結(jié)核病患者健康管理

1、 肺結(jié)核患者健康管理肺結(jié)核患者健康管理1主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)二、主要依據(jù)三、服務(wù)對象四、服務(wù)內(nèi)容五、服務(wù)要求六、考核指標七、注意事項2一、結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)一、結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)3縣級縣級醫(yī)院報告和轉(zhuǎn)診患者到疾控中心疾控中心實施DOTS策略鄉(xiāng)和村的醫(yī)生監(jiān)督患者治療的依從性中國過去的結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)中國過去的結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)虛線部分顯示疾控中心負責患者的診斷和治療，以及監(jiān)督患者在社區(qū)的隨訪和管理市級市級?？漆t(yī)院綜合醫(yī)院疾控中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村村衛(wèi)生室4公共衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)院系統(tǒng)社區(qū)結(jié)核病患者耐多藥/廣泛耐藥醫(yī)院治療不規(guī)范，沒有隨訪管理50% 的結(jié)核病患者首診在醫(yī)院；而后轉(zhuǎn)診到疾控中心疾控中心治療的疾

2、控中心治療的患者十分之一已患者十分之一已經(jīng)是耐多藥經(jīng)是耐多藥80% 的患者成功治療；社區(qū)隨訪工作還未做到位40% 的結(jié)核病患者首診在鄉(xiāng)和村；而后轉(zhuǎn)診到疾控中心診斷延遲會增加結(jié)核病的傳播耐多藥/廣泛耐藥5市級市級縣級縣級鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村村縣疾控中心箭頭顯示患者在衛(wèi)生系統(tǒng)不同層級醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診和移動虛線部分顯示中國正把結(jié)核病診療工作轉(zhuǎn)移到醫(yī)院醫(yī)院向疾控中心報告結(jié)核病例，疾控中心監(jiān)督患者在鄉(xiāng)村的隨訪和管理中國新的結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)中國新的結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)?？漆t(yī)院定點醫(yī)院衛(wèi)生院衛(wèi)生室6阻斷結(jié)核病的傳播阻斷結(jié)核病的傳播阻斷結(jié)核病傳播的要素阻斷結(jié)核病傳播的要素衛(wèi)生體系因素衛(wèi)生體系因素鄉(xiāng)和村：早發(fā)現(xiàn)、結(jié)核病可疑者、轉(zhuǎn)

3、診到上級機構(gòu)l了解結(jié)核病的癥狀l向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診市和縣：正確診斷、規(guī)范治療l診斷結(jié)核病患者l規(guī)范的治療方案l將患者轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)村進行隨訪管理鄉(xiāng)和村：治療依從性，直到完成治療l開展隨訪和管理患者6-8個月，甚至更長的時間，直至患者完成治療l耐多藥患者療程至少2年7二、主要依據(jù)二、主要依據(jù)肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范，2015鄂衛(wèi)生計生辦通2015112號，2015中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南，20088三、三、服務(wù)對象服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者（包括耐多藥患者）9四、服務(wù)內(nèi)容四、服務(wù)內(nèi)容篩查及推介轉(zhuǎn)診第一次入戶隨訪督導服藥和隨訪管理結(jié)案評估10（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核

4、或疑似肺結(jié)核患者及時轉(zhuǎn)診1周內(nèi)進行電話隨訪11發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)并并及時轉(zhuǎn)診及時轉(zhuǎn)診患者患者對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“轉(zhuǎn)診/推薦單”。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。12131周內(nèi)進行電話隨訪周內(nèi)進行電話隨訪“轉(zhuǎn)診/推薦”單一式三聯(lián)：1.篩查推介單位留一聯(lián)2.患者一聯(lián)3.結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)一聯(lián)1周內(nèi)篩查推介單位進行電話隨訪，看是否前去就診，督促肺結(jié)核可疑者及時就醫(yī)。14基衛(wèi)項目補助標準基衛(wèi)項目補助標準每推介確診1名患者補助50元考核資料：1.轉(zhuǎn)診/推薦單2.門診日志3.電話

5、隨訪記錄4.15（二）確診后第一次入戶隨訪（二）確診后第一次入戶隨訪第一次入戶隨訪機構(gòu)及時間72小時內(nèi)訪視患者確定督導人員對患者的居住環(huán)境進行評估開展健康教育不良反應(yīng)的監(jiān)測與處理16第一次入戶隨訪機構(gòu)及時間第一次入戶隨訪機構(gòu)及時間1.機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）2.時間 接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時小時內(nèi)訪視患者17肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表.docx18確定督導員確定督導員督導人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺

6、結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復診。19患者治療卡患者治療卡20評估評估對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標：吸煙和飲酒等。21對患者及家屬進行健康教育對患者及家屬進行健康教育1.肺結(jié)核治療療程2.不規(guī)律服藥的危害3.服藥方法及藥品存放4.服藥后不良反應(yīng)及處理5.治療期間復查痰6.外出期間如何堅持服藥7.生活習慣及注意事項8.密切接觸者檢查22肺結(jié)核治療療程肺結(jié)核治療療程只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。

7、服用抗結(jié)核藥物1個月以后，傳染性一般就會消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月，廣泛耐藥36個月。23不規(guī)律服藥的危害不規(guī)律服藥的危害如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導致初次治療失敗，嚴重者會發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。24服藥方法及藥品存放服藥方法及藥品存放抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。25服藥后不良

8、反應(yīng)及處理服藥后不良反應(yīng)及處理常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當出現(xiàn)上述任何情況時，應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正常現(xiàn)象，不必擔心。為及時發(fā)現(xiàn)并干預不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)進行血常規(guī)、肝腎功能復查。26治療期間復診查痰治療期間復診查痰查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時、復治肺結(jié)核患者在治療滿2、5、8月時、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復查痰涂片和培養(yǎng)。

9、27正確的留痰方法正確的留痰方法深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標本。28外出期間如何堅持服藥外出期間如何堅持服藥如果患者需要短時間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)

10、治療29生活習慣及注意事項生活習慣及注意事項患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習慣。吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命?？菇Y(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴格戒煙、禁酒。30密切接觸者檢查密切接觸者檢查建議患者的家人、同班、同宿舍同學、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。31監(jiān)測監(jiān)測告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。32（三）督導服藥和隨訪管理（三）督導服藥和隨

11、訪管理督導服藥 醫(yī)務(wù)人員、家庭成員隨訪評估 醫(yī)務(wù)人員督導的患者，每月1次，家庭督導的患者強化期10天1次，繼續(xù)期1月1次分類干預 按時服藥、漏服藥、不良反應(yīng)、定期復診33肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表.docx34督導服藥督導服藥醫(yī)務(wù)人員督導：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導服藥。家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。35隨訪評估頻次隨訪評估頻次監(jiān)督患者按時服藥并監(jiān)督定期查痰，每周隨訪5次，形式可以多樣。對于由醫(yī)務(wù)人員督導的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)

12、每1個月隨訪1次。36隨訪評估內(nèi)容隨訪評估內(nèi)容評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。37分類干預分類干預對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間?；颊呶窗炊c醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因：1.若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；2.若其他原因，則要對患者強化健康教育；3.若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。38分類干預分類干預對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，

13、2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復診。3940（四）結(jié)案評估（四）結(jié)案評估患者停止抗結(jié)核治療后，進行結(jié)案評估轉(zhuǎn)診患者至定點醫(yī)院進行治療轉(zhuǎn)歸評估2周內(nèi)電話隨訪41五、服務(wù)要求（五、服務(wù)要求（1）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓和技術(shù)指導。42五、服務(wù)要求（五、服務(wù)要求（2）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留存。43五、服務(wù)要求（五、服

14、務(wù)要求（3）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月至少記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。44六、考核指標六、考核指標肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率45肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)院確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者數(shù)100%46肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率指標說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范要求，建立健全結(jié)核病轉(zhuǎn)診/推薦管理制度縣級定點診療機構(gòu)對疑似患者進行診斷和治療基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

15、對轄區(qū)的肺結(jié)核患者進行管理的情況。47肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率數(shù)據(jù)來源肺結(jié)核患者登記本社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志患者治療記錄卡傳染病報告信息管理系統(tǒng)48肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率考核方法通過“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”獲得轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者通過肺結(jié)核患者登記本/社區(qū)醫(yī)生工作日志/肺結(jié)核患者治療記錄卡得到在管患者信息49肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率指標說明在患者診療過程中，患者按照要求規(guī)則服藥在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%50肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率數(shù)據(jù)來源患者治療記錄卡傳染病報告信息管理系統(tǒng)51肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率考核方法根據(jù)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)登記的肺結(jié)核患者信息，獲得已完成治療的患者查閱這部分患者的治療記錄卡，獲得規(guī)則服藥情況肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)100%52基衛(wèi)項目補助標準基衛(wèi)項目補助標準普通肺結(jié)核包括初復治患者，