化療所致惡心嘔吐CINV的防治PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1化療所致惡心嘔吐化療所致惡心嘔吐CINV的防治的防治第1頁/共57頁第2頁/共57頁第3頁/共57頁第4頁/共57頁致吐性刺激致吐性刺激嘔吐中樞嘔吐中樞胃腸道胃腸道興奮腹部，呼吸肌肉啟動(dòng)嘔吐興奮腹部，呼吸肌肉啟動(dòng)嘔吐膈肌收縮膈肌收縮肋間肌收縮肋間肌收縮胃收縮胃收縮腹腔內(nèi)壓增加腹腔內(nèi)壓增加胸腔內(nèi)壓增加胸腔內(nèi)壓增加胃內(nèi)壓增加胃內(nèi)壓增加腹肌收縮腹肌收縮張口張口張聲門張聲門胃內(nèi)容物噴出胃內(nèi)容物噴出第5頁/共57頁化療大腦皮層延髓小腸化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）嘔吐中樞神經(jīng)沖動(dòng)傳入至化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)和嘔吐中樞細(xì)胞破壞釋放神經(jīng)遞質(zhì)激活迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)Navari RM. Expert Opinio

2、n on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.第6頁/共57頁第7頁/共57頁化療放療化療放療腸細(xì)胞受損傷腸細(xì)胞受損傷5HT釋放釋放肝門靜脈肝門靜脈(5HT3受體受體) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)(5HT3受體受體) CTZ嘔吐中樞嘔吐中樞嘔吐嘔吐外外周周中中樞樞第8頁/共57頁Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006. 第

3、一第一代代第9頁/共57頁Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 1990;10:129-145.Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103.大腦皮質(zhì)層：大麻苯二氮類藥物化學(xué)感受區(qū)：吩噻嗪類丁酰苯類胃復(fù)安5-HT3受體拮抗劑嘔吐中心：抗組胺類抗膽堿類內(nèi)臟傳入系統(tǒng)：胃復(fù)安（高劑量）5-HT3受體拮抗劑第10頁/共57頁第11頁/共57頁腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263第12頁/共57頁嘔吐腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）.Chinese C

4、linical Oncology，2014，3：263給藥后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，并在給藥給藥后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，并在給藥后后5-65-6小時(shí)達(dá)到高峰，但多在小時(shí)達(dá)到高峰，但多在2424小小時(shí)內(nèi)緩解時(shí)內(nèi)緩解第13頁/共57頁嘔吐腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263化療化療2424小時(shí)后發(fā)生，常見于順鉑、小時(shí)后發(fā)生，常見于順鉑、卡鉑、卡鉑、CTXCTX、阿霉素等，可持續(xù)數(shù)天、阿霉素等，可持續(xù)數(shù)天第14頁/共57頁嘔吐腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263在前一

5、次化療是經(jīng)歷了難以控制的在前一次化療是經(jīng)歷了難以控制的ICNVICNV后，患者在下一次化療之前即后，患者在下一次化療之前即發(fā)生的惡心嘔吐，是一種條件反射發(fā)生的惡心嘔吐，是一種條件反射，往往伴有焦慮、抑郁，發(fā)生率，往往伴有焦慮、抑郁，發(fā)生率1818-57-57，惡心比嘔吐常見。年輕女，惡心比嘔吐常見。年輕女性易發(fā)生。性易發(fā)生。第15頁/共57頁嘔吐腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263即使進(jìn)行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔即使進(jìn)行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行吐，并需要進(jìn)行“解救性治療解救性治療”。第16頁/共57頁嘔吐腫瘤治

6、療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263以往的化療周期中使用預(yù)防性和以往的化療周期中使用預(yù)防性和/ /或或解救性止吐治療失敗，而在接下來解救性止吐治療失敗，而在接下來的化療周期中仍然出現(xiàn)的嘔吐。的化療周期中仍然出現(xiàn)的嘔吐。第17頁/共57頁預(yù)期性嘔吐預(yù)期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐急性嘔吐Acute 遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐 Delayed化療化療24小時(shí)小時(shí)爆發(fā)性嘔吐爆發(fā)性嘔吐難治性嘔吐難治性嘔吐解救性止吐解救性止吐預(yù)防性止吐預(yù)防性止吐治療失敗治療失敗治療失敗治療失敗第18頁/共57頁第19頁/共57頁第20頁/共57頁

