制度匯編_護(hù)理工作制度與崗位職責(zé)

1、護(hù)理工作制度護(hù)理部工作制度1 .負(fù)責(zé)制定全院護(hù)理工作計劃、管理目標(biāo)和管理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)院長審批后組織實施。2 .護(hù)理部實行總護(hù)士長與護(hù)士長二級管理體制，負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、培訓(xùn)、獎懲等有關(guān)事宜。提出對護(hù)理人員的晉升、晉級、任免以及調(diào)動的意見；負(fù)責(zé)對護(hù)理人員技術(shù)檔案的登記與管理。3 .護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。4 .護(hù)理部要有例會制度，有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認(rèn)真組織落實，年終有總結(jié)。5 .建立健全各項護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。6 .健全護(hù)士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每

2、月匯總護(hù)士長的月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7 .建立護(hù)理不良事件報告程序，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。8 .定期不定期開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室及各級護(hù)士。9 .負(fù)責(zé)全院護(hù)士的繼續(xù)教育和護(hù)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作。10 .定期對護(hù)理人員崗位技術(shù)能力實施評價工作。治療室工作制度1 .保持室內(nèi)清潔，整齊，有專人負(fù)責(zé)。室內(nèi)每天用紫外線照射消毒兩次，每次30分鐘。定期進(jìn)行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，并有登記簽名。2 .器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。3 .各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。4 .毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)當(dāng)加鎖保管，

3、嚴(yán)格交接班。5 .高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴(yán)格的流程規(guī)范管理。6 .嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。7 .干缸無菌持物鉗，每4小時更換滅菌1次。8 .已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不得返回治療室。9 .無菌物品應(yīng)當(dāng)注明滅菌日期，須在有效期內(nèi)使用。10 .注意藥物的配伍禁忌，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；配液用過的注射劑，需繼續(xù)使用者，應(yīng)當(dāng)注明啟開日期與時分，僅限于當(dāng)班時間內(nèi)使用。病房管理制度1 .病房護(hù)理工作由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。2 .保持病房整潔、舒適、安

4、全，避免噪聲，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。3 .統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，不得隨意變動。4 .定期征求患者及家屬意見，改進(jìn)病房工作。5 .保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。6 .醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。7 .護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。病房藥品管理制度1 .病房藥柜的藥品，根據(jù)病種，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。2 .根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等分類放置，或按順序編號定位存放，每日檢查，保證隨時應(yīng)用，應(yīng)定專人

5、管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管3 .定期清點，檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期。藥瓶標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。4 .凡搶救物品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放，加鎖，并保持一定基數(shù)，每日檢查，編號排列，定位存放，保證隨時應(yīng)用。5 .病人個人的貴重藥品，應(yīng)注明床號、姓名、單獨存放，不用時及時退回藥房，以減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并減少浪費藥品。防范患者跌倒/墜床管理制度1 .醫(yī)院后勤管理人員，科室護(hù)士長、值班護(hù)士每天認(rèn)真檢查病區(qū)公共設(shè)施及護(hù)理單元，發(fā)現(xiàn)潛在的危險障礙物應(yīng)及時清除或設(shè)立警示牌，杜絕一切不安全因素及隱患。2 .臨床護(hù)士須對每位新入院患者進(jìn)行跌倒、墜床危險因

6、素評估，篩選出高危人群，認(rèn)真填寫住院病人危險因素評估表和告知書，并在床頭信息欄內(nèi)插入相應(yīng)的警示牌，提醒全科醫(yī)護(hù)理人員加強(qiáng)對易墜床、易跌倒高危人群的安全管理。3 .護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，把防墜床、防跌倒，納入護(hù)理觀察巡視重點范疇，必要時協(xié)助患者上下床、上衛(wèi)生間等。4 .護(hù)士長及高年資護(hù)士，應(yīng)指導(dǎo)護(hù)士做好高危人群的防范措施，如正確使用防護(hù)床欄、留陪護(hù)人員陪伴、使用約束帶等。5 .醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者及家屬，防墜床、防跌倒知識的宣教，醫(yī)患共同重視與防范。6 .減少跌倒的環(huán)境因素：門診、病房地面的清潔應(yīng)在上班前與下班后完成，以保證病人高峰時期地面干燥。如果工作期間拖地，拖布應(yīng)相對干燥，并須同步放置醒目警示

