血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦行急診CAGCAG檢查檢查（I-I-C C）l 具有中度到高度危險(xiǎn)特征的病人，推薦早期具有中度到高度危險(xiǎn)特征的病人，推薦早期（72h72h）行）行CAGCAG檢查、再血管化治療（檢查、再血管化治療（PCIPCI或或CABGCABG）（）（I-AI-A）l 無中度到高度危險(xiǎn)特征的病人，不推薦常規(guī)采無中度到高度危險(xiǎn)特征的病人，不推薦常規(guī)