7、確立確立4個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)先后被先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用所采用第21頁/共57頁23第22頁/共57頁第23頁/共57頁第24頁/共57頁單一藥物單一藥物( a 5-HT3 RA)雙藥療法雙藥療法(聯(lián)合地塞米松聯(lián)合地塞米松)三藥方案三藥方案(聯(lián)合聯(lián)合 地米地米 & NK1RA )more第25頁/共57頁第26頁/共57頁第27頁/共57頁第28頁/共57頁第29頁/共57頁第30頁/共57頁第31頁/共57頁化療前給藥化療前給藥阿瑞匹坦阿瑞匹坦 125 mg PO day 1 125 mg PO day 1 或或 fosaprepitant 1

8、15 mg IV day 1 , 80 mg fosaprepitant 115 mg IV day 1 , 80 mg PO daily days 2-3PO daily days 2-3 和和 地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV days 1 412 mg PO or IV days 1 4 和和 5-HT5-HT3 3受體拮抗劑受體拮抗劑 昂丹司瓊昂丹司瓊 16-24 mg PO or 8-12 mg (16-24 mg PO or 8-12 mg (最大最大 32 mg) IV day 132 mg) IV day 1 或或 格拉司瓊格拉司瓊 2 mg PO or 1 mg

9、 PO bid 2 mg PO or 1 mg PO bid 或或 0.01 mg/kg (0.01 mg/kg (最大最大 1 mg) IV day 1 mg) IV day 1 1 或透皮劑包含或透皮劑包含 34.3 mg 34.3 mg 在首次化療前使用格拉司瓊在首次化療前使用格拉司瓊 24-48 h24-48 h 或或 多拉司瓊多拉司瓊 100 mg PO 100 mg PO 或或 1.8 mg/kg IV 1.8 mg/kg IV 或或 100 mg IV day 1100 mg IV day 1 或或 和和勞拉西泮勞拉西泮0.5-2 mg PO or IV 0.5-2 mg PO

10、or IV 或舌下每或舌下每4 4或或6h prn days 1 46h prn days 1 4 H H2 2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑a 預(yù)防順鉑預(yù)防順鉑(50 mg/m2)引起的嘔吐為引起的嘔吐為1級(jí)證據(jù)，其他均為級(jí)證據(jù)，其他均為2A級(jí)證據(jù)。級(jí)證據(jù)。高度高度a a聯(lián)合用聯(lián)合用藥藥1 1級(jí)推薦級(jí)推薦見解救性治療見解救性治療第32頁/共57頁NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. 第33頁/共57頁g 預(yù)防卡鉑預(yù)防卡鉑 300mg/m2、環(huán)磷酰胺、環(huán)

11、磷酰胺 60-1000mg/m2、阿霉素、阿霉素50mg/m2引起的嘔吐為引起的嘔吐為1級(jí)證據(jù)。級(jí)證據(jù)?；熐敖o藥化療前給藥阿瑞匹坦阿瑞匹坦 125 mg PO or 125 mg PO or 福沙匹坦福沙匹坦115 mg IV day 1 (115 mg IV day 1 (選擇患者選擇患者) ) 和和 地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV12 mg PO or IV 和和 5-HT5-HT3 3受體拮抗劑受體拮抗劑 帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊 0.5mg PO 0.5mg PO 或或 0.25 mg IV (10.25 mg IV (1級(jí)推薦級(jí)推薦) ) 或或 昂丹司瓊昂丹司瓊 16-

12、24 mg PO or 8-12 mg (16-24 mg PO or 8-12 mg (最大最大 32 mg/32 mg/天天) IV (1) IV (1級(jí)推薦級(jí)推薦) ) 或或 格拉司瓊格拉司瓊 1-2 mg PO or 1 mg PO bid (11-2 mg PO or 1 mg PO bid (1級(jí)推薦級(jí)推薦) ) 或或 0.01 mg/kg (0.01 mg/kg (最大最大 1 mg) IV1 mg) IV 或透皮劑或透皮劑( (包含包含 34.3 mg34.3 mg格拉司瓊格拉司瓊) ) 在首次化療前使用在首次化療前使用 24-48 h24-48 h 或或 多拉司瓊多拉司瓊 1

