降壓達(dá)標(biāo)才能提升卒中患者生存質(zhì)量

1、關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)和認(rèn)知功能改善提升卒中患者生存質(zhì)量講者：張璇濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院控制血管危險(xiǎn)因素，關(guān)注卒中后患者生存質(zhì)量隨著卒中管理模式的轉(zhuǎn)變卒中后患者生存質(zhì)量得到越來越多的重視單純生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生存質(zhì)量如何評(píng)定？心理狀況身體狀況精神寄托生活環(huán)境社會(huì)關(guān)系獨(dú)立能力軀體性非軀體性 多維概念: 包括身體、心理、社會(huì)等功能 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo): 由被測(cè)者自己評(píng)價(jià) 文化依賴性: 必須建立在一定的文化價(jià)值體系下Chin J Clinicians(Electronic Edition),10212 November 15,2013,Vol.7,No.22Health Qual Life Out

2、comes. 2013 Sep 16;11:156牛津血管研究：即使采取了相應(yīng)的治療預(yù)防措施，卒中仍能剝奪患者60的生存質(zhì)量與完全健康人群的5年存活時(shí)間相比，卒中患者因早死而存活時(shí)間減少1.71年，還因生存質(zhì)量下降而損失1.08年，即因卒中而導(dǎo)致有質(zhì)量的存活時(shí)間減少2.79年根據(jù)患者的卒中病情嚴(yán)重程度，這一數(shù)值也明顯不同：- 輕度卒中患者減少2.06年- 中度卒中患者減少3.35年- 重度卒中患者減少4.3年Neurology. 2013 Oct 29;81(18):1588-95. 生存概率生存概率TIA卒中輕度卒中中度卒中重度卒中隨訪年份反之，生存質(zhì)量的降低也會(huì)導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的顯著升高注

3、：低 HRQOL= EQ-5D index score 0.5低HRQOL人群中卒中復(fù)發(fā)率為94.994.994.90%4.70%0%20%40%60%80%100%低HRQOL高HRQOL卒中復(fù)發(fā)率P0.001CNS Neurosci Ther. 2014 Oct 13. doi: 10.1111/cns.12329.生存質(zhì)量對(duì)卒中后患者意義重大！Expert Rev Neurother. 2014 Nov;14(11):1307-14“當(dāng)前對(duì)卒中治療和研究的關(guān)注重心從診治和預(yù)防更多的轉(zhuǎn)移至卒中后患者的康復(fù)和生存質(zhì)量”卒中后患者生存質(zhì)量的影響因素CNS Neurosci Ther. 2014

4、 Oct 13. doi: 10.1111/cns.12329.年齡性別卒中程度糖尿病高血壓抑郁認(rèn)知功能損害高血壓是卒中10大可控危險(xiǎn)因素之首INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-123. 卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%

5、(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89血壓水平與卒中死亡危險(xiǎn)連續(xù)相關(guān)，即使正常高值或輕度升高也與卒中相關(guān)11.152.312.765.560123456120120-129130-139140-159160J Hypertens. 2009 March ; 27(3): 468475.11.872.553.787.240123456788080-8485-8990-99100卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)HR卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)H

6、R收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）趨勢(shì)P 0.01趨勢(shì)P 0.01上海女性健康研究，入選68,438例女性，平均隨訪5年BMJ. 2009 May 19;338:b1665.降低收縮壓帶來的事件下降降低舒張壓帶來的事件下降降低血壓可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)治療收縮壓下降幅度（mmHg）卒中突發(fā)事件下降百分比冠心病治療舒張壓下降幅度（mmHg）薈萃分析：入選147 個(gè)試驗(yàn) 958000 例患者，舒張壓或收縮壓降低，都能顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療帶來的收益，卒中遠(yuǎn)大于冠心病。卒中突發(fā)事件下降百分比冠心病1個(gè)月內(nèi)有效降壓顯著減少各項(xiàng)心血管事件Lancet 2004; 363: 204951*早期降壓有效

7、：轉(zhuǎn)到試驗(yàn)治療后1個(gè)月時(shí)，既往治療過的患者血壓未升高或未治療過的患者SBP降幅10mmHg *P 0.05; P 0.01.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者（患者多有合并癥）入組。隨機(jī)分為CCB組和ARB組,早期降壓有效患者 9336例，非早期降壓有效患者n = 5663例。致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Hazard Ratio早期降壓有效患者*與非早期有效患者相比不同終點(diǎn)事件的風(fēng)

