甲亢中國甲狀腺疾病診治指南

1、2007年中國甲狀腺疾病診治指南及2016年版ATA甲亢和其他病因?qū)е碌募谞钕俣景Y診治指南解讀甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 一、概 念 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢。 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥概 念 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis） 包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲 狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 亞急性甲狀腺炎 安靜型甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、病因甲狀腺功能亢進(jìn)癥： Gr

2、aves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85% 強(qiáng)調(diào)在臨床診治甲狀腺毒癥時(shí)對(duì)病因的確定 2016年版指南對(duì)于甲狀腺毒癥的病因與分類表述更為清晰，指出以下幾種情況均可能導(dǎo)致甲亢： 營養(yǎng)因子過度刺激甲狀腺，如碘制劑。 甲狀腺激素合成和分泌的持續(xù)激活導(dǎo)致過量的甲狀腺激素釋放，如甲狀腺高功能腺瘤和Graves病。 由于自身免疫、感染、化學(xué)或物理性的損傷導(dǎo)致儲(chǔ)存在甲狀腺中的激素前體被過量釋放，如亞急性甲狀腺炎。 有額外的甲狀腺激素暴露史，可以是內(nèi)源性的(甲狀腺腫樣

3、卵巢瘤、轉(zhuǎn)移性分化型甲狀腺癌)，也可以是外源性的(如誤服甲狀腺片)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 三、臨床表現(xiàn) 甲亢： 神經(jīng)過敏、煩躁失眠 心悸，心動(dòng)過速、心律失常 乏力、怕熱、多汗、體重減輕 食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉 周期性麻痹（男性） 女性月經(jīng)稀少 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn) 甲 亢：重癥肌無力（1%） 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 體重減輕 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn)甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫 聞及血管雜音 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結(jié)節(jié) 自主高功能腺瘤-單結(jié)節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng): 心率增快 心臟擴(kuò)大 心律失

4、常-早搏、心房纖顫 脈壓增大 少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 單純性眼征甲狀腺激素增多所致的 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性眼征Graves眼病（GO） 眶后組織的自身免疫炎癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 單純性突眼無癥狀 輕度突眼：突眼度不超過18毫米 瞬目減少 炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮 眼裂增寬 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn)眼征 浸潤性眼征 癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、 復(fù)視、斜視、視力下降 眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側(cè)多不對(duì)稱 少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定 眼瞼閉合不全

5、甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)， 可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 FT3、FT4：測定方法相對(duì)不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時(shí)選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質(zhì)激素

6、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢 甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查 131I攝?。翰蛔鞒Ｒ?guī)檢查 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、 碘甲亢鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查 131I攝?。阂话闱闆r下不需要 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢 為明確病因，2011和2016年版指南都提出應(yīng)檢測TSH受體抗體(TSH receptor antibodies，TRAb)、131I攝取率和行甲狀腺超聲檢查

7、，當(dāng)臨床表現(xiàn)提示可能存在高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫時(shí)應(yīng)行甲狀腺靜態(tài)核素掃描。當(dāng)不能采用放射性核素檢查時(shí)，如妊娠期、哺乳期或近期有碘暴露史，則主要靠甲狀腺超聲和TRAb進(jìn)行病因?qū)W判斷。如彩超示甲狀腺內(nèi)血流豐富且TRAb抗體陽性則提示為Graves病。 TRAb升高對(duì)于Graves病診斷的特異性和敏感性分別為99%和95%。 2016年版指南也提出診斷性指標(biāo)的檢測選擇還需根據(jù)不同的治療方法進(jìn)行調(diào)整。例如，對(duì)于擬采用ATD治療并希望獲得長期緩解的Graves病患者需要測定血TRAb來提供一個(gè)評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)的基線，而對(duì)于需采用131I治療的患者需要先檢測131I攝取率，然后檢測甲狀腺ECT并稱重，

8、來提供診斷信息和131I所需劑量的計(jì)算。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 五、診斷 Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、脛前 粘液性水腫等 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 診斷 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大 T3、T4，TSH 中老年病人多見 掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié) 或冷熱結(jié)節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 診斷 自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現(xiàn) T3、T4，TSH 甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié) 其余部位顯影淡或不顯影 甲狀腺功能亢

