類風濕關節(jié)炎患者的完全臨床緩解之路

1、會計學1類風濕關節(jié)炎患者的完全臨床緩解之路類風濕關節(jié)炎患者的完全臨床緩解之路炎癥影像學致殘疾病病程疾病病程 (年年)早期早期051015202530 ACR中期中期晚期晚期Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.嚴重程度嚴重程度 (任意單位任意單位)60%-90%患者病程呈進展性患者病程呈進展性 1 swollen jointBetter explained by another diseaseTypical RA erosion onconventional radiographAPPLY Classification Criteria for RAC

2、lassify as RANot currentlyclassifiable as RANot currentlyclassifiable as RAYesYesYesNoNoNoJoint Involvement (0-5)1 med-lg joint01-3 sml joints24-10 sml joints310, including sml joints5Serology (0-3)Neither RF or ACPA positive0At least one test low positive titre2At least one test high positive titre

3、3Duration of Synovitis (0-1)80%80%發(fā)現(xiàn)異常發(fā)現(xiàn)異常 可預測早期可預測早期RARA關節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫關節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫 高分辨率超聲高分辨率超聲對滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通對滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X X線的線的7 7倍倍 能檢測滑膜炎和骨侵蝕能檢測滑膜炎和骨侵蝕 能鑒別滑膜增厚與積液能鑒別滑膜增厚與積液 鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚 PDUS PDUS檢測血流檢測血流臨床證據(jù)臨床證據(jù)亞臨床證據(jù)亞臨床證據(jù)發(fā)病年齡早發(fā)病年齡早X線片或線片或MRI上的侵蝕表現(xiàn)（上的侵蝕表現(xiàn)（vdH評分評分2.6）6個月內(nèi)兩次個月內(nèi)兩

4、次DMARDs治療無效治療無效CRP水平升高（水平升高（0.6mg/dl）腫脹關節(jié)腫脹關節(jié)3個個ESR增快（增快（28mm/h）DAS28評分高（評分高（4.02）HAQ原始評分原始評分4多種生物學標志物/臨床指標可用于日常臨床實踐，幫助預測或確定哪些患者的病情正快速進展或快速進展的可能性最大，這些指標參考下表 P. Emery, et al. Rheumatology 2008; 47(4):392-398.活動性活動性RA緩解緩解持續(xù)緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度持續(xù)低活動度疾病低疾病低活動度活動度如病情加重如病情加重則調(diào)整治療則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療度調(diào)整治療主要主要目標目

5、標每36個月評估病情活動度每13個月應用疾病活動度評估方法評估病情根據(jù)疾病活動根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療度調(diào)整治療如病情加重如病情加重則調(diào)整治療則調(diào)整治療替代替代目標目標A AB B最優(yōu)的治療效果同時是醫(yī)生和患者充分溝通的結果C C治療費用和患者勞動能力下降的代價很昂貴醫(yī)生在治療RA時應同時兼顧證據(jù)證據(jù)水平水平推薦推薦級別級別1 RA一經(jīng)診斷應使用傳統(tǒng)DMARD治療1aA2 RA治療目標： 盡可能在較短時間內(nèi)達到臨床緩解或低活動度 如未能達標，應每1-3月隨診一次，及時調(diào)整方案1bA3 對于活動性RA患者，MTX應作為治療方案中首選藥物1aA4 如MTX禁忌或不耐受，其他可以作為DMARD首選藥物

6、1aA5 未使用過DMARD的患者，無論是否合用激素，可以考慮單藥應用1a-A6 糖皮質(zhì)激素（逐漸加量）可與其他DMARD聯(lián)合短期應用于初始階段1a-A7 如最初DMARD方案未達標，或有預后不良因素的患者應考慮加用 生物制劑，當無預后不良因素，可調(diào)整為其他DMARD5D8 對MTX或其他DMARD療效不佳的患者應加用生物制劑1bA 目前經(jīng)驗首選TNF拮抗劑，并與MTX聯(lián)合使用4CAnn Rheum Dis 2010;69:964-975 證據(jù)水平推薦級別9當一種TNF拮抗劑治療無效時，可選用另一種TNF拮抗劑，或者 阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6受體單抗1bA10 難治性RA患者對生物制劑或