7、牌，地面材料不防滑的衛(wèi)生間，放置防滑墊。7 .病人發(fā)生跌倒墜床后，護(hù)理人員應(yīng)及時做出相應(yīng)處理，初步觀察，并立即報告醫(yī)生，涉及生命安全的應(yīng)立即就地?fù)尵取? .醫(yī)生根據(jù)病人跌倒或墜床受傷的部位進(jìn)行初步傷情判定，按照影響生命安全的順序處理救治病人，做好相關(guān)輔助檢查及治療。9 .病區(qū)護(hù)士長應(yīng)及時查找引起病人跌倒或墜床的原因，并進(jìn)行分析評價、控制危險因素、報告科護(hù)士長，并如實填寫護(hù)理不良事件報告表上報護(hù)理部。10 .科室針對跌倒或墜床不良事件進(jìn)行分析整改，護(hù)理部定期對跌倒/墜床事件,及系統(tǒng)管理中可能存在的安全問題，進(jìn)行分析、完善防范措施。分級護(hù)理制度1 .分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情

8、、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。2 .確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。3 .臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)a4 .護(hù)士實施的護(hù)理工作，包括：1) .密切觀察患者的生命體征和病情變化；2) .正確實施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3) .根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4) .提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。特級護(hù)理1 .具備以下情況的患者，可以確定為特級護(hù)理：1) .病情危重

9、，隨時發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2) .重癥監(jiān)護(hù)患者；3) .使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；2 .護(hù)理包括以下要點：1) .專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；準(zhǔn)確測量24小時出入量；2) .根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；3) .認(rèn)真細(xì)致地做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。一級護(hù)理1,具備以下情況的患者，可以確定為一級護(hù)理：1 ).病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2),治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3),生活完全不能自理的患者；4),生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2 .護(hù)理包括以下要點：1),每半小時巡視患者，觀察患者病情變化

10、；2),根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；3),根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；4),認(rèn)真細(xì)致地做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。二級護(hù)理3,具備以下情況的患者，可以確定為二級護(hù)理：1),病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2),生活部分自理的患者；3),行動不便的老年患者。4 .護(hù)理包括以下要點：2),每23小時巡視患者，觀察患者病情變化；3),根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；4),根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；5),根據(jù)患者身體狀況，實施護(hù)理措施和安全措施；6),對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。三級護(hù)理1,

11、具備以下情況的患者，可以確定為三級護(hù)理：1),生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；2),生活完全自理，處于康復(fù)期的忠者。5 .護(hù)理包括以下要點：1),每34小時巡視患者，觀察患者病情變化;2） .根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征;3） .根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；4） .對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。護(hù)理查房制度1 .采取定期查房制度。每月病區(qū)護(hù)士長組織護(hù)理查房一次；每季度護(hù)理部主任組織護(hù)理查房一次。2 .抓住工作中心，分清輕、重、緩、急，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，找出薄弱環(huán)節(jié)。3 .按查房的內(nèi)容和方法可分為：常規(guī)查房、重點查房、個案查房。4 .護(hù)理查房者查房前要認(rèn)真選擇病例，保證查

12、房的科學(xué)性、全面性、有效性。5 .合理安排查房時間，詳細(xì)記錄查房內(nèi)容并妥善保管。6 .每位護(hù)士按計劃積極參加護(hù)理查房。查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。因此，護(hù)士在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，嚴(yán)格進(jìn)行三查七對，保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。（一）醫(yī)囑查對制度1 .轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，應(yīng)做到班班查對。2 .轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽全名。3 .臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。4 .搶救病人時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍；待醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，保留用過后的空安甑，經(jīng)兩人核對后再棄去。5 .整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人

13、查對。6 .護(hù)士長和辦公室護(hù)士每周總查對醫(yī)囑一次。（二）服藥、注射、輸液查對制度1 .服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對。三查：治療前查、治療中查、治療后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。2 .備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安甑針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。3 .擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。4 .易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒麻、限制藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對；用后保留安甑。用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。5 .發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。（三）飲食查對制度1 .每日查對醫(yī)囑后，以飲食單

14、當(dāng)依據(jù)，核對病人飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。2 .發(fā)飲食前再查對飲食單與飲食種類是否相符。3 .開飯時在病床邊再查對一次。醫(yī)囑執(zhí)行制度1 .醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清楚，處理必須準(zhǔn)確,一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。2 .醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。3 .