9、進(jìn)癥 鑒別診斷 亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對(duì)激素治療有特殊效果甲狀腺功能亢進(jìn)癥 鑒別診斷 安靜型甲狀腺炎： 甲狀腺無痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過程 甲亢階段：T3、T4 131I攝取 甲減階段：T3、T4 131I攝取甲狀腺功能亢進(jìn)癥 鑒別診斷 橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似 但甲狀腺質(zhì)地較韌 血清TgAbT和TPOAb高滴度 對(duì)抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感 橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）： 破壞引起 甲亢一過性 131I攝取降低甲狀腺功能亢進(jìn)癥 六、治療 一般治療：注意休息 補(bǔ)充足夠熱量和營

10、養(yǎng)、 糖、蛋白質(zhì)和B族維生素 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心悸明顯者給受體阻滯劑甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 針對(duì)甲亢治療： 抗甲狀腺藥物 131I 手術(shù) 醫(yī)生應(yīng)與患者討論每一項(xiàng)治療方案，包括物流、獲益、預(yù)期恢復(fù)速度、缺點(diǎn)、潛在的不良反應(yīng)以及費(fèi)用等。 2016指南在選擇甲亢治療方案時(shí)，不能僅關(guān)注血甲狀腺激素水平的測定，對(duì)甲亢臨床表現(xiàn)的評(píng)估，尤其是對(duì)潛在的心血管系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)并發(fā)癥的評(píng)估，也至關(guān)重要，特別是對(duì)老年患者，應(yīng)積極完善血鉀、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲或心肌灌注等檢查。例如，對(duì)于伴有周期性低血鉀性癱瘓、心力衰竭或肺動(dòng)脈高壓者，在積極對(duì)癥治療的同時(shí)最終應(yīng)選擇131I治療甲亢。甲狀腺毒癥的對(duì)癥

11、治療 對(duì)于具有甲亢癥狀的老年患者以及靜息時(shí)心率超過90bpm或同時(shí)存在心血管疾病的其他甲亢患者，國內(nèi)外指南均推薦應(yīng)給予-受體阻滯劑治療。也可以說，所有高度懷疑或已經(jīng)確診甲亢的患者均應(yīng)考慮應(yīng)用-受體阻滯劑治療。應(yīng)用心得安、阿替洛爾、美托洛爾或其他-受體阻滯劑治療能減輕許多甲狀腺毒癥癥狀，尤其是心悸、震顫、焦慮和怕熱癥狀，同時(shí)改善肌無力和震顫，還能改善易怒、情緒不穩(wěn)和運(yùn)動(dòng)不耐受的程度。 在2016年版指南中，更加強(qiáng)調(diào)-受體阻滯劑是Graves病起始治療中的重要藥物，并強(qiáng)調(diào)-受體阻滯劑治療需一直維持到甲狀腺激素水平正常。普萘洛爾常規(guī)起始劑量為40160mg/d，因?yàn)榧卓簳r(shí)藥物清除率會(huì)增大，所以可能需

12、要較高劑量來治療(如160320mg/d)，且有研究表明此高劑量普萘洛爾還可以減少外周組織中T4向T3的轉(zhuǎn)化。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 抗甲狀腺藥物 他巴唑（MMI） 丙基硫氧嘧啶（PTU） 適應(yīng)癥：病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、 腎疾病不能耐受手術(shù)者 2011年版指南中提出癥狀緩解可能性較大者(尤其是輕癥、輕度甲狀腺腫大、TRAb陰性低滴度的女性患者)、伴有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)疾病的老年患者或預(yù)期壽命較短的患者、頸部曾經(jīng)接受過手術(shù)或外照射的患者、患有中重度活動(dòng)性Graves眼病者，以及缺乏診治經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生時(shí)均可采用ATD治療。在此基礎(chǔ)

13、上，2016年版指南對(duì)于ATD的適應(yīng)證還明確增加了妊娠、在養(yǎng)老院生活者、需要快速控制生化指標(biāo)者或其他因生命受限而無法進(jìn)行放射性安全防護(hù)的患者。 兩版指南及中國指南目前均推薦，除了妊娠早期、甲狀腺危象以及對(duì)甲硫咪唑治療過敏或不敏感同時(shí)又拒絕131I治療或手術(shù)治療者選用PTU治療外，對(duì)于任何選擇ATD治療的患者均推薦選用MMI治療。 2011年版指南推薦起始應(yīng)用MMI時(shí)，用相對(duì)小劑量(1020mg/d)起始來使甲狀腺功能恢復(fù)正常，之后可依甲狀腺功能的相對(duì)變化情況逐漸減至維持量(一般為510mg/d)。最近美國甲狀腺學(xué)家Cooper教授在其綜述中提出，MMI的起始劑量可依患者甲狀腺功能的嚴(yán)重程度而定

