醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表

1、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表分娩信息、嬰兒姓名及其父母相關(guān)信息嬰兒姓名性別接生員姓名出生日期年月日時(shí)分出生地省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)出生孕周周健康狀況良股差體重克（g）身長(zhǎng)公分（cm）母親信息姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼住址父親信息姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼住址領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼需要提交的證明材料1 .考了關(guān)系聲明（）2 .接生證明（）3 .提交親手鑒定證明（）4 .父母雙方的身份證的復(fù)印件（）5 .父母雙方派出所出具的未上戶證明（）6 .機(jī)構(gòu)外分娩申領(lǐng)出生醫(yī)學(xué)證明承諾書(shū)（）7 .其他以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫(xiě)，請(qǐng)

2、核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。出生醫(yī)學(xué)證明一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項(xiàng)信息原則上不應(yīng)交奧。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年月日注：1.填寫(xiě)首次簽發(fā)登記表時(shí)，需提供嬰兒父母有效身份證件原件并提交復(fù)印件。2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關(guān)信息分別由接生人員和領(lǐng)證人填寫(xiě)，所有項(xiàng)目要字跡清楚，若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容需由接生人員或領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。親子關(guān)系聲明（嬰兒姓名），（性另I）是（母親姓名）與（父親姓名）_殺生。母親姓名出生年月國(guó)籍民族現(xiàn)居住地聯(lián)系電話父親姓名出生年月國(guó)籍民族現(xiàn)居住地聯(lián)系電話出生時(shí)間：年月日時(shí)出生地：省市（地）區(qū)縣（市）鄉(xiāng)村由（接生人員姓名）接生,與新生兒關(guān)系因原因，未在醫(yī)院出

3、生。出生時(shí)嬰兒狀況：1、好2、一般3、差該嬰兒未辦理入戶登記。以上情況若不屬實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。母親簽名父親簽名（或監(jiān)護(hù)人簽名證明人簽名證明人與嬰兒關(guān)系身份證號(hào)身份證號(hào)日期日期日期日期接生證明本人為（衛(wèi)生室醫(yī)生、村民、醫(yī)院醫(yī)生）,與年月日時(shí)分，在孕婦去家中接生壹（男、女）活嬰，該嬰兒出生孕周為周，出生體重（克），身長(zhǎng)cm（厘米），阿氏評(píng)分（隹、一般、差）。產(chǎn)后母嬰平安。其他產(chǎn)情及新生兒異常情況（有、無(wú)）,如有，是產(chǎn)婦及丈夫基本情況：家庭住址：產(chǎn)婦姓名：,身份證號(hào)：丈夫姓名：,身份證號(hào)：以上證明情況完全與事實(shí)相符合，如有虛假，本人愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。接生人簽名并捺手?。耗暝氯兆ⅲ?、本接生證明由接

4、生人員親筆填寫(xiě)，不能代筆，不能使用鉛筆或圓珠筆。2、接生員需提供身份證復(fù)印件。3、括號(hào)內(nèi)的選擇事項(xiàng)請(qǐng)使用“4"乂選擇明確。所在單位（村（居）委會(huì)）意見(jiàn)：分管領(lǐng)導(dǎo)簽名：日期：?jiǎn)挝簧w章鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府意見(jiàn)：分管領(lǐng)導(dǎo)簽名：日期：?jiǎn)挝簧w章茲有我轄區(qū)居民xxx（身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxx）,戶口所在地為：xxxxxxxxxx,經(jīng)我所戶籍信息查詢：其所在地戶口下無(wú)直系孩子信息，也無(wú)孩子戶籍信息。特此證明。xxxx派出所2017年10月18日助產(chǎn)機(jī)構(gòu)外分娩申領(lǐng)出生醫(yī)學(xué)證明承諾書(shū)母親姓名：有效證件類型（相應(yīng)證件類型前劃"4）:（）大陸身份證（）港澳臺(tái)居民來(lái)往內(nèi)地通行證（）護(hù)照有效證件號(hào)嗎

5、:聯(lián)系電話：父親姓名：有效證件類型（相應(yīng)證件類型前劃"4）:（）大陸身份證（）港澳臺(tái)居民來(lái)往內(nèi)地通行證（）護(hù)照有效證件號(hào)嗎:聯(lián)系電話：按照國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于解決無(wú)戶人員登記戶口問(wèn)題的意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)【2015】96號(hào)）文件要求，我們向擬落戶地縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托機(jī)構(gòu)申領(lǐng)自己孩子的出生醫(yī)學(xué)證明，特鄭重承諾一下事項(xiàng)：1、年月日在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地區(qū)、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）分娩男（女）嬰一名，屬于助產(chǎn)機(jī)構(gòu)外分娩，新生兒姓名。2、該新生兒分娩后未在全國(guó)任何地區(qū)申領(lǐng)過(guò)出生醫(yī)學(xué)證明，也未在任何地區(qū)登記戶口。3、以上信息真實(shí)有效，由此產(chǎn)生任何糾紛和法律責(zé)任，承諾人愿意承擔(dān)全部責(zé)任。承諾人：母親簽名和手印承諾人：母親簽名和手印年月日單親聲明書(shū)本人姓名：xxx（身份證號(hào)碼：xxxxxxx），戶口所在地：xxxxxx4、于年月日生育壹女兒姓名：xxx。由于早產(chǎn)，在去醫(yī)院途中分娩，產(chǎn)后母女平安，當(dāng)時(shí)由于家庭情況，未辦理出生醫(yī)學(xué)證明。特此申請(qǐng)辦理