15、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。4 .凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。5 .醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)師可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。護(hù)理文件管理制度醫(yī)療文件是病人在住院期間的各種檢查、診斷、治療與護(hù)理的重要記錄，是醫(yī)療、科研積累有價值的原始資料，它不僅是衛(wèi)生機(jī)關(guān)的統(tǒng)計材料，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是法律上的依據(jù)。因此必須加強(qiáng)管理。1,由病房護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時由主班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各

16、班護(hù)理人員均須按管理要求執(zhí)行。2,住院期間的醫(yī)療文件要求定點有數(shù)，病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、或丟失，用后必須歸還原處。3 .病人及家屬不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時，只許攜帶病歷摘要。4 .病人出院或死亡之后，病歷須按規(guī)定排列整齊由病案室負(fù)責(zé)保管。5 .病房交班報告本須按要求記錄，全部用完后必須要妥善保存一年，以備查閱。6 .護(hù)士長定期檢查體溫單，護(hù)理記錄單等的書寫方法是否符合要求。護(hù)理文件書寫制度（一）護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)則和要求護(hù)理病歷是護(hù)理程序估計階段的護(hù)理活動。護(hù)士通過對病人身體情況、心理狀態(tài)、社會、文化等全面了解分析后，找出病人要護(hù)理的問題，制訂并實

17、施護(hù)理計劃。護(hù)理病歷為表格式，護(hù)理病歷書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：1 .病歷由責(zé)任護(hù)士書寫，各項內(nèi)容必須由責(zé)任護(hù)士親自通過交談和檢查取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容（實驗室及特殊檢查項目除外），但可與醫(yī)師共同詢問病史。2 .病歷應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成，護(hù)士長審閱，作必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅筆。3 .護(hù)理問題要確切，必須是屬于護(hù)理范疇、，用護(hù)理手段能予解決的健康問題，防止把醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷。4,護(hù)理診斷應(yīng)分清主次，按順序排列，急需解決的問題列于最前。5.表格病歷中各項目均需逐一認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“/”號。(二)護(hù)理記錄單1 .護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士書寫，另立專頁，并

18、在橫行適中位置標(biāo)明“護(hù)理記錄”。2 .護(hù)理記錄內(nèi)容包括：1) .病人及家屬對護(hù)理的要求。2) .護(hù)理措施的主要理論依據(jù)。3) .病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問題和修訂護(hù)理計劃的依據(jù)。4) .值班護(hù)士在觀察病情和執(zhí)行護(hù)理措施中需要交待的有關(guān)內(nèi)容。5) .護(hù)理措施實施后，醫(yī)師、病人、家屬對護(hù)理效果的反饋。6) .其他各項記錄如交班小結(jié)、接班記錄等。7) .護(hù)士長查房時對病情和護(hù)理問題的分析及護(hù)理措施的意見，記錄時應(yīng)寫明護(hù)士長的全名。8) .出院護(hù)理小結(jié)和出院指導(dǎo)。3.一般病人每周記錄12次，但護(hù)理問題發(fā)生變化應(yīng)隨時記錄，重危病人應(yīng)連續(xù)記錄。(三)護(hù)理計劃護(hù)理計劃是根據(jù)護(hù)理問題而設(shè)計的使病人盡快、盡好地恢復(fù)

19、健康的計劃，是臨床進(jìn)行護(hù)理活動的依據(jù)。1 .危重病人或護(hù)士長指定的病人應(yīng)書寫護(hù)理計劃單。2 .確定護(hù)理目標(biāo)：根據(jù)護(hù)理問題由責(zé)任護(hù)士訂出護(hù)理目標(biāo)，即最理想的護(hù)理結(jié)果，護(hù)理目標(biāo)可分為近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。3 .制訂護(hù)理措施：嚴(yán)格、認(rèn)真、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑；按護(hù)理問題訂出詳細(xì)的護(hù)理措施，護(hù)理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能干篇一律。4 .責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活動應(yīng)按照護(hù)理措施進(jìn)行，下班后交由值班護(hù)士按照擬定的措施繼續(xù)進(jìn)行。5 .責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，及時作出評價，并停止已完成的措施；對效果不好的護(hù)理措施應(yīng)予修訂。6 .病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問題，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施，以滿

