抗血小板致消化道損傷的防治課件

1、抗血小板致消化道損傷的防治抗血小板藥物消化道損傷抗血小板藥物消化道損傷的預防的預防(yfng)與治療與治療第一頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治 大量臨床研究已證實抗血小板治療對血栓栓塞性疾病一級和二級預防的益處。 目前小劑量阿司匹林(75150 mgd)廣泛用于冠心病、腦血管疾病和外周動脈疾病的治療，尤其對急性冠狀動脈綜合征(ACS)和植入藥物洗脫支架(zhji)(DES)的患者，雙聯(lián)抗血小板治療阿司匹林聯(lián)合二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑(如氯吡格雷)更為重要。第二頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治 抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”； 阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶，一方面抑制血小板活

2、化和血栓(xushun)形成，另一方面損傷消化道黏膜，導致潰瘍形成和出血，嚴重時可致患者死亡； 其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時損傷更為嚴重。第三頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治 抗血栓藥物(yow)廣泛應用于心腦血管疾病防治，即使小劑量阿司匹林也可能增加消化道損傷危險； 研究顯示：二磷酸腺苷受體拮抗劑（氯吡格雷）與阿司匹林（100mg）導致消化道出血的危險相似，相對危險分別為2.7和2.8。 氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用時，消化道出血的發(fā)生率明顯高于單用一種抗血小板藥物。第四頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治阿司匹林致消化道損傷阿司匹林致消化道損傷(s

3、nshng)的機制的機制 1局部作用：阿司匹林對消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護屏障；在胃內(nèi)崩解使白三烯等細胞毒性物質(zhì)釋放增多，進而刺激并損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。 2全身(qun shn)作用：阿司匹林可使環(huán)氧化酶(COX)活性中心的絲氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，導致前列腺素(PG)生成減少。PG主要調(diào)控胃腸道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因。第五頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治氯吡格雷致消化道損傷氯吡格雷致消化道損傷(snshng)的機制的機制 ADP受體拮抗劑 該類藥物通

4、過阻斷血小板膜上的ADP受體發(fā)揮抗血小板作用。與阿司匹林不同，ADP受體拮抗劑并不直接(zhji)損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合。 ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽門螺桿菌(Hp)感染導致的消化道損傷。第六頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治 本節(jié)要點(yodin)：阿司匹林導致消化道損傷的機制包括局部作用和全身作用，而ADP受體拮抗劑可阻礙已受損消化道黏膜的愈合。第七頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治抗血小板藥物抗血小板藥物(yow)所致消化道損傷的臨床

5、表現(xiàn)所致消化道損傷的臨床表現(xiàn)阿司匹林的不良反應以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見(chn jin)。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。 1常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。 2常見病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔，以及較少見的腸狹窄等。第八頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治抗血小板藥物(yow)所致的消化道損傷的特點第九頁，共三十五頁。抗血小板致消化道損傷的防治1發(fā)生(fshng)時間 消化道副作用與用藥時間有關(guān)(yugun) 服藥后1月至1年內(nèi)為消化道損傷的高發(fā)階段

6、，3個月時達高峰。第十頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治2與劑量(jling)的關(guān)系 在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但消化道損傷風險卻隨劑量加大而明顯增加。 分析顯示，服用阿司匹林劑量200mgd的患者與=1項消化道出血史消化道潰瘍及并發(fā)癥病史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療）檢測HP，如陽性則給與治療下列=2項危險因素年齡=65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管反流病預防性使用PPI或H2RA否是第二十四頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治PPI與氯吡格雷的聯(lián)合(linh)應用 1.藥理學上，不同PPI與氯吡格雷的相互作用存在差異； 2.氯吡格雷聯(lián)合PPI可

7、顯著減少消化道不良反應，臨床(ln chun)研究并未發(fā)現(xiàn)心血管病事件上的顯著差異，但實驗室研究表明某些PPI可影響氯吡格雷的抗血小板作用； 3.在抗血小板藥物治療的同時如需聯(lián)合PPI，應盡量避免使用奧關(guān)拉唑或埃索美拉唑。第二十五頁，共三十五頁。抗血小板致消化道損傷的防治抗血小板藥物抗血小板藥物(yow)消化道損傷的處理消化道損傷的處理 1停用抗血小板藥物： 如果患者僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥； 如患者發(fā)生活動性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定。 但某些患者因停用抗血小板藥物會增加血栓事件風險，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物。 患者聯(lián)合使用多種抗血小板和

8、抗凝藥物時，如果發(fā)生出血，應考慮減少(jinsho)藥物種類和劑量。 當嚴重消化道出血威脅生命時，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥35 d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風險的患者。第二十六頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治 2關(guān)于替代治療：對于潰瘍出血復發(fā)危險較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效(yuxio)替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級預防。第二十七頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治 3消化道損傷的治療：應選擇PPI、H2RA和黏膜

9、保護劑，其中PPI是預防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選(shu xun)藥物。 4Hp根除治療：所有需長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測并根除Hp。目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程1014 d。其他可選方案包括三聯(lián)療法、序貫療法及個體化治療等。第二十八頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治 發(fā)生(fshng)消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風險。 出血穩(wěn)定后盡早恢復抗血小板治療。獲益風險(fngxin)平衡是臨床用藥的基本原則第二十九頁，共三十五頁。抗血小板致消化道損傷的防治長期長期(chngq)隨訪隨訪 臨床醫(yī)生和患者均應注意監(jiān)測長期服用

10、抗血小板藥物治療時消化道損傷(snshng)，注意有無黑便或者不明原因的貧血，定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。第三十頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治總總 結(jié)結(jié) 1阿司匹林是心腦血管疾病患者長期抗血栓治療的基石，包括一級預防和二級預防；阿司匹林導致的致命性消化道損傷的比例很低；因此，對于有適應證的患者應堅持長期抗血小板治療，同時采取適當措施避免和減少消化道損傷發(fā)生(fshng)。同時，對消化道損傷高風險的人群注意評估是否有必要服阿司匹林進行一級預防。 2阿司匹林長期使用的最佳劑量為75100 mgd，小劑量阿司匹林也可導致消化道損傷，不同劑型阿司匹林引起消化性潰瘍及消化道出血的危險無明顯差

11、異。 第三十一頁，共三十五頁。抗血小板致消化道損傷的防治3ADP受體拮抗劑(如氯吡格雷)可加重消化道損傷。4消化道出血的高危人群：65歲、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療、聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)治療的患者。5對于長期服用抗血小板藥物的高危人群應篩查并根除Hp，可聯(lián)合應用PPI或H2RA進行防治，首選PPI。6發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風險。出血穩(wěn)定后盡早恢復抗血小板治療。第三十二頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治 7對于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，推薦阿司匹林聯(lián)合PPI治療。 8服用氯吡格雷的患者需聯(lián)合使用PPI時，盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑。 9雙聯(lián)抗血小板治療時，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI。 10臨床醫(yī)生和患者均需注意監(jiān)測長期服用抗血小板藥物治療時的消化道損傷，注意有無黑便，定期行糞便潛血(qinxu)及血常規(guī)檢查。第三十三頁，共三十五頁。抗血小板致消化道損傷的防治第三十四頁，共三十五頁?？寡“逯孪罁p傷的防治內(nèi)容(nirng)總結(jié)抗血小板藥物消化道損傷的預防與治療。使用阿司匹林的Hp陽性者發(fā)生十二指