醫(yī)療事故賠償協(xié)議書通用版

1、醫(yī)療事故賠償協(xié)議書醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范文甲方：乙方：身份證：甲乙雙方均同意的前提下，并且本著友好的協(xié)商的原則，根據(jù)中國的合同法以及醫(yī)療事故處理條例，以及北京市的相關規(guī)則制度，就賠償事宜作如下協(xié)議：1 .雙方對于此次協(xié)議簽訂的內容完全了解，也知道此份協(xié)議所存在的.風險，乙方愿意放棄對于甲方責任權利的追究，本協(xié)議是甲乙方真實思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛。2 .甲方會向乙方承擔醫(yī)療費用以及誤工費，護理費和交通費，住宿費和伙食補助費，另外還包括必要的營養(yǎng)費以及賠償金，被撫養(yǎng)人的生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計人民幣元。3 .此份協(xié)議在生效之后，乙方愿意放棄對于賠償差額權利的責任追究。4

2、.乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權利。5 .本協(xié)議一式兩份，甲方乙方各持有一份。6 .此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。甲方：乙方:年月曰年月日醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書甲方:醫(yī)院乙方（患方）：患者基本情況：姓名:性別:年齡:住址:住院號:調解人:律師事務所律師:患者于年M日在甲方住院，診斷為：.住院天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈.乙方認為是甲方造成的.甲方認為.經(jīng)過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決.二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、

3、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計元.三、賠償款給付時間：四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利.五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于年M日從醫(yī)院運出自行處理.六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔.一方反悔的，應向對方支付違約金元.七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效.協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份.甲方:乙方:調解人:律師事務所律師:年月日醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：乙方（患者方）：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：甲、乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙

4、方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。1、治療經(jīng)過：2 .甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。3 .補償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣4 .甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。5 .9 .本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。10 .本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效

5、。甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）甲方代表：（簽字）（患者家屬）年月日年月日醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書甲方：廈門市中醫(yī)院代表：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關系：郵政編碼口患者本人、口法定監(jiān)護人、口委托代理人、口其他直系親屬：（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，

6、并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關的所有費用。二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結。三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲

7、方名譽的行為。四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的人民幣的賠償（或補償）費外，12還應向甲方支付人民幣的違約金。五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有同等法律效力。六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）年月日（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日見證人：本人不是此醫(yī)療機構的雇員，與乙方也無任何關系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。（見證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復印件）年月日醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：；地址：

8、乙方（患者）：；性別；身份證號；住址乙方于年月日因在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：¥元（大寫：人民幣元）第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方

9、式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。第六條：協(xié)議地點。甲方代表人（簽章）：乙方代表人（簽章）：年月日年月日醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書醫(yī)療機構名稱：貴州省XXXXXX庭院醫(yī)療機構法定代理人：調解機構：患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè)協(xié)議地點：患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)XXXXXXX解委員會調解，醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當事雙方自愿、平

10、等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：（¥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自

11、雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。xxxxxxX解委員會調解人署名：醫(yī)方代表人簽字：醫(yī)方法定代表人（簽章）：患者或其法定代人簽字：簽注日期：年月日醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書醫(yī)療機構名稱：醫(yī)療機構法定代理人：調解機構：患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè)協(xié)議地點：患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該

12、醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：（¥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。調解機構（代表人署名）：醫(yī)方代表人簽字：醫(yī)方法定代表人（簽章）：患方簽字：簽注日期：年月日醫(yī)療糾紛調解

13、協(xié)議書甲方：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：與患者關系：口患者本人、口法定監(jiān)護人、口委托代理人、口其他直系親屬（若非.醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書甲方：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關系：郵政編碼：患者本人、口法定監(jiān)護人、口委托代理人、口其他直系親屬：（如果不是患.醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書醫(yī)療機構名稱：永州市第三人民醫(yī)院調解機構：永州市冷水灘區(qū)醫(yī)療糾紛調解委員會患者（或代理人）的姓名：與患者的關系：患者于年月日因在醫(yī)院方住院（門診）.XX縣醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（）X醫(yī)調字號當事人（醫(yī)方，以下簡稱甲方）醫(yī)療機構名稱：新

14、城中心衛(wèi)生院法定代表人：程東紅職務：院長地址：委托代理人：單位：XX中心衛(wèi)生院職務：副院長當事人（患方，以.醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書編號：xxxxxxx當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：申請人：xxxxxxxxxxxx醫(yī)院法定代.簡易糾紛調解協(xié)議書編號：當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：矛盾糾紛調解協(xié)議書甲方：身份證號碼：電話：乙方：身份證號碼：電話：矛盾糾紛簡要情況：經(jīng)調解自愿達成如下協(xié)議：一、（產(chǎn)生費用及賠償方式）二、本次調解為一次性調解，雙方不得以

15、任何.醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：；地址：乙方（患者）：；性別；身份證號；住址乙方于年月日因在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：¥元（大寫：人民幣元）第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙

16、方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。第六條：協(xié)議地點。甲方代表人（簽章）：乙方代表人（簽章）：年月日年月日醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書甲方：廈門市中醫(yī)院代表：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關系：郵政編碼口患者本人、口法定監(jiān)護人、口委托代理人、口其他直系親屬：（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合

17、法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關的所有費用。二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償

18、費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結。三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的人民幣的賠償（或補償）費外，12還應向甲方支付人民幣的違約金。五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有同等法律效力。六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。甲方：（蓋章）乙方：

19、（簽字）（患者本人）年月日（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日見證人：本人不是此醫(yī)療機構的雇員，與乙方也無任何關系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。（見證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復印件）年月日醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書醫(yī)療機構名稱：貴州省XXXXXX庭院醫(yī)療機構法定代理人：調解機構：患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè)協(xié)議地點：患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)XXXXXXX解委員會調解，醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例

20、及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：（¥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。x

21、xxxxxX解委員會調解人署名：醫(yī)方代表人簽字：醫(yī)方法定代表人（簽章）：患者或其法定代人簽字：簽注日期：年月日醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書醫(yī)療機構名稱：醫(yī)療機構法定代理人：調解機構：患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè)協(xié)議地點：患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償

22、：（¥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。調解機構（代表人署名）：醫(yī)方代表人簽字：醫(yī)方法定代表人（簽章）：患方簽字：簽注日期：年月日醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書甲方：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡

23、：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：與患者關系：口患者本人、口法定監(jiān)護人、口委托代理人、口其他直系親屬（若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。）甲、乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號）期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。1 .（簡述治療經(jīng)過）O2 .（患者的現(xiàn)狀）3 .（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）4 .如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：口同意；口不同意。5 .甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。6 .補償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣元。7 .乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療