20、足病人護(hù)理上的需求。7 .護(hù)士長應(yīng)定期進(jìn)行階段評價。（四）特別護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單常用于病重病人，需要嚴(yán)密觀查病情、掌握全面情況及需要記錄出入量者。記錄內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑及病情需要，一般記錄病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、用藥、治療、病人自覺癥狀、臨床表現(xiàn)，病情變化，生理和心理在亞笑1W女寸01 .用藍(lán)筆填寫下列各項：（1）姓名，（2）診斷（只寫主要診斷），（3）日期：年、月、日，（4）住院號，（5）科別，（6）病區(qū)，（7）床號，（8）時間，當(dāng)日上午7時至次日上午7時為24小時。白班用藍(lán)筆，夜班用紅筆填寫各項記錄。2 .飲食量包括流質(zhì)（以毫升計）、半流質(zhì)、固定食物（以克計量），流質(zhì)量記入飲食

21、欄內(nèi)。3 .治療欄內(nèi)應(yīng)將各種口服、注射藥品及劑量準(zhǔn)研記錄。4 .病情記錄欄中記錄病人的情況，如病情變化，特殊護(hù)理及藥物治療的效果或反應(yīng)等。5 .24小時出入量由夜班護(hù)士在上午7點用紅筆結(jié)算，出量和入量應(yīng)測量后記錄，填入所劃兩道紅線之中，并記錄于體溫單上。（五）醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制訂各種診療的具體措施，而醫(yī)囑單是醫(yī)師擬訂診療計劃的記錄和護(hù)士完成診療計劃核查的依據(jù)。醫(yī)師醫(yī)囑必須開寫在長期或臨時醫(yī)囑單上。1 .醫(yī)囑的內(nèi)容：包括醫(yī)囑的日期、時間，護(hù)理常規(guī)和級別，飲食，體位，各種檢查和治療，藥物的名稱、劑量和用法，醫(yī)師簽名。2 .醫(yī)囑的種類：1） .長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止

22、時間后即失效。2） .臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3 .備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）兩種。長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效；臨時備用醫(yī)囑僅在規(guī)定時間內(nèi)有效過期尚未執(zhí)行則失4 .醫(yī)囑的處理：醫(yī)囑須絕對正確。醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格；一行不夠書寫另起一行時，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。同一病人若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行寫明時間，余項不用“/標(biāo)記1) .長期醫(yī)囑由醫(yī)師開在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間；然后由護(hù)士轉(zhuǎn)抄，

23、核對后由電腦打出服藥單、治療單、注射單、飲食單等。某些有限期規(guī)定的醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，但須同時在執(zhí)行單上注明停止日期和時間，以防遺忘。2) .臨時醫(yī)囑由醫(yī)師開在臨時醫(yī)囑單上，執(zhí)行后立即寫上執(zhí)行時間并簽名3) .備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)開在長期醫(yī)囑單上，并注明每次用藥的間隔時問，護(hù)士每次執(zhí)行后均應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄并注明時間。臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)必要時使用的某種藥物或治療，于執(zhí)行后開在臨時醫(yī)囑單上，未用者用紅筆在醫(yī)囑單上寫明“未用”二字。4) .停止醫(yī)囑在執(zhí)行單上注銷后，用藍(lán)筆于長期醫(yī)囑單上抄寫停止日期和時間。5) .醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可生效。護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或

24、手術(shù)過程中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行并應(yīng)及時補記。6) .重新整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢。“整理醫(yī)囑”及日期，重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，不得涂改；如需要更改和撤消，應(yīng)用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”二字，并由醫(yī)師簽名。(六)體溫單體溫單記錄體溫、脈搏、呼吸曲線，并記錄病人的其他情況，如血壓、出入量、大小便次數(shù)、體重、出入院或死亡等的記錄，所以體溫單是病歷的重要組成部分。1 .單上的姓名、科別、床號、住院號等項目用藍(lán)筆填寫。2 .填寫“日期”欄時應(yīng)用藍(lán)筆，每頁第一日應(yīng)填

25、寫年、月、日，中間用短橫線隔開(如87-2-9),其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時，則應(yīng)填月、日，或年、月、日。3 .用藍(lán)筆填寫“住院天數(shù)”，應(yīng)從入院當(dāng)天起為第一天，連續(xù)寫至出院。4 .在42c以下至40c之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院、出院、死亡的時間，如入院十八點十五分等。5 .在34c36c的相應(yīng)時間欄內(nèi)，由醫(yī)師用藍(lán)筆標(biāo)明重要診療措施和特殊用藥，并用箭頭表示起止。書寫既要做到一目了然，又要保持整潔。6 .體溫曲線的繪制1) .將所測體溫繪于體溫單上。符號為：口溫“O、腋溫“”、肛溫均以藍(lán)筆記錄，相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。2) .物理降溫半小時后所測得