14、，絕大多數(shù)患者每天用量不需要超過3040mg，但對(duì)嚴(yán)重甲亢患者，較高劑量甲巰咪唑可更快使甲狀腺功能正常，但是也可能伴隨更多不良反應(yīng)。因此，在最初治療時(shí)使用分次劑量服用可能更合適。Graves甲亢的治療他巴唑他巴唑MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h4-6周周 甲功正常甲功正常減減MMI 10mg每每4-8周減周減MMI 5-10mg抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法Graves甲亢的治療他巴唑他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年年 維持劑量維持劑量抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法 2016年版指南更是給出了一個(gè)較為詳細(xì)具體的起始MMI劑

15、量指導(dǎo)：如果FT4是正常上限11.5倍，起始給予510mg；如果FT4是正常上限1.52倍，給予1020mg；如果FT4是正常上限23倍，給予3040mg。 但這些粗略的指導(dǎo)方針應(yīng)該視患者具體情況而定，包括患者的癥狀、腺體大小、T3水平和基礎(chǔ)外周血常規(guī)以及肝功檢測結(jié)果。 血清T3水平對(duì)最初的監(jiān)測很重要，有些MMI治療的患者FT4水平很正常，但血清FT3水平持續(xù)升高，表明存在持續(xù)的甲狀腺毒癥未被有效控制。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上 評(píng)估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復(fù)發(fā)率低 停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽性者 停藥后復(fù)發(fā)率高 故對(duì)此類患者應(yīng)再延長

16、治療 抗甲狀腺藥物治療 甲狀腺制劑 L-T4 對(duì)甲亢的緩解率無影響 可用于抗甲狀腺藥物治療過程中 出現(xiàn)甲狀腺功能低下 甲狀腺進(jìn)一步增大 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細(xì)胞減少一般不需要停藥， 減少抗甲狀腺藥物， 加用一般升白細(xì)胞藥物 皮疹抗組織胺藥物 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 抗甲狀腺藥物 嚴(yán)重副作用：粒細(xì)胞缺乏危及生命 通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi)，再次用藥的1個(gè)月內(nèi) 預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5109/L應(yīng)考慮停藥 告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查 甲狀腺功能亢進(jìn)

17、癥 抗甲狀腺藥物 粒細(xì)胞缺乏治療立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 抗甲狀腺藥物 PTU特異性副作用抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA） 多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎 發(fā)熱 肌肉關(guān)節(jié)疼痛 肺和腎損害 多見于中青年女性 處理：停用后多可恢復(fù) 少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療 建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體 并在治療過程中監(jiān)測尿

18、常規(guī)及ANCA抗體甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 抗甲狀腺藥物 肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起膽汁郁積 PTU肝細(xì)胞損害 輕者停藥后可恢復(fù) 重癥可引起肝壞死 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 手術(shù)：適應(yīng)癥中重度甲亢長期藥物治療無效 或停藥后復(fù)發(fā) 甲狀腺較大 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及與甲狀腺癌并存者 兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療 效果差者 妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物 方能控制癥狀者 可在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)治療 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 手術(shù)：手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺全切 另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥 甲狀旁腺功能

19、低下 喉返神經(jīng)損傷 有經(jīng)驗(yàn)者1% 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 手術(shù)：手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺全切 另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 甲減 并發(fā)癥：低鈣血癥是甲狀腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥。2011年版指南提出，應(yīng)在術(shù)后測定血清鈣和全段甲狀旁腺激素水平，并參照檢驗(yàn)結(jié)果給予口服補(bǔ)鈣和骨化三醇。而2016年版指南推薦在術(shù)前就開始短暫補(bǔ)充一段時(shí)間骨化三醇可以減少一過性低 鈣血癥的發(fā)生。六、甲狀腺危象 誘因感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、 精神刺激及131I治療 臨床表現(xiàn)高熱或過高熱 大汗 心動(dòng)過速（140次/分以上） 煩躁，焦慮不安

20、，譫妄 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴(yán)重患者可有心衰、黃疸、休克 及昏迷 。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺危象 診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷 高度疑似病例按危象處理 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺危象 治療： 一般治療：去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充， 每日補(bǔ)充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠 有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺危象 治療： 特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物 丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或 經(jīng)胃管注入，繼用200 mg，q8h 或他巴唑首劑60mg口服 繼用20 mg，q8h 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺危象治療：特異治療：2.碘 抗甲狀腺藥物