13、00 mg PO 100 mg PO 或或 1.8 mg/kg 1.8 mg/kg 或或 100 mg IV (1100 mg IV (1級(jí)推薦級(jí)推薦) ) 和和勞拉西泮勞拉西泮0.5-2 mg PO or IV 0.5-2 mg PO or IV 或舌下每或舌下每4 4或或6h prn6h prnH H2 2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑中度中度見解見解救性救性治療治療第第1天天第第2-3天天阿瑞匹坦阿瑞匹坦 80 mg PO days 2-3 (80 mg PO days 2-3 (如如果第果第1 1天應(yīng)用天應(yīng)用) ) 地塞米松地塞米松 12 mg 12 mg PO or

14、 IV dailyPO or IV daily 或或地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily12 mg PO or IV daily 或或5-HT5-HT3 3受體拮抗劑受體拮抗劑 g g 昂丹司瓊昂丹司瓊 8 mg PO bid or 16 mg 8 mg PO bid or 16 mg PO daily PO daily 或或8 mg (8 mg (最大最大 32 32 mg/day) IVmg/day) IV 或或 格拉司瓊格拉司瓊 1-2 mg PO daily or 1 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kg (mg

15、 PO bid or 0.01 mg/kg (最大最大 1 mg) IV1 mg) IV 或或 多拉司瓊多拉司瓊 100 mg PO daily or 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV 1.8 mg/kg IV 或或勞拉西泮勞拉西泮0.5-2 mg PO or IV0.5-2 mg PO or IV或或舌下每舌下每4 4或或6h prn6h prnH H2 2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑第34頁/共57頁NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NC

16、CN, 2009. 第35頁/共57頁化療前給藥化療前給藥化療期間每日劑量化療期間每日劑量 地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily 12 mg PO or IV daily 或或 丙氯拉嗪丙氯拉嗪10 mg PO or IV 10 mg PO or IV 每每4 4或或6h6h 或或 胃復(fù)安胃復(fù)安 10-40 mg PO or IV 10-40 mg PO or IV 每每4 4或或6h6h 或或勞拉西泮勞拉西泮 0.5-2 mg PO or IV 0.5-2 mg PO or IV 每每4 4或或6h 6h prnprnH H2 2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑受體阻滯劑或質(zhì)子

17、泵抑制劑輕度輕度見解救性治療見解救性治療化療前不進(jìn)行?；熐安贿M(jìn)行常規(guī)預(yù)防止吐治療規(guī)預(yù)防止吐治療輕微輕微惡心惡心/嘔吐嘔吐(0-24h)考慮使用針對(duì)輕度致考慮使用針對(duì)輕度致吐化療時(shí)的預(yù)防止吐吐化療時(shí)的預(yù)防止吐治療治療第36頁/共57頁NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. 第37頁/共57頁解救性治療的總原則是必要時(shí)增加不同類型的止吐藥解救性治療的總原則是必要時(shí)增加不同類型的止吐藥丙氯拉嗪丙氯拉嗪 25 mg 25 mg 納肛納肛 每每12 h or 10 mg PO or

18、 IV 12 h or 10 mg PO or IV 每每4 4或或6h6h 或或 胃復(fù)安胃復(fù)安 10-40 mg PO or IV 10-40 mg PO or IV 每每4 4或或6h6h 或或勞拉西泮勞拉西泮0.5-2 mg PO 0.5-2 mg PO 每每4 4或或6h6h 或或昂丹司瓊昂丹司瓊 16 mg PO or 8 mg IV daily16 mg PO or 8 mg IV daily 或或格拉司瓊格拉司瓊 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kgm

19、g/kg ( (最大最大 1 mg) IV or 1 mg) IV or 透皮劑含透皮劑含34.3 mg34.3 mg格拉司瓊格拉司瓊 或或多拉司瓊多拉司瓊 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV or 100 mg 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV or 100 mg IVIV 或或氟哌啶醇氟哌啶醇 1-2 mg PO 1-2 mg PO 每每4-6 h prn4-6 h prn 或或屈大麻酚屈大麻酚 5-10 mg PO 5-10 mg PO 每每3 3或或 6 h6 h 或或大麻隆大麻隆 1-2 mg PO bid1-2 mg PO