26、的溫度，劃在擦浴前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與擦浴前溫度相連；下一次體溫與降溫前體溫相連。3) .如體溫和脈搏在體溫單的同一線上，則用藍(lán)筆劃上體溫的符號，再用紅筆于其外劃上一圓圈。4) .病人體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，于體溫右上方以紅筆打表示。5) .如體溫低于35.5C者，一律劃在35.5C處，并在35c以下寫明“不開”(需低溫計測試者除外)。6) .測量時病人臨時外出，回病房后一定要補試；如確實需外出進(jìn)行會診、檢查等特殊診療活動缺測體溫，在相應(yīng)時間格內(nèi)于35C處用藍(lán)筆縱寫“外出”，下次體溫與上次相連。7 .脈搏曲線的繪制：脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心

27、率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連：脈搏短細(xì)者應(yīng)在脈率和心率二曲線之間，用紅筆畫線填滿。8 .呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑執(zhí)行，或由責(zé)任護(hù)士決定，繪制呼吸曲線，用藍(lán)筆”表示，相鄰的呼吸以藍(lán)筆線相連，如呼吸與脈搏相遇，則用紅圈"O'包圍呼吸之藍(lán)點9 .下欄各項均用藍(lán)筆填寫：入量：按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑將24小時總?cè)肓刻钊塍w溫單入量欄內(nèi)。排出量：按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑將24小時總出量填入體溫單排出量欄內(nèi)。如為導(dǎo)尿尿量以（m1/c）表示。大便次數(shù):每24小時填寫一次，記錄前一天14:00至當(dāng)天14:00時的大便次數(shù)。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E”或“0/

28、E”表示（分子記錄大使次數(shù)）；若因手術(shù)需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示（即灌腸前已解過大便一次，經(jīng)兩次灌腸后又解大便三次）；大便失禁或假肛用表示。血壓：病人新入院當(dāng)天由實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師測量，填寫于體溫單血壓欄內(nèi)。后面由醫(yī)囑決定，無醫(yī)囑則不測。體重：病人入院時應(yīng)測量體重一次，住院期間每周測量一次，如病情需要，可增加測量次數(shù)。暫不能被測量者須在體重欄注明“臥床”。皮試：根據(jù)需要將所作皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。陽性標(biāo)記為紅（+）、陰性標(biāo)記為藍(lán)（一）。三項以上的皮試寫其它欄內(nèi)。其它：根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項目，如腹圍等。（七）病歷排列次序（住院病歷排列次序）1 .體溫單（按頁數(shù)

29、次序倒排）2 .長期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）3 .臨時醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）4 .入院記錄5 .住院病歷6 .病程記錄（按頁數(shù)次序倒排）7 .特殊治療記錄單（如糖尿病、心力衰竭等，按頁數(shù)次序順排）8 .會診記錄單（按日期先后順排）9 .護(hù)理病歷10 .護(hù)理計劃單11 .護(hù)理記錄單12 .特殊護(hù)理記錄單（按頁數(shù)次序倒排）13 .特殊檢查報告單（按日期先后順排）14 .常規(guī)化驗報告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上，并在頂端扼要抄錄日期及項目）15 .特殊化驗報告單（肝功、腎功、細(xì)菌培養(yǎng)，病理活檢等）16 .病歷首頁及入院通知單或其它17 .門診病歷18 .以前住院病歷（出院病歷排列

30、次序）1 .病案首頁（入院通知單貼于背面）2 .出院通知（或死亡記錄）3 .入院記錄4 .住院病歷5 .病程記錄（按頁數(shù)次序順排）6 .特殊治療記錄單（如糖尿病、心力衰竭等，按頁數(shù)次序順排）7 .會診記錄單（按日期先后順排）8 .護(hù)理病歷9 .護(hù)理計劃單（按頁數(shù)次序順排）10 .護(hù)理記錄單（按頁數(shù)次序順排）11 .特別護(hù)理記錄單（按頁數(shù)次序順排）12 .特殊檢查報告單（按日期先后順排）13 .常規(guī)化驗報告單14 .特殊化驗報告單15 .醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）16 .體溫單（按頁數(shù)次序順排）17 .以前住院病歷18 .死亡病人的門診病歷手衛(wèi)生與監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)