8、險(xiǎn)比 * *血管性因素/腦血管病是認(rèn)知功能障礙的重要原因 2011年7月，AHA/ASA聯(lián)合發(fā)表 血管性因素是認(rèn)知功能障礙和癡呆的重要原因 腦血管病也是引起認(rèn)知損害的重要原因，包括亞臨床腦損傷、靜止性腦梗死和臨床明顯卒中等血管性認(rèn)知功能損害和癡呆科學(xué)聲明Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713. 卒中后認(rèn)知功能障礙高發(fā)176例首次腦梗塞患者，卒中前無癡呆及其他精神神經(jīng)疾病10019.327.331.27164.3599.78.49.80%20%40%60%80%100%卒中前卒中后一月卒中后6個(gè)月 卒中后12個(gè)月癡呆VMCI無認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能狀態(tài)（%）即使卒中后一年仍

9、有約70%的患者存在認(rèn)知損害J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004, 75(11):1562-1567. VMCI：血管性輕度認(rèn)知功能障礙早期認(rèn)知功能是生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子J Neurol Sci. 2006 Sep 25;247(2):149-56.研究納入143例卒中后頭三周患者，使用卒中-生存質(zhì)量量表，采用多元邏輯和線性回歸分析方法，評(píng)估卒中后早期認(rèn)知功能與長(zhǎng)期（6-10個(gè)月）生存質(zhì)量間的關(guān)系。早期臨床變量Beta值P值認(rèn)知功能障礙-0.390.001抑郁癥狀-0.170.11NIHSS*7-0.3360.001長(zhǎng)期生存質(zhì)量預(yù)測(cè)因子* NIHSS:美國(guó)國(guó)

10、立衛(wèi)生院卒中量表美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表認(rèn)知功能障礙能長(zhǎng)期影響卒中患者 277例50歲的卒中患者，146例相匹配的對(duì)照 平均隨訪11年Stroke. 2013 Jun;44(6):1621-8.隨訪結(jié)束時(shí)認(rèn)知域復(fù)合Z分法卒中后多個(gè)認(rèn)知域的功能障礙均長(zhǎng)期存在視覺-結(jié)構(gòu)處理速度工作記憶瞬間記憶瞬間記憶延遲記憶執(zhí)行能力健康對(duì)照缺血性卒中認(rèn)知功能障礙從多個(gè)方面影響患者生存質(zhì)量1.00.90.60.30.20.10疾病程度獨(dú)立生活社交活動(dòng) 生理感受 心理感受總生存質(zhì)量0.80.70.50.4無認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙中度到重度認(rèn)知功能障礙效用值J Psychosom Res.2014 Nov;77(5

11、):374-9降壓早期達(dá)標(biāo)，盡早改善認(rèn)知提升卒中后患者生存質(zhì)量患者對(duì)降壓治療的滿意度低會(huì)導(dǎo)致低依從性及低達(dá)標(biāo)率1，Jokisalo E, et al. J Hum Hypertens. 2002 Aug;16(8):577-83. 2，Jokisalo E，et al. Blood Press. 2003;12(1) 49-55.對(duì)26個(gè)中心的醫(yī)生1周接診的2216名高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，研究降壓治療中與血壓控制率低的相關(guān)的患者因素患者對(duì)降壓治療的滿意度高中低不依從率%1血壓不達(dá)標(biāo)率%2（140/90mmHg）78%*80%*89%*11%15%25%p0.001頻繁的換藥、調(diào)藥會(huì)增加患者心理負(fù)

12、擔(dān)AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明2在治療早期評(píng)估是否達(dá)標(biāo)2級(jí)及以上高血壓患者治療開始2-4周后評(píng)估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案JNC8高血壓指南1治療開始后一個(gè)月內(nèi)評(píng)估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案不達(dá)標(biāo)可能需要加量、加藥等JNC8高血壓指南中藥物滴定策略：起始單藥治療起始聯(lián)合治療原藥加量加用第二種藥起始單藥治療加用第二種藥劑量調(diào)整若不達(dá)標(biāo)若不達(dá)標(biāo)1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.2844272.J Am Coll Cardiol.2013 Nov 12. pii: S0735-1097(13)06077-4病人期望能較早控制血壓