20、bid 或或地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily12 mg PO or IV daily 或或奧氮平奧氮平 2.5-5 mg PO bid (2B2.5-5 mg PO bid (2B推薦推薦) ) 或或異丙嗪異丙嗪 12.5-25 mg PO or IV 12.5-25 mg PO or IV 每每4 h4 h有惡心嘔吐有惡心嘔吐治療效果治療效果后續(xù)周期后續(xù)周期惡心嘔惡心嘔吐已控吐已控惡心和惡心和/或或嘔吐未控嘔吐未控有計(jì)劃地繼續(xù)按原有計(jì)劃地繼續(xù)按原方案進(jìn)行解救性治方案進(jìn)行解救性治療，而不是必要時(shí)療，而不是必要時(shí)給藥給藥升高止吐治療的級(jí)別升高止吐治療的級(jí)別第38頁/共5

21、7頁預(yù)防：預(yù)防：在每周期抗腫瘤治療中使用最佳止吐治療方案在每周期抗腫瘤治療中使用最佳止吐治療方案行為療法：行為療法： 放松和系統(tǒng)脫敏法放松和系統(tǒng)脫敏法 催眠和誘導(dǎo)聯(lián)想催眠和誘導(dǎo)聯(lián)想 音樂療法等音樂療法等針灸針灸/ /穴位按壓穴位按壓阿普唑侖阿普唑侖 0.5-2 mg PO tid0.5-2 mg PO tid，治療前晚，治療前晚勞拉西泮勞拉西泮 0.5-2 mg PO0.5-2 mg PO，治療前晚和當(dāng)日早晨，治療前晚和當(dāng)日早晨參見預(yù)防化療引起的惡心嘔吐的初步治療和解救性治療參見預(yù)防化療引起的惡心嘔吐的初步治療和解救性治療預(yù)期性惡心嘔吐預(yù)期性惡心嘔吐第39頁/共57頁NCCN Clinical

22、 practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. 第40頁/共57頁Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.第41頁/共57頁第42頁/共57頁與與5HT5HT相似的吲哚環(huán)相似的吲哚環(huán) 融合的三環(huán)結(jié)融合的三環(huán)結(jié)構(gòu)構(gòu)Rojas C, Anesth Analg,2008;107:469 478.第43頁/共57頁第44頁/共57頁第一代短效第一代短效5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)相似相似獨(dú)特獨(dú)特作

23、用機(jī)理作用機(jī)理競爭性拮抗，簡單雙分子結(jié)合競爭性拮抗，簡單雙分子結(jié)合變構(gòu)性拮抗，引發(fā)受體內(nèi)陷變構(gòu)性拮抗，引發(fā)受體內(nèi)陷分類分類短效短效長效長效半衰期半衰期4-9h40h作用時(shí)間作用時(shí)間1天天2-3天天給藥方式給藥方式每天給藥每天給藥0.25mg隔日給藥隔日給藥適用范圍適用范圍急性嘔吐急性嘔吐急性和遲發(fā)性嘔吐急性和遲發(fā)性嘔吐不良反應(yīng)不良反應(yīng)低低相似或更低相似或更低NCCN止吐指南止吐指南列入列入首選首選第45頁/共57頁嘔吐全程控制嘔吐全程控制第二代第二代相當(dāng)或優(yōu)于相當(dāng)或優(yōu)于第一代第一代第二代第二代優(yōu)于優(yōu)于第一代第一代急性嘔吐急性嘔吐延遲性嘔吐延遲性嘔吐惡心程度惡心程度第46頁/共57頁ZHOU L

24、IKUN et al.The Oncologist 2011;16:207216帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊一代一代 5-HT3RA急性期急性期 CINV第47頁/共57頁帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊一代一代 5-HT3RA延遲期延遲期 CINVZHOU LIKUN et al.The Oncologist 2011;16:207216第48頁/共57頁NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009

25、;10(4):629-644. 第49頁/共57頁第50頁/共57頁阿瑞吡坦和福沙吡坦劑量和用法急性嘔吐阿瑞吡坦：125mg PO 化療前 d1 - 或 - 福沙吡坦: 115 mg IV 化療前 d1遲發(fā)性嘔吐阿瑞吡坦：80 mg PO qd d2-3NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. 第51頁/共57頁NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.Multinational A