31、院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對患者和醫(yī)務(wù)人員實行雙向保護(hù)的有效手段。1.洗手的指征1),進(jìn)入或離開病房前。2).在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。3),處理清潔或無菌物品前。4),無菌技術(shù)操作前后。5),手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。6),接觸患者傷口前后。7).手與任何患者接觸(診察、護(hù)理患者之間)前后。8),在同一患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。9),戴手套之前，脫手套之后。10),戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。11),使用廁所前后。2,手消毒指征1),為患者實施侵入性操作之前。2),診查、

32、護(hù)理、治療免疫性功能低下的患者之前。3),接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。4),接觸感染傷口或血液、體液之后。5),接觸致病微生物所污染的物品之后。6),雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。7),接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當(dāng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒。3,手衛(wèi)生的監(jiān)督管理1),嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。2),使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。3),確保消毒劑的有效使用濃度。4).定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測。5),定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進(jìn)意

33、見。6) .值班、交接班制度1 .病房護(hù)士實行兩班輪流值班。值班人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對患者進(jìn)行擴(kuò)理工作。2 .交班前，護(hù)士長應(yīng)當(dāng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護(hù)理工作。3 .病房應(yīng)當(dāng)建立交班簿和點物本。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)院和病危人數(shù)；新患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4 .晨間交接班時，由夜班護(hù)士重點報告危重患者和新患者病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項。5 .護(hù)士交接班時應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀交班簿，

34、了解患者動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士重點巡視患者做床前交班。交班者應(yīng)當(dāng)給下一班做好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。護(hù)理質(zhì)量考評制度1 .建立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的考評。2 .按照醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)做好護(hù)理質(zhì)量控制工作，包括要素控制、環(huán)境控制、終末控制。3 .護(hù)理部定期檢查全院各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量，包括服務(wù)規(guī)范、儀表規(guī)范執(zhí)行情況，消毒隔離制度執(zhí)行情況，急救器械物品管理，等級護(hù)理情況，健康教育制度執(zhí)行情況等。4 .護(hù)士長工作業(yè)績考核中包括每次的護(hù)理質(zhì)量考評成績，并嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度。5 .護(hù)理部匯總每次的考評結(jié)果，并在護(hù)士長例會上反饋給每位護(hù)士長，以便各單元及時改進(jìn)。護(hù)理部

35、總結(jié)全年的護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果，完成全年評比工作。護(hù)理繼續(xù)教育制度為進(jìn)一步貫徹落實人事部全國專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定、衛(wèi)生部繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育暫行規(guī)定及臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育試行辦法、繼續(xù)藥學(xué)教育試行辦法的精神，全面開展衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育，建立健全衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度，南京市衛(wèi)生局和南京市人事局聯(lián)合制定南京市衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育暫行辦法，院護(hù)理部根據(jù)本辦法特制定以下規(guī)定：1 .護(hù)理部負(fù)責(zé)落實護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)計劃，組織階段或結(jié)業(yè)考核；負(fù)責(zé)制定和實施護(hù)理繼續(xù)教育項目的年度計劃；負(fù)責(zé)護(hù)士參加繼續(xù)教育項目的審查和證書登記等工作。2 .繼續(xù)教育學(xué)分分為I、n兩類。初級職稱人員每

36、年必須取得I類學(xué)分6分，R類學(xué)分9分；中、高級職稱人員每年必須取得I類學(xué)分10分，R類學(xué)分15分。3 .I類學(xué)分主要通過參加國家、省、市級培訓(xùn)項目及自學(xué)考試途徑取得，結(jié)束后發(fā)I類學(xué)分證書；R類學(xué)分取得主要通過參加刊授學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)會議交流、專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自學(xué)考試等途徑取得，并記錄于相關(guān)學(xué)分冊上。4 .護(hù)理繼續(xù)教育對象為所有在職護(hù)理人員。5 .每位護(hù)士每年度必須參加護(hù)理繼續(xù)教育項目學(xué)習(xí)，中專畢業(yè)后15年內(nèi)、大專畢業(yè)后13年內(nèi)護(hù)士參加護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束并參加結(jié)業(yè)考試合格后參加繼續(xù)教育項目學(xué)習(xí)。6 .任職期內(nèi)或?qū)徍四甓葍?nèi)學(xué)分可以累計，跨任職期或?qū)徍四甓鹊膶W(xué)分累計無效。7 .每年三月份為前一年度學(xué)分