7、傳統(tǒng)DMARD有禁忌者可選擇AZA、 CsA、CTX等藥物治療，單用或聯(lián)合1aB11 盡管有預后不良因素的患者受益更大，但對于RA患者都應當 采用早期強效的藥物治療策略1bB12 如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用激 素，其次減量生物制劑，特別是生物制劑與其他傳統(tǒng)DMARD聯(lián) 合使用時3bB13 如果病情持續(xù)緩解，醫(yī)生可與患者商量，謹慎調(diào)整，減量MTX 或其他傳統(tǒng)DMARD4C14 有預后不良因素的且未應用過MTX的患者，應考慮MTX和生物制劑聯(lián)用2bC15在調(diào)整治療方案時，除疾病的活動情況，還要考慮有無進展性骨侵蝕、合并癥以及藥物的安全性因素3bCCohen G, et

8、 al. Ann Rheum Dis.2007;66:358-63.SHS：van der Heijde改良SHARP評分*：P.05 vs 基線*: P.05 vs 緩解組DASDAS28SDAICDAIRAPID患者自測功能患者自測疼痛患者全面評估醫(yī)生全面評估壓痛關節(jié)計數(shù)腫脹關節(jié)計數(shù)ESR或CRP緩解疾病活動度的分度指 標 評分范圍低中高28關節(jié)疾病活動度評分()0-9.4 5.1簡化疾病活動度指標()0.1-86.0 11 11 且26 26臨床疾病活動度指標() 0-76 10 10 且 22 22RA疾病活動度指標() 0-10 4.9患者活動評分( 或 )0-10 5.3常規(guī)患者評

9、估指標數(shù)據(jù)()030 12美國FDA指南中的定義 2緩解： ACR緩解標準+放射學停滯,并且 在不用藥之下連續(xù)維持6個月完全臨床緩解： ACR緩解標準+放射學停滯,并且 在用藥之下維持6個月ACR2002年RA治療指南中指出, RA治療的最終目標應是誘導RA完全緩解31.Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. 3. Arthritis Rheum 2002;46:328.2.FDA. February 1999. /cber/gdlns/rheumcln.htm. 訪問日期:2008-04-09美

10、國風濕病學會(ACR)制訂的臨床緩解標準（1981年）11.無疲勞感2.無關節(jié)痛3.無關節(jié)壓痛或關節(jié)活動痛4.無關節(jié)腫脹或腱鞘腫脹5.晨僵15分鐘6.血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性20mm/h)需滿足6項中的5項, 并連續(xù)維持2個月改良ACR標準：省略了以上第1項；5項中需滿足4項Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.臨床炎癥影像學功能水平全面抑制全面抑制Comprehensive disease controlImaging RemissionTreat to targetComprehensive disease co

11、ntrolImaging RemissionTreat to targetKirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886 0 5 10 15 20 25 30 功能喪失功能喪失關節(jié)破壞關節(jié)破壞疾病活動度疾病活動度RA病程（年）病程（年）嚴重度嚴重度28Comprehensive disease controlImaging RemissionTreat to target Boolean SJC,TJC,PtGA,CRP均1 指標標準指標標準 CDAI2.8適用于適用于 臨床研究臨床研究適用于適用于 臨床實踐臨床實踐Felson et al.Ann Rheum

12、Dis 2011;63(3):573-586是否影像學緩解更接近真實緩解的狀態(tài)？是否影像學緩解更接近真實緩解的狀態(tài)？p=0.499p=0.616p=0.014基線特征基線特征復發(fā)患者比例（復發(fā)患者比例（%）Saleem B,et al.Ann Rheum Dis 2012;Jan 31EpubSDAIDAS28ACR/EULARACR復發(fā)患者比例（復發(fā)患者比例（%）Saleem B,et al.Ann Rheum Dis 2012;Jan 31EpubComprehensive disease controlImaging RemissionTreat to target12. 12. 如果患者處于持續(xù)的緩解狀態(tài)如果患者處于持續(xù)的緩解狀態(tài), , 當停用激素后，可以考慮當停用激素后，可以考慮逐漸停用生物逐漸停用生物DMARD,DMARD,特別是當與傳統(tǒng)特別是當與傳統(tǒng)DMARDDMARD合用時。（合用時。（3b;B3b;B）DASDAS28SDAICDAIRAPID患者自測功能患者自測疼痛患者全面評估醫(yī)生全面評估壓痛關節(jié)計數(shù)腫脹關節(jié)計數(shù)ESR或CRP緩解Comprehensive disease controlImaging RemissionTreat to target Boole