21、1小時(shí)后使用 復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時(shí) 或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點(diǎn) 每日1-3g 3.糖皮質(zhì)激素 地塞米松2mg，每6小時(shí)一次 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺危象治療：特異治療：4.心得安無心衰者40-80 mg， 每6小時(shí)一次 有心衰者禁用經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)，此后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥 七、浸潤性突眼 治療 一般治療：高枕臥位 限制鈉鹽及使用利尿劑 保護(hù)眼睛-戴有色眼鏡 眼藥 睡眼時(shí)可用眼罩或鹽水紗布 浸潤性突眼 治療 一般治療：高枕臥位 限制鈉鹽及使用利尿劑 保護(hù)眼睛-戴有色眼鏡 眼藥 睡眼時(shí)可用眼罩或鹽水紗布 突眼明顯

22、，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療浸潤性突眼 治療 1.糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松 40-80mg/d， 2-4周然后逐漸減量 總療程3-12個(gè)月 重癥患者 甲強(qiáng)龍 500-1000mg 靜滴 隔日1次 連用3次浸潤性突眼 治療 2.球后外放射 與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療效 3.眼眶減壓手術(shù)：嚴(yán)重突眼 對(duì)常規(guī)治療效果差 有可能導(dǎo)致失明 浸潤性突眼 治療 4.抗甲狀腺藥物治療： 在治療過程中避免發(fā)生甲低及TSH升高 必要時(shí)加用甲狀腺制劑 浸潤性突眼 治療 抗甲狀腺治療與突眼 有突眼者一般主張采用抗甲狀腺藥物治療 重癥浸潤性突眼也可采用手術(shù)治療 浸潤性突眼 治療 抗甲狀腺治療與突眼 有突眼者一般主張

23、采用抗甲狀腺藥物治療 重癥浸潤性突眼也可采用手術(shù)治療 131I治療不會(huì)引起新的眼病 對(duì)穩(wěn)定的浸潤性突眼無影響 可使活動(dòng)性浸潤突眼加重 浸潤性突眼 治療 抗甲狀腺治療與突眼 有突眼者一般主張采用抗甲狀腺藥物治療 重癥浸潤性突眼也可采用手術(shù)治療 131I治療不會(huì)引起新的眼病 對(duì)穩(wěn)定的浸潤性突眼無影響 可使活動(dòng)性浸潤突眼加重 但糖皮質(zhì)激素可有效預(yù)防 故活動(dòng)性浸潤性突眼需要131I治療者 應(yīng)同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素保護(hù)八、妊娠期甲亢的治療 對(duì)于妊娠期甲亢的治療方案一直備受關(guān)注。 2011和2016年版以及中國指南均認(rèn)為131I治療和放射性核素相關(guān)檢查為絕對(duì)禁忌，原則上不建議行甲狀腺手術(shù)；如確實(shí)需要，也應(yīng)選在

24、孕中期的后半段進(jìn)行?？紤]到少見但潛在的致命性PTU相關(guān)肝損傷，國內(nèi)外指南均推薦僅在妊娠期的頭3個(gè)月或?qū)MI過敏或不耐受的患者首選PTU。盡管美國食品藥品監(jiān)督管理局警示妊娠早期采用PTU治療是發(fā)生其相關(guān)肝衰竭的危險(xiǎn)因素，但風(fēng)險(xiǎn)很低。一項(xiàng)來自丹麥的研究發(fā)現(xiàn)，在1103例用PTU治療的妊娠期患者中，僅有1例發(fā)生了肝衰竭。 MMI在孕早期為二線選擇，但隨著妊娠進(jìn)展到中、晚期，國內(nèi)外指南均建議ATD治療應(yīng)更換為MMI。但是同時(shí)2016年版指南提出，需警惕更換藥物所帶來的暫時(shí)性甲狀腺功能異常，如癥狀嚴(yán)重，還可考慮運(yùn)用-受體阻滯劑(普萘洛爾或美托洛爾，而非阿替洛爾)以緩解甲亢癥狀。此外，2016年版指南還提出，如果在孕中、晚期仍要堅(jiān)持使用PTU治療，患者在做甲狀腺功能評(píng)估的同時(shí)還應(yīng)監(jiān)測肝酶的變化。然而，沒有數(shù)據(jù)表明這種監(jiān)測可以有效地預(yù)防爆發(fā)性PTU相關(guān)肝毒性的發(fā)生。因此，在孕期應(yīng)用ATD治療更應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)的書面充分告知。甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 單純性眼征甲狀腺激素增多所致的 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性眼征Graves眼病（GO） 眶后組織的自身免疫炎癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 單純性突眼無癥狀 輕度突眼：突眼度不超過18毫米 瞬目減少 炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮 眼裂增寬 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 鑒別診斷 亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