37、登記時間，記錄前一年的I類、R類學(xué)分。護(hù)理工作人員職責(zé)護(hù)理部總護(hù)士長職責(zé)1 .在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院的護(hù)理工作，組織制定全院的各科室護(hù)理人員配置方案，批準(zhǔn)后組織實施與協(xié)調(diào)。2 .負(fù)責(zé)實施醫(yī)院的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、實施質(zhì)量指標(biāo)，制定護(hù)理部分的具體落實措施，履行監(jiān)控職能。3 .根據(jù)醫(yī)院的計劃負(fù)責(zé)擬定全院的護(hù)理工作計劃及目標(biāo)組織實施，定期考核，按期總結(jié)匯報。4 .深入科室了解掌握護(hù)理人員的思想工作情況，教育護(hù)理人員改進(jìn)工作作風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，督促檢查護(hù)理制度，常規(guī)的執(zhí)行和完成護(hù)理任務(wù)的情況，檢查護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。5 .組織護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)

38、，定期進(jìn)行技術(shù)考核。6 .指導(dǎo)各科護(hù)士長搞好病房和門診的科學(xué)管理、消毒隔離和物資保管工作。7 .指導(dǎo)各級護(hù)理人員嚴(yán)格要求，做好傳、幫、帶。8 .確定全院護(hù)理人員的工作時間和分配原則，根據(jù)具體情況對全院護(hù)士做好院內(nèi)或臨時調(diào)配。9 .審查各科室提出的有關(guān)護(hù)理用具使用情況的意見，并與有關(guān)部門聯(lián)系協(xié)同解決問題。10 .主持和召開全院護(hù)士長會議，分析全院護(hù)理工作情況，并定期組織全院護(hù)士長到科室交叉檢查，互相學(xué)習(xí)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。11 .教育全院各級護(hù)理人員熱愛護(hù)理工作，培養(yǎng)良好的作風(fēng)，關(guān)心護(hù)理人員的思想，工作，學(xué)習(xí)和生活，充分調(diào)動護(hù)理人員的積極性。12 .作為醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要成員，承擔(dān)相關(guān)工作。護(hù)

39、士長職責(zé)1 .負(fù)責(zé)本病室行政管理和護(hù)理工作，是本部門護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人。2 .根據(jù)護(hù)理部工作計劃，制定病房護(hù)理工作計劃，并組織實施，認(rèn)真做好護(hù)理質(zhì)量檢查，記錄和統(tǒng)計工作，并定期總結(jié)。3 .負(fù)責(zé)本病房護(hù)理人員的素質(zhì)培養(yǎng)工作，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，遵守勞動紀(jì)律，密切醫(yī)護(hù)配合。4 .合理安排和檢查本病房的護(hù)理工作，落實質(zhì)量控制方案。5 .督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生，對本病區(qū)發(fā)生的護(hù)理差錯、事故、及時查明原因并組織整改。6 .組織護(hù)理查房，護(hù)理會診，積極開展護(hù)理科研工作和護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)。7 .組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)訓(xùn)練，

40、實施“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作。8 .定期檢查表格用品，護(hù)理用具，儀器設(shè)備、被服、藥品的請領(lǐng)及保管工作。9 .檢查護(hù)理員、配膳員的工作質(zhì)量，搞好病房的保潔、消毒隔離工作。10 .定期召開護(hù)理人員會議。主管護(hù)師職責(zé)1 .在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。2 .負(fù)責(zé)督促檢查本科各病房護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)。3 .解決本科護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問題，指導(dǎo)重危、疑難病人護(hù)理計劃的制訂及實施。4 .負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科各病房的護(hù)理查房和護(hù)理會診，對護(hù)理業(yè)務(wù)給予具體指導(dǎo)。5 .對本科各病房發(fā)生的護(hù)理差錯、事故進(jìn)行分析、鑒定，并提出防范措施。6 .制訂本科護(hù)理科研和技術(shù)革新計劃，并組織實施。指導(dǎo)全科護(hù)師、護(hù)士開展科研工作。7 .協(xié)助本科護(hù)士長做好行政管理和隊伍建設(shè)工作。護(hù)師職責(zé)1 .在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下和本科主管護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2 .參加病房的護(hù)理臨床實踐，指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。3 .參與病房危重、疑難病人的護(hù)理工作，承擔(dān)難度較大的護(hù)理技術(shù)操作，帶領(lǐng)護(hù)士完成新