13、63% 期望1周內(nèi)起效，94%期望2周內(nèi)起效63%31%4%2%1周內(nèi)1-2周2-4周4周以上調(diào)研背景：北京253名心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)病人期望的降壓起效時(shí)間的判斷醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2013年12月31日, 全科醫(yī)師周刊, P12數(shù)周內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)患者依從性更高AJH 2001; 14:286292數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)比數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo)，患者依從性更高。當(dāng)在治療初期，血壓有明顯下降，最好是達(dá)標(biāo)時(shí)，表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定，這會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生積極的心理影響。對(duì)降壓治療依從性好的卒中患者，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低研究顯示，對(duì)降壓藥物的高依從性組與低依從性組相比，缺血性卒中后非致死性心血管事件*的風(fēng)險(xiǎn)更低23高依從性組（對(duì)降壓藥物平均

14、依從性約為98）低依從性組（對(duì)降壓藥物平均依從性約為45）VSNeurology. 2012 Nov 13;79(20):2037-43 研究納入14227例近期發(fā)生過缺血性卒中并接受降壓藥物治療的患者，平均年齡75歲，54為男性，隨訪時(shí)間為1999至2007年，評(píng)估患者對(duì)降壓藥物的依從性與其心血管預(yù)后間的關(guān)系* 非致死性心血管事件的定義為卒中復(fù)發(fā)后各種事件的總和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死 23對(duì)降壓藥物的依從性高往往對(duì)其它二級(jí)預(yù)防治療的依從性也高Neurology. 2012 Nov 13;79(20):2037-430.770.840.921.010.9200.20.40.6

15、0.811.2降壓藥物他汀類藥物抗糖尿病藥物 質(zhì)子泵抑制劑骨質(zhì)疏松藥依從性80比值比不同類型處方對(duì)非致死性心血管事件*的影響* 非致死性心血管事件的定義為卒中復(fù)發(fā)后各種事件的總和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死 ACTION研究回顧性分析：硝苯地平控釋片治療6周時(shí)SBP控制越好，終點(diǎn)事件越少 一級(jí)有效性終點(diǎn)任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中0.20.40.61.0SBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgHR (95

16、% CI)European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)因 CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中ACTION研究高血壓亞組入組3977名合并高血壓的穩(wěn)定性冠心病患者（其中既往卒中患者占15%）,隨機(jī)接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因指南推薦：預(yù)防卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)，降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵2010中國(guó)高血壓防治指南 2009ESH 高血壓指南再評(píng)價(jià)2011英國(guó)高血壓指南高血壓指南J Hyper

17、tens, 2009, 27(11):2121-58.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.National Clinical Guideline Centre (UK). Journal of Hypertension 2013, 31:128113572013ESC/ESH高血壓指南2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2010中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2011AHA/ASA缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南 2010中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010 卒中指南Stroke, 2011, 42(2):517-584.Stroke, 2011, 42(1):227-2

18、76.中華神經(jīng)科雜志, 2010, 43(2):154-160.中華神經(jīng)科雜志, 2011, 44(4):282-288.降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身；降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身；預(yù)防卒中發(fā)預(yù)防卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)，降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵生和復(fù)發(fā)，降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60硝苯地平控釋片治療1、2級(jí)高血壓患者，4周平均血壓達(dá)標(biāo)1、2級(jí)高血壓患者（N=46），硝苯地平控釋片30mg 起始，4周未控制者加量至60mg早期達(dá)標(biāo)血壓值（mmHg）一項(xiàng)硝苯地平控釋片治療1、2級(jí)高血壓患者的研究證實(shí)，硝苯地平控釋片治療4周即可

19、達(dá)標(biāo)：平均收縮壓從150mmHg降至135mmHg；平均舒張壓從99mmHg降至88mmHg。1358899150硝苯地平控釋片對(duì)不同基線血壓患者均高效降壓Clin Drug Investig 2011;31(9):631-42.* 對(duì)于基線血壓較正常的患者，降壓幅度較小130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180 SBP的變化（mm Hg）85-89 90-94 95-99 100-104 105-109 110 DBP的變化（mm Hg）一項(xiàng)持續(xù)12周、國(guó)際多中心、前瞻性觀察研究，共納入14344例高血壓患者。觀察硝苯地平控釋片和硝苯地平滲透壓控釋口服給藥系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中的療效和耐受性。結(jié)果顯示：硝苯地平控釋片使各級(jí)高血壓患者的收縮壓和舒張壓均有效持續(xù)下降，且初始血壓越高，降幅越大。高血壓與認(rèn)知功能損害呈正相關(guān)可間接影響認(rèn)知功